規范HIV感染者和艾滋病患者參與治療，實現“90-90-90”戰略目標

周 婧，李現紅，張 慈

·述評·

【編者按】 2017-12-01，是第30個“世界艾滋病日”，日前國務院防治艾滋病工作委員會明確我國2017年“世界艾滋病日”宣傳活動主題是“共擔防艾責任，共享健康權利，共建健康中國”。截至2015年底，中國發現存活的HIV感染者和艾滋病患者共計57.7萬人，2015年新發病例115 465例。艾滋病患者在治療過程中的依從性直接影響治療效果，當治療依從性達到95%時，才能保證80%的病毒被抑制，依從性差的患者不僅達不到有效的治療效果，還易產生耐藥性，導致治療失敗。因此，為實現聯合國艾滋病規劃署“90-90-90”戰略目標，既需政府組織領導，也需全社會貢獻力量，重要的是患者持續參與治療，形成“政府領導，部門合作，人人參與，共建共享”的良好局面，共同努力實現健康中國建設目標。

規范HIV感染者和艾滋病患者參與治療，實現“90-90-90”戰略目標

周 婧，李現紅*，張 慈

較高的持續參與治療度可以降低艾滋病發病率、死亡率、疾病潛在傳播風險、耐藥性的發生以及治療成本，但中國HIV感染者和艾滋病患者參與治療現狀尚不理想，其影響因素是多層級的，本文主要從患者相關因素、治療相關因素、衛生保健體系相關因素以及社會與政策層面的因素進行分析。

獲得性免疫缺陷綜合征；HIV；病人醫護連續性；影響因素分析

中國自1985年首次報告艾滋病患者以來，雖然艾滋病疫情的增長趨勢有所減緩，但新發病例仍保持在較高的數量。截至2015年底，中國發現存活的HIV感染者和艾滋病患者共計57.7萬人，2015年新發病例115 465例[1]，經估算全國人群總感染率為0.06%，即每1萬人中有6人“染艾”[2]，并且中國的艾滋病流行趨勢從以前的經靜脈注射毒品共用針具和血液途徑傳播，轉為以性途徑傳播為主，青年男男性接觸群體和老年群體中HIV感染率上升速度明顯，因此，中國的艾滋病防治仍面臨嚴峻的考驗。

為終結艾滋病流行，聯合國艾滋病規劃署(the Joint United Nations Programme on HIV and AIDS，UNAIDS)于2014年提出“90-90-90”戰略目標[3]。這一目標的達成，全球至少73%的HIV感染者和艾滋病患者能得到病毒抑制。而實現目標的關鍵是較高的持續參與治療度(continuum of engagement in care)，目前已成為全球艾滋病研究領域的重點之一[4]。本文就中國HIV感染者和艾滋病患者持續參與治療的現狀及其影響因素進行綜述，以期為今后開展相關研究以及提高參與治療度提供相關證據。

1 相關概念

1.1 參與治療(engagement in care) 廣義的HIV感染者和艾滋病患者參與治療的概念，包括4個方面：最大限度地發現感染者、確診后盡早開始治療、維持治療以及再介入治療[5](見圖1)。美國國家衛生資源服務部(Health Resources and Services Administration，HRSA)提出的參與治療包括上述后3個方面：確診后盡早開始治療、維持治療以及再介入治療[6]。

注：ART=抗逆轉錄病毒治療

圖1 艾滋病參與治療框架圖：從首次確診到長期臨床治療結果

Figure1 Diagram for HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care：requisite processes from initial diagnosis to long-term clinical outcomes

1.2 確診后盡早開始治療(linkage to care) 幫助確診患者盡早獲取艾滋病相關醫療服務，包括首次CD4細胞計數檢測和相關實驗室檢查，以及首次抗逆轉錄病毒治療(ART)和相關健康教育等，多以首次CD4細胞檢測率、及時率以及抗病毒治療覆蓋率進行測量。2012年之前，僅CD4細胞計數<350個/mm3的患者開始ART，而這之間存在一定的時間間隔，導致部分患者脫失，或延遲ART。2016年，美國衛生與人類服務部(Department of Health and Human Services,DHHS)修訂了治療標準，所有HIV感染者一經確診即開始ART[7]，因此，該指標理論上將越來越趨近于100%。

