海南省家庭醫生簽約服務開展現狀及發展建議研究

劉春平，陳添華，鄭 敏，周義暉，符揚如，繆飛燕

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

1.571199 海南省海口市，海南醫學院管理學院

2.710126 陜西省西安市，西安電子科技大學微電子學院

*通信作者：劉春平，副教授，碩士生導師；

E-mail：956894529@qq.com

海南省家庭醫生簽約服務開展現狀及發展建議研究

劉春平1*，陳添華2，鄭 敏1，周義暉1，符揚如1，繆飛燕1

本文通過查閱2015年海南省衛生年報，分析基層醫療衛生機構的基本情況，并對海南省家庭醫生簽約服務的實施現狀及尚存問題進行剖析。結果顯示，海南省家庭醫生簽約服務存在政府投入經費較少(2015年為116 835.75萬元)，全科醫生數量(1 020名)缺口較大、收入待遇較低(人均工資性收入56 760.80元)、服務能力有待提高，相關政策支持不足，信息化建設薄弱等問題。借鑒我國其他地區開展家庭醫生簽約服務的經驗，提出相應發展建議，包括：建設家庭醫生簽約服務“1個契約、3項制度”的制度架構；多部門分工合作、協同推進，建立配套制度；分階段推進社區首診，完善雙向轉診；大力培養全科醫生，提升基層醫療衛生服務能力；建立省級醫療衛生健康網絡平臺；建立科學的評價體系，保障海南省家庭醫生簽約服務的有效落實。

全科醫生；簽約服務；海南

2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》指出，建立分級診療模式、實行全科醫生簽約服務是我國醫療衛生服務的發展方向，也是許多國家的通行做法和成功經驗[1]。2013年《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》提出，要建立社區醫生和居民的契約服務關系[2]。2015年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》指出，各地要結合實際，探索開展鄉村醫生和農村居民的簽約服務[3]。目前，我國開展的家庭醫生簽約服務主要包括以下兩種模式：(1)自愿簽約基礎上的家庭醫生制服務，以北京市、杭州市、寧波市、武漢市、上海市、南京市、深圳市等為代表，具有居民自愿簽約、開展全科醫生團隊服務、進行慢性病管理、不強調社區首診、未執行嚴格的雙向轉診制度等特點；(2)社區首診的家庭醫生制服務，以青海省為代表，是指居民選擇一家社區衛生服務機構為門診定點機構，居民家庭選擇一名全科醫生簽約，參保職工在社區享受免費掛號、檢查、建立家庭健康檔案、健康體檢、上門診療等服務，同時享受轉診費用優惠、個人付費比例優惠、自費藥品自付比例優惠等政策[4]。海南省于2014年開始在海口市、陵水縣、昌江縣及瓊海市4個市縣試點開展自愿簽約基礎上的家庭醫生制服務。本研究以2015年海南省衛生年報[5]為依據，分析海南省基層醫療衛生機構的基本情況，并結合課題組既往問卷調查和訪談結果，剖析海南省家庭醫生簽約服務的尚存問題，以期為構建適合海南省省情的家庭醫生制度提供依據。

1 海南省基層醫療衛生機構的基本情況

1.1 人員數量 2015年海南省共有城市社區衛生服務機構11家、鄉鎮衛生院301家，共有在職職工11 543名，其中全科醫生1 020名(城市社區衛生服務機構51名，鄉鎮衛生院969名)(見表1)。

表1 2015年海南省基層醫療衛生機構人員數量(名)

注：數據來源于2015年海南省衛生年報[5]

1.2 機構及職工收入 2015年海南省基層醫療衛生機構的總收入為205 213.99萬元，其中財政補助收入為116 835.75萬元、醫療收入為81 435.94萬元。醫療收入中的藥品收入為45 367.46萬元，城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院分別為579.42萬元、44 788.04萬元；城市社區衛生服務機構多為私營機構，一般不設病床、無掛號費，鄉鎮衛生院的門診醫療收入中掛號費收入為315.41萬元(見表2)。在職職工的人均工資性收入為56 760.80元，人均醫療收入為70 150.50元(見表3)。

1.3 服務效率及效益 2015年海南省城市社區衛生服務機構職工的平均診療人次為807.05人次，人均每日診療量<3人次/d；鄉鎮衛生院職工的平均診療人次為1 043.62人次(見表4)。

1.4 財政補償 2015年基層醫療衛生機構的財政基本支出補助為92 227.16萬元，占基本支出的48.32%。其中，在職職工人均財政基本支出補助為64 285.42元；財政只對鄉鎮衛生院離退休職工補償，人均財政基本支出補助為142 020.61元(見表5)。

1.5 財政支出 2015年城市社區衛生服務機構在職職工經費占醫療衛生支出的比例為67.33%，公用經費僅占32.67%(見表6)。

表3 2015年海南省基層醫療衛生機構職工收入情況(元)

Table3 Income of the primary healthcare providers in Hainan Province in 2015

機構人均工資性收入人均醫療收入城市社區衛生服務機構55346743596282鄉鎮衛生院56813097194985合計56760807015050

注：數據來源于2015年海南省衛生年報[5]

表4 2015年海南省基層醫療衛生機構服務效率及效益

Table4 Service efficiency and benefits of grassroots medical institutions in Hainan Province in 2015

機構平均診療人次(人次)固定資產增長率(%)凈資產增長率(%)百元固定資產醫療收入(元)城市社區衛生服務機構8070553137133831鄉鎮衛生院104362113416444012

注：數據來源于2015年海南省衛生年報[5]，百元固定資產醫療收入不包含藥品收入

表2 2015年海南省基層醫療衛生機構收入情況(萬元)

注：數據來源于2015年海南省衛生年報[5]

