慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后復發的危險因素分析

邢鳴，魏民，柴偉，黃清玲，何洪泉，胡新華

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后復發的危險因素分析

邢鳴，魏民，柴偉，黃清玲，何洪泉，胡新華

目的探討慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)鉆孔引流術后復發的危險因素。方法2015年1月～2016年12月手術治療的176例CSDH患者，其中復發患者12例。對比兩組患者的年齡、血腫的影像學特征、服藥情況，術后頭顱CT表現等可能的危險因素；并結合有關文獻進行分析。結果未復發患者的平均年齡(54.3±19.2)歲，復發患者的平均年齡(73.2±17.4)歲(P=0.01)。37例雙側血腫患者中復發4例(P=0.04)。服用抗凝藥物27例患者中，復發4例(P=0.03)。39例術前CT示血腫密度不均一患者中復發9例(P=0.01)；術后CT復查腦復張不全患者27例中，有7例復發(P=0.02)；15例大量顱內積氣患者中復發3例(P=0.04)。117例術中引流管置于血腫腔前部患者中復發5例，49例引流管留置于血腫腔后部患者中復發7例(P=0.008)。結論高齡、雙側血腫、服用抗凝藥物、血腫密度不均一、引流管留置于血腫腔后部、術后顱內積氣和腦復張欠佳是CSDH患者鉆孔引流術后復發的危險因素。

慢性硬膜下血腫;鉆孔引流術;復發;危險因素

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經外科常見疾病之一，發病率約1/10萬～7/10萬；男性比女性多見，且發病率隨著年齡增長而增高[1-2]。鉆孔引流術作為一種創傷小、風險低的手術，已經成為臨床最常用的治療方法。文獻報道鉆孔引流術后復發率在9.2%～26.5%[3-4]。本研究分析南京市高淳人民醫院神經外科2015年1月～2016年12月收治的，行鉆孔引流手術治療的176例CSDH患者的臨床資料；并結合有關文獻探討CSDH鉆孔引流術后復發的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男134例，女42例；年齡35～93歲，平均(66.313.5)歲；病程3周～15個月，平均(3.41.7)個月。其中>60歲者143例(81.3%)，有明確外傷史者116例(65.9%)；術前服用抗凝藥物者27例。臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐等高顱內壓癥者123例，肢體不同程度偏癱75例，認知功能障礙36例，性格改變14例，意識障礙9例。所有患者均行頭顱CT檢查，單側血腫139例，雙側血腫37例；血腫呈多房分隔8例；病灶呈低密度111例，等密度到混雜密度39例，高密度26例。127例患者行MRI檢查，T1WI呈均勻高信號者94例，混雜信號者33例。

1.2 手術方法 所有患者均采用鉆孔引流術治療。157例患者局麻下，19例患者局麻加基礎麻醉下手術。鉆孔位置依據血腫的部位和血腫量大小選擇，144例患者在頂結節處鉆孔，32例患者在額部血腫最厚的部位鉆孔。術中將引流管置于血腫腔內，引流出液態血腫液后，用溫生理鹽水反復沖洗血腫腔，直至引流液清亮。術畢引流管留置于血腫腔前部者117例，留置于血腫腔后部者49例；引流管連接封閉式引流袋，引流管留置時間2～7 d，平均4.3 d。術后所有患者均復查CT，術后復查CT示腦復張不全者27例，大量顱內積氣者15例。

2 結 果

本組176例患者中，術后未復發者164例，復發者12例，復發率為6.8%。未復發患者的平均年齡(54.319.2)歲，復發患者的平均年齡(73.217.4)歲；兩組年齡比較，差異有統計學意義(P=0.01)。37例雙側血腫患者中，4例患者(10.81%)出現復發，與單側血腫患者的復發率相比，差異有統計學意義(P=0.04)。服用抗凝藥物的27例患者中4例患者復發(P=0.03)。39例術前CT示血腫密度不均一患者中，9例患者(23.07%)復發(P=0.01)；第一次鉆孔引流術后復查CT示腦復張不全的27例患者中，有7例患者復發(P=0.02)；15例大量顱內積氣患者中，3例患者復發(P=0.04)。117例術中引流管置于血腫腔前部患者中，5例復發；49例引流管留置于血腫腔后部患者中，7例復發；兩組復發率比較，差異有統計學意義(P=0.008)(表1)。12例復發患者中，9例患者再行手術鉆孔引流，3例患者口服阿托伐他汀(立普妥)治療，隨訪均經CT復查證實血腫治愈(圖1)。