1.3 維持治療(retention in care) 幫助患者于首次ART后仍嚴格遵守醫務人員制定的醫療計劃進行治療，包括定期參加隨訪、定時進行實驗室檢查。多以服藥依從性進行測量。

服藥依從性指嚴格遵從醫務人員的ART方案，包括以正確的方式在正確的時間服用正確劑量，并不包括檢查、隨訪等項目。服藥依從性是維持治療的重要組成部分。

需要注意的是，治療維持性和服藥依從性存在一定的概念上的差異。基于以上定義，患者可能堅持定期隨訪，但不一定有良好的服藥依從性。但服藥依從性差者，治療維持性一般也較差，而較高的服藥依從性是達到最佳治療效果的關鍵。兩者在測量方法上也有很大的區別，服藥依從性的測量方法通常分為直接法和間接法，直接法包括直接督導下治療以及血藥濃度監測，間接法包括病毒載量檢測、患者自述、藥片計數以及配藥室記錄等。考慮其可行性，現實中通常使用間接測量法[8]。治療維持性的監測則依賴于可靠的患者信息追蹤系統，用于確定患者是處于維持治療期間還是轉介，或者是死亡[9]。治療維持性不僅關注正在接受ART的患者，也關注已參與治療但未開始ART的人群，對于艾滋病的預防與控制具有重要意義。

1.4 再介入治療(re-engagement in care) 幫助停止相關治療一段時間的患者重新開始規律治療。該指標較難測量。

1.5 病毒抑制(viral suppressed) 病毒抑制是維持治療和再介入治療的療效評價，也是艾滋病ART的最終目標，即病毒載量低于檢測下限或<50拷貝/ml，即達到完全的病毒抑制。該指標并未統一進行測量[10-12]。

1.6 “90-90-90”戰略目標 為提高HIV感染者和艾滋病患者參與治療度，2016年聯合國艾滋病高級別會議采納了UNAIDS提出的提高參與治療度最關鍵的3個環節：即到2020年，90%的感染者被診斷(即參與治療中的第1個環節)、90%發現的感染者得到ART(即參與治療中的“linkage to care”)、90%接受治療的感染者達到病毒抑制(即參與治療中的“retention in care”和“re-engagement in care”的主要療效評價)。

2 艾滋病患者參與治療現狀

2.1 國際現狀 終結艾滋病流行的關鍵在于使所有HIV感染者和艾滋病患者獲得治療，而根據UNAIDS最新數據，截至2015年底，全球估計有3 670萬HIV感染者，在治者1 700萬人，全球ART覆蓋率僅為46%[13]。讓所有HIV感染者接受治療仍然是一項嚴峻的挑戰。受艾滋病疫情影響最大的地區——非洲東南部，治療覆蓋率從2010年的24%上升至2015年的54%，僅南非就有340萬在治者，成為世界上艾滋病在治者最多的地區。截至2015年，“90-90-90”戰略目標僅實現了一半，約有54%的HIV感染者需要ART，且大多數患者并不清楚自身感染狀況[13]。瑞典成為第1個實現此目標的國家，達到90.0%診斷，95.1%治療，94.7%有效[12]。瑞士雖然約有19.0%的感染者不清楚自身感染狀況，但有87.8%確診患者得到ART，96.3%達到病毒抑制[14]。美國這3項目標完成率分別為86.0%、43.0%、81.1%[15]。在南非，約有50.7%的感染者獲得艾滋病醫療服務，23.8%的感染者達到病毒抑制[11]。即使是發達國家，想要完全實現“90-90-90”戰略目標也存在一定的挑戰。

現有的多數研究主要集中在“確診后盡早開始治療”和“維持治療”方面，因為對于脫失和失訪的定義無統一標準[16-17]，失訪率難以量化，少有研究關注“再介入治療”。

2.2 國內現狀 隨著政府對艾滋病防治的重視以及相關知識的普及，HIV感染者和艾滋病患者參與治療情況逐漸好轉，但距完全實現“90-90-90”戰略目標還有一定距離。據中國疾病預防控制中心性艾中心報告：截至2015年底，我國“90-90-90”戰略目標的完成率分別為67%、68%、91%[10]，基本實現治療90%有效。新診斷HIV感染者中確診后6個月內CD4檢測率為57.1%，檢測及時率從2006年的10.9%上升至2012年的46.1%，晚發現率從46.9%下降至30.7%[18]。ART后脫失率于治療后12、18、24個月和60個月分別為9%、13%、16%、24%[17]。云南和廣西確診后6個月內CD4檢測率為37%，低于全國水平[19]。北京市[20]和玉溪市[21]CD4檢測及時率、晚發現率分別為68.1%、17.1%和36.62%、25.25%。研究表明，隨著治療時間延長，HIV感染者和艾滋病患者維持治療率隨之下降，終止治療累積發生率隨之上升[22-23]。長沙市接受ART的維持率僅為58.1%[24]，南京市治療后3、12個月和8年的終止治療累積發生率分別為3.01%、7.47%和28.72%[23]。達到較高的持續參與治療度還需要各方面的努力。

3 影響因素

3.1 患者相關因素

3.1.1 人口學因素 (1)年齡：TANG等[18]和ZHANG等[19]研究結果顯示，年齡與CD4檢測率有關，年長者檢測率較低，可能與現有的有關老年患者的研究較少有關，在中國，這一群體通常不被認為是HIV感染的高危群體。于榮輝等[25]和閆存玲等[26]研究中，年長者服藥依從性較差。但張冰等[27]研究發現，隨著年齡增長，服藥依從性隨之提高，可能與年長者臨床癥狀更明顯，促使其規范用藥有關。(2)婚姻狀況：有研究指出，未婚、離異或喪偶的人群持續參與治療度較低，可能與獨居、生活不規律、缺少家人提醒有關[17，21，26]。(3)文化程度：多項研究表明，文化程度與參與治療度相關[18-19，21，24]。較低的文化程度是影響患者參與治療的不利因素，其原因可能與文化程度過低，導致患者對艾滋病相關知識以及維持治療的重要性了解較少有關。但也有研究報道，文化程度的高低與參與治療度并無顯著關系[28]。其他的社會人口學因素如性別、月收入和職業等也影響患者的持續參與治療度，如男性[18]，收入低[27]，無業、農民或外來務工人員[18]持續參與治療度較低，但也有研究發現這些因素與持續參與治療度無相關性[25，28-29]。

3.1.2 生理因素 首次CD4細胞計數對持續參與治療度的影響，不同學者的研究結果尚存在差異。鄭連雪等[30]研究指出首次CD4細胞計數越高，患者服藥依從性越佳，但該研究樣本量偏小，使用自行設計的依從性調查問卷，且未報告研究工具的信效度，因而在推論研究結果時應該審慎。李萌[23]的研究則表明，治療開始時CD4細胞計數越高，患者的停藥風險越大，死亡風險越小。ZHU等[17]調查發現開始治療時CD4細胞計數較高者在治療過程中更容易脫失。而YANG等[24]研究中，CD4細胞計數<50個/mm3者維持治療率更高。

3.1.3 認知和心理因素 研究發現，“自覺健康狀態良好”和“恐懼藥物不良反應”為HIV感染者和艾滋病患者未接受治療的主要原因[28，31]。這兩種心理活動的產生可能與患者不了解ART有關，自行通過癥狀判斷是否需要開始治療，很大程度上會延誤最佳治療時機。患者在治療期間常存在悲觀、絕望、抑郁等消極的心理狀態，在一定程度上會影響患者堅持治療的信心，加速免疫功能的下降，導致錯服、漏服現象的發生[32]，影響治療效果。與消極情緒相反，對家人的擔憂以及責任感促使其主動參與治療[33]。