A:引流管置于血腫腔后部；B:術后1個月，血腫復發；C:立普妥治療1個月圖1 患者顱腦CT檢查

表1 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后復發風險的單因素分析(例)

3 討 論

本研究176例行鉆孔引流手術治療的CSDH患者中，術后復發12例，復發率6.8%；與其他研究相比，復發率略低，可能與本組患者的平均年齡和平均隨訪時間短有一定關系。既往的研究發現，影響CSDH術后復發的因素眾多，包括了患者的臨床表現、影像學檢查結果和治療策略的差異等。本研究結果表明，高齡、雙側血腫、術前影像學檢查血腫混雜密度、術后CT示腦復張不全和顱內大量積氣、引流管置于血腫腔后部，以及服用抗凝藥物是導致鉆孔引流術后復發的危險因素。

眾所周知，雙側血腫是一種復發的高危因素[5-7]。最新的一項單中心研究數據顯示，759例CSDH患者行鉆孔引流手術，血腫復發導致需要重新手術者85例，分析認為雙側血腫是獨立復發相關因素[6]。Andersen-Ranberg等手術治療了264例雙側CSDH患者，57例因復發需要再治療(21.6%)，證實雙側血腫確實復發率高；其中128例兩側均行血腫鉆孔引流的患者復發率為14.1%；僅行一側血腫鉆孔引流手術的136例患者中，復發率高達28.7%，兩者之間有顯著差異(P=0.002)[8]。雖然仍有很多病理生理機制不明，但對于雙側血腫的患者兩側均行鉆孔引流，可能是減少CSDH術后復發的重要措施。

既往研究表明CSDH鉆孔術后復發患者腦復張程度明顯低于未復發者[9]。高齡，術后顱內大量積氣均在患者腦復張過程中起著至關重要的作用。高齡患者多伴有腦組織不同程度萎縮，或因神經系統原發疾病導致顱內空腔擴大，從而導致橋靜脈被牽拉破裂出血引起術后復發[4,10]。因此，對于高齡CSDH患者的治療選擇應更加慎重[11]。張忠等在對52例CSDH患者術后引流管末端位置和腦復張相關性的研究中發現，成功將引流管末端置于血腫前部區域的30例患者，術后血腫腔殘余空氣明顯減少，其中僅1例患者復發；而引流管末端置于血腫后部的22例患者，殘余空氣量較多，其中有5例患者復發；兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)[12]。引流管留置位置不同導致復發率顯著差異的重要原因可能是，引流管留置于后部易出現引流不暢，并且空氣不能完全置換。因此在鉆孔引流術中注意硬腦膜切開不要過大，沖洗過程中盡量密閉，手術結束時引流管留置于血腫腔前部，將有利于置換空氣，減少術后顱內積氣的發生[13]，從而降低血腫復發的可能。張建寧等研究發現，硬膜下血腫的術前血腫量與術后復發的風險呈負相關，即術前血腫量越多者，術后復發的風險越高[14]，這與Bartek等的研究結果一致[6]。但也有研究得出了相反的結論，在單因素分析中術前血腫體積這一因素有統計學意義(P<0.05)，而在多因素分析其無統計學意義(P>0.05)；表明術前血腫體積不是獨立的危險因素[15]。本組176例患者術前并未評估血腫量，因此未能分析其與術后血腫復發的關系。