3.1.4 行為習慣因素 遵循醫護人員關于服藥、飲食和/或生活習慣方面的建議，有利于保持較高的治療依從性[34]。研究發現，經靜脈注射毒品[18]、男男同性性途徑[19]感染者首次CD4檢測率較低，且比異性性途徑感染者停藥風險更大、更容易脫失[23]，分析其原因可能與靜脈吸毒者和同性戀者被社會邊緣化，承受較多的歧視，心理壓力大，以及吸毒者居無定所，從而無法順利獲取相關醫療服務有關[17]。李萌[23]、葛銳等[35]研究發現經常吸煙、飲酒也會影響患者的服藥依從性，發生漏服、停藥等現象。

一些艾滋病高發區，以靜脈注射毒品為主要傳播途徑，HIV感染者和艾滋病患者中吸毒人群較多，有研究發現參與社區美沙酮維持治療(mathadone maintenance treatment，MMT)對HIV感染者和艾滋病患者參與艾滋病治療起到積極作用[33，36]。參與MMT的HIV感染者和艾滋病患者對MMT有家的感覺，無歧視、充滿關懷的環境使其更愿意配合隨訪工作[36]，部分HIV感染者和艾滋病患者認為美沙酮對于保證ART依從性有重要作用[33]。因此，擴大MMT的布局，加強管理，有利于規范吸毒人群的艾滋病治療。

3.2 治療相關因素 抗病毒治療要求終身服藥，但隨著治療時間延長，患者服藥依從性也隨之下降。古賢德等[22]研究顯示堅持治療率在6、12個月時分別為82.2%、68.6%。一項研究發現累積服藥時間達10個月后服藥依從性持續下降，抗病毒治療產生的不良反應主要包括頭痛、惡心、嘔吐、肝功能損傷等[29]。多項研究發現，治療過程中藥物不良反應是造成患者服藥依從性差的主要原因之一[23，30，33]。因藥物不良反應大，無法耐受，從而造成漏服、停服等現象。馬媛媛等[37]研究也支持這一觀點，但不排除服藥依從性與不良反應間的相互作用。同時抗病毒治療產生的相關費用，如檢測費、機會性感染和藥物不良反應治療費、交通費等，也是影響患者服藥依從性的相關因素[22，31]。

3.3 衛生保健體系相關因素

3.3.1 衛生人力資源 對HIV感染者和艾滋病患者的醫學隨訪是落實醫療計劃的關鍵，持續隨訪能提高患者ART的耐受性和依從性[38]，而人力資源是完成這項工作的關鍵，但我國相關工作人員普遍不足。在云南某些HIV感染和艾滋病高發地區，疾病預防控制中心專職隨訪工作的人員平均每人負責數千例患者[36]，許多隨訪工作無法完成。在非疫情嚴重的地區，隨訪人員平均每人負責的患者在100例以上[39]。衛生人力資源不足，使許多患者未能得到專業的隨訪，削弱了隨訪對規范艾滋病治療的積極作用。同時基層醫療衛生服務人員整體學歷、職稱以及自身專業技術水平較低也影響患者對醫療服務的利用以及對治療的接受度[40-41]。

3.3.2 治療標準 為最大限度地為HIV感染者和艾滋病患者盡早提供ART，降低艾滋病死亡率，我國ART標準不斷完善，2004年為CD4細胞計數≤200個/mm3即可接受免費ART，2008年更改為CD4細胞計數≤350個/mm3，2014年為CD4細胞計數≤500個/mm3，最新的治療標準面對所有的患者，即“發現即治療”，為我國實現“90-90-90”戰略目標提供政策保障。中國疾病預防控制中心性艾中心報告：ART覆蓋率從2005年的9.8%上升至2015年的67.0%[10]。

3.3.3 CD4檢測設備情況 及時有效的CD4細胞計數檢測有利于醫護人員明確患者免疫系統的受損情況，并對其進行針對性的治療。我國CD4檢測設備有限，分布不均衡，實驗室檢測能力不足是影響CD4檢測率、及時率的客觀原因[21，42]。玉溪市10家疾病預防控制中心僅有2家具備CD4檢測的能力[21]。我國現有500臺以上的CD4檢測設備投入使用，相較于應檢測人數遠遠不夠，且一些設備使用時間超過15年，檢測能力不穩定。CD4檢測覆蓋范圍過小，在一定程度上影響了患者定期隨訪的積極性。

3.3.4 服務模式 “艾滋病檢測與治療一站式服務”(簡稱“一站式服務”)是經實踐探索出的降低病死率的有效措施。廣西鐘山縣試行1年后工作效果顯著，患者從初篩到ART的時間間隔縮短為8 d，治療覆蓋率從實施前的70.04%提高至94.62%，病死率降低至7.61%[43]。貴州省某縣實施該服務后，從確診到開始ART的時間間隔縮短為4 d，CD4檢測率達到100%，參與ART的比例上升至87.88%[44]。“一站式服務”不僅能夠幫助HIV感染者盡早確診，同時提高了艾滋病治療的可及性、及時性以及覆蓋面，增強了患者隨訪和治療的依從性。一項在男男性行為者間開展的同伴陪同干預研究顯示，與疾病預防控制中心相比，通過社區草根組織確診的HIV陽性患者比例(98.1%與72.6%)以及確診后盡早開始治療的比例(90.4%與42.0%)均較高，提示此模式能有效提高中國男男性行為者間HIV檢測率，改善早期接受治療的情況[45]。

3.3.5 HIV檢測方法 通過對我國HIV檢測效率分析發現，自愿咨詢檢測(HIV voluntary counseling & testing，VCT)發現率最高(1.361%)[10]。有研究發現，VCT來源病例晚發現率低于醫療機構[46]，通過VCT檢測發現HIV感染的人群首次CD4檢測率較高[19]，且更愿意接受ART[47]。VCT作為主動篩查的方法對患者參與治療有積極作用。

3.4 社會與政策層面的因素

3.4.1 社會歧視和社會支持 我國頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》《艾滋病防治條例》等明確了反歧視條例，HIV感染者和艾滋病患者的合法權益受法律保護，社會歧視有所減少，但由于其操作細則并不明確，且社會大眾對艾滋病仍存在偏見。一項研究顯示，33.7%的患者曾遭受過艾滋病相關歧視[48]。患者感受到的歧視會影響其情感體驗，從而影響參與治療的行為。因歧視而無法順利獲取艾滋病相關醫療服務[48]、“不想被他人發現服藥”而漏服藥[26，33]、“擔心身份暴露”而拒絕醫生隨訪[36]。來自家人、朋友、社會的支持能提高患者的治療依從性[30，49]。良好的社會支持使患者能更好地感知生命的意義、緩解抑郁情緒，增強應對壓力的能力，并積極配合治療。有研究顯示，HIV感染者和艾滋病患者客觀支持偏低[29，49]，說明患者缺乏物質上的支持以及穩定的社會聯系，提示應加大社會支持的力度，從而擴大社會支持對艾滋病患者參與治療的影響。