隨著人口進入老齡化，有心腦血管疾病的患者越來越多，大量的患者服用抗凝藥物；但抗凝藥物的使用與CSDH的發生和術后復發是否有關聯一直存在爭議[16,19]。Sim等將290例患者分為3個時期，分別有71例、98例和121例患者；近期的121例患者中，有15例患者服用抗凝藥物(14.7%)；表明相對于過去，抗凝藥物已成為CSDH發生的重要因素[16]。多項研究表明，使用抗凝藥物患者的術后復發率遠高于不使用抗凝藥物的患者[18-19]，更關鍵的是研究發現，停用抗凝藥物后第1 d立即手術的患者術后更容易復發[18]。抗凝藥物可因直接原因促使血腫的復發，也可能通過間接影響患者全身情況而使血腫復發的風險增大。本研究發現，服用抗凝藥物患者術后的復發率明顯高于未服用抗凝藥物患者(P=0.04)。因此，對于高齡合并需要藥物進行心血管疾病一級預防時，應選擇適當的時機重新服藥[19]。

CSDH的發病機制尚不明確，治療方法亦有多種選擇。本研究針對目前臨床最常用的鉆孔引流手術，從患者自身的因素(年齡，使用抗凝藥物)、CSDH相關的因素(雙側血腫，影像學上血腫的密度)、手術相關的因素(術后顱內積氣，引流管放置位置，腦復張情況)分析了CSDH患者術后復發的原因；為術前準確評估手術風險，更加個體化的選擇治療方法提供了重要的參考。

但本研究尚存在諸多不足，(1)未對患者是否合并高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、肝功能障礙等進行分析；(2)對術前血腫的影像學特點分析不夠全面，如血腫量、血腫對腦組織的壓迫程度等；(3)未設置同其他治療方式臨床療效的對照研究(目前正在進行立普妥治療CSDH的對比性研究)；(4)樣本量小，隨訪時間不夠長，且為回顧性研究。今后應進行前瞻性隨機、對照研究，以期得到更為準確的CSDH患者鉆孔引流術后復發的危險因素。

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Analysisofriskfactorsforrecurrenceafterchronicsubduralhematomadrillinganddrainagesurgery

XINGMing,WEIMin,CHAIWei,etal.

DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofGaochunDistrict,Nanjing211300,China

HUXin-hua

ObjectiveTo investigate the risk factors for recurrence after chronic subdural hematoma (CSDH)drillinganddrainagesurgery.MethodsA retrospective review was conducted in 176 patients with CSDH operated with drilling and drainage surgery between January,2015 and December,2016.Recurrence was observed in 12 patients.The difference between the two groups in age,imaging characteristics of the hematoma,medications,postoperative CT performance and other possible risk factors were analyzed with review of previous releated literatures.ResultsThe average age of patients without recurrence was (54.319.2) years old,recurrence patients’ average age was (73.217.4) years old(P=0.01).Of 37 cases,4 relapsed in with bilateral hematoma (P=0.04).Of 27 patients who took anticoagulant drugs,there were 4 of recurrence (P=0.03).Among the 39 cases of preoperative CT showed hematoma uneven density,9 relapsed (P=0.01).There were 7 of recurrent in 27 patients with postoperative CT showed insufficient brain re-expansion (P=0.02), 3 of 15 patients with the subdural severe pneumocephalus relapsed (P=0.04).Of 117 cases,the drainage tube was placed in the anterior segment of the hematoma,and 5 were relapsed.49 of drainage tube were left in the posterior of the hematoma,7 were recurrence (P=0.008).ConclusionThe risk factors of recurrence after drilling drainage surgery in CSDH patients are advanced age,bilateral hematoma,taking anticoagulant drugs,inhomogeneity of hematoma,drainage tube were left in the posterior of the hematoma，postoperative severe pneumocephalus and poor brain re-expansion.

chronic subdural hematoma;drilling and drainage surgery;recurrence;risk factors

江蘇省青年醫學人才項目(QNRC2016047)，南京市衛計委重點項目(ZKX15035)

211300 南京市高淳人民醫院神經外科(邢鳴，魏民，柴偉，何洪泉)；南京醫科大學附屬腦科醫院放射科(黃清玲),神經外科(胡新華)

胡新華

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.017

R651.12

D

1672-7770(2017)06-0472-03

(收稿2017-08-23 修回2017-10-22)