3.4.2 基本醫療保障政策 我國現行的“四免一關懷”醫療保障政策對HIV感染者和艾滋病患者提供免費的ART和一定的生活保障，極大地提高了艾滋病治療的覆蓋率和維持治療率。因此，我國91%的艾滋病治療已經達到了病毒抑制狀態，提前完成WHO提出的“90-90-90”戰略目標的第3個目標。但是，作為發展中國家，居民的生活水平有限，而長期的ART帶來的不良反應、艾滋病引起的機會性感染等相關費用不在保障范圍內，從而導致部分患者負擔過重，減少就醫機會[31]。我國ART原則為“就地治療原則”，而HIV感染者和艾滋病患者中流動人口所占比例較大[38，50]，其異地治療問題日益凸顯。部分HIV感染者和艾滋病患者為追求優質醫療資源，避免身份暴露而主動選擇異地治療[50-51]，而部分患者不愿回戶籍所在地參與治療而選擇終止治療[52]。總體來說，流動艾滋病患者醫療保障不完善、各地優惠補助政策存在差異，異地治療問題亟待解決。因此，完善HIV感染者和艾滋病患者的醫療保障制度有利于規范治療，減輕患者的經濟負擔，提高持續參與治療度。

4 小結與展望

HIV感染者和艾滋病患者的持續參與治療度除受上述因素影響外，還可能受到治療方案、服藥提醒工具以及治療效果等影響。研究結果不同可能與樣本量不同、個體差異、地域差異等有關。同時對服藥依從性時間的界定以及計算方法的不統一、脫失以及失訪界定標準不同也使得研究結果間無可比性。但經靜脈注射吸毒以及男男性行為對HIV感染者和艾滋病患者參與治療存在影響，政府、醫療機構及社會組織應加強對以上人群的干預。

今后，醫護人員和公共衛生人員可以考慮從以下幾個方面提高HIV感染者和艾滋病患者的治療參與度：首先，從服務體系上，加大力度普及艾滋病相關知識以及完善、宣傳醫療保障政策，加快“一站式服務”的建設與推行以及適當增加CD4檢測設備的數量，合理布局，擴大CD4檢測的覆蓋范圍，將有利于HIV感染者和艾滋病患者積極主動地接受艾滋病治療，提高持續參與治療度。其次，降低社會歧視，尤其是VCT服務點、HIV門診的醫療性歧視，使具有高危性行為的人群前來檢測時，不會因為其高危性行為而感受到歧視。再次，探索多種途徑提高重點人群的檢測率，如試點研究HIV自我檢測的可行性等問題，最大限度地發現HIV感染者，提高“90-90-90”戰略目標的第1個目標，這是最關鍵，也是最難的，是實現后兩個“90”的基礎。最后，參與艾滋病治療的醫護工作者，也應盡可能地探索更可行的、提高HIV感染者和艾滋病患者服藥依從性和治療維持的方法，比如建立良好的醫-護-患關系、簡化治療方案、提供服藥提醒服務等，這是實現第3個“90”目標的關鍵，也是實現UNAIDS提出的“2030年終結艾滋病流行”目標的重要方面。

作者貢獻：周婧、李現紅進行文章的構思與設計、文章的可行性分析；周婧、張慈進行文獻/資料收集和整理；周婧撰寫論文、進行論文的修訂；李現紅負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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StandardizingHIV/AIDSPatients′ContinuumofEngagementinCare,andAchieving"90-90-90"StrategicTarget

ZHOUJing,LIXian-hong*,ZHANGCi

XiangYaNursingSchool,CentralSouthUniversity,Changsha410013,China

*Correspondingauthor：LIXian-hong,Mastersupervisor;E-mail：xianhong_li228@hotmail.com

Adequate continuum of engagement in AIDS care can decrease morbidity,mortality,potential risk of transmission,drug resistances and cost effectiveness of treatment.However,HIV/AIDS patients′ continuum of engagement in care in China is unsatisfactory,its multilevel associated factors found by mainly include factors of patients themselves,treatment,the health care system,society and policy.

Acquired immunodeficiency syndrome;HIV;Continuity of patient care;Root cause analysis

R 512.91

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.008

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國家社會科學青年基金資助項目(15CSH037)；中南大學創新驅動計劃項目(505019121)

410013湖南省長沙市，中南大學湘雅護理學院

*通信作者：李現紅，碩士生導師；E-mail：xianhong_li228@hotmail.com

2017-04-19；

2017-07-17)

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