表5 2015年海南省基層醫療衛生機構財政補償情況

Table5 Reimbursement for grassroots medical institutions in Hainan Province in 2015

機構財政基本支出補助及占基本支出的比例〔萬元(%)〕在職職工人均財政基本支出補助(元)離退休職工人均財政基本支出補助(元)城市社區衛生服務機構273768(4452)579139614202061鄉鎮衛生院8948948(4845)64521060合計9222716(4832)642854214202061

注：數據來源于2015年海南省衛生年報[5]

表6 2015年海南省基層醫療衛生機構財政支出情況(%)

Table6 Financial expenditure of grassroots medical institutions in Hainan Province in 2015

機構在職職工經費占醫療衛生支出的比例公用經費占醫療衛生支出的比例城市社區衛生服務機構67333267鄉鎮衛生院53804571合計54214531

注：數據來源于2015年海南省衛生年報[5]

2 海南省家庭醫生簽約服務的實施現狀

2.1 家庭醫生簽約服務開展現狀 2014年海口市、陵水縣、昌江縣及瓊海市4個市縣試點開展家庭醫生簽約服務，居民自愿簽約，一年一簽。家庭醫生制度分階段推進，分為形式簽約、規范簽約、有效簽約、首診簽約4個階段。目前海南省的家庭醫生簽約服務只簽約到社區衛生服務機構而非全科醫生，處于形式簽約階段。家庭醫生團隊包括全科醫生、護士及公共衛生人員，簽約服務內容包括基本醫療、健康管理及公共衛生，簽約服務被列入基層醫療衛生機構的考核內容。在相關政策引導下，目前海口市的基層醫療衛生機構均在有序開展家庭醫生簽約服務，簽約人口覆蓋率已超過海南省要求的15%，海南省計劃至2020年實現全體居民簽約[6]。

目前，海南省的基本公共衛生服務免費提供，其他服務均收費。未針對家庭醫生簽約服務開展醫保優惠，簽約服務補助較少，醫保基金結余不能發放給參與服務的全科醫生，對全科醫生的激勵不足，影響了服務的開展效果。同時，健康管理與基本醫療服務未能黏合。各系統信息孤立，造成社區衛生服務機構與其他醫療機構間無法實現信息共享和利用，不能為居民提供綜合、連續性服務。因為未對社區首診作強制要求，居民自愿簽約，因此基層首診不能落到實處。另外，居民簽約到社區衛生服務機構而非具體醫生，留的電話是機構電話，不能保證24 h接聽，且很多私營社區衛生服務機構未能對非重點人群簽約者提供主動服務。

2.2 家庭醫生簽約服務路徑 受諸多因素影響，目前海南省家庭醫生簽約服務的路徑存在一定問題。包括：基層醫療衛生機構缺乏主動服務；上門服務因醫生數量限制和醫療安全防范等，僅限于健康咨詢和指導；不開具處方、不進行輸液和注射治療；預約門診量較少，基層首診無法保證，雙向轉診多由社區衛生服務機構轉至大醫院，大醫院轉回社區衛生服務機構的患者數量較少。本課題組的既往調查結果顯示：39.5%的居民希望全科醫生提供上門服務，36.4%的居民希望得到電話咨詢和隨訪，24.6%的居民希望提供健康指導和干預，17.4%的居民希望可以預約后前往診所就診(待發表)。可見，居民的衛生服務需求與供給不匹配，目前社區衛生服務機構僅完成了診所的門診服務，對部分人群的健康指導和干預較少。

3 海南省家庭醫生簽約服務開展過程中的尚存問題

3.1 政府投入經費較少 2015年海南省基層醫療衛生機構的總收入為205 213.99萬元，其中財政補助收入及上級補助收入合計117 836.39萬元、醫療收入及其他收入合計87 377.60萬元；財政性補助收入占總收入的56.93%。海南省，尤其是海口市，城市社區衛生服務機構多為私營性質，規模小，不收取掛號費，未設置病床，無住院收入，因此機構收入低，加上財政補助低，導致基層醫療衛生機構追求市場效益，離退休職工的人均財政基本支出補助為0元。

3.2 全科醫生缺口較大、工資待遇較低、服務能力有待提高 海南省的全科醫生數量缺口較大，基層醫療衛生機構人員總體收入待遇較綜合醫院、專科醫院低，技術職稱晉升空間小，對優秀人才的吸引力不足，現有職工學歷普遍偏低[5]。另外，社區衛生服務機構的醫療設備缺乏、陳舊，或是有設備但無相應技師，部分檢查無法進行，且藥物品種缺乏，給居民就診造成不便。

3.3 政策支持不足 部分基層醫療衛生機構的簽約服務流于形式，即簽約后未提供過醫療服務，僅對特殊人群開展公共衛生、預防保健服務，未給予居民實際簽約優惠。因為未強制要求基層首診，所以居民擁有選擇就診醫療機構的絕對權利，雖然部分基層醫療衛生機構的醫保住院報銷比例有一定優惠，但受其他因素影響，仍未能發揮出有效引導患者到基層首診的作用，分級診療也存在“上轉多、下轉少”的現象。

3.4 信息化建設薄弱 海南省基層醫療衛生機構的信息化管理水平存在差異；未能建立起居民個人的成套醫療健康數據，未能建立起區域化網絡和升級網絡，各醫療機構的醫療健康信息無法共享，不同醫療機構的檢查結果互不認可，導致患者轉診需進行重復檢查，造成精力和財力的浪費。

4 家庭醫生簽約服務的制度架構與配套措施

4.1 建設家庭醫生簽約服務“1個契約、3項制度”的制度架構 家庭醫生簽約服務的制度架構應包括“l個契約、3項制度”。“1個契約”指簽訂一份合同，且簽約到具體全科醫生，全科醫生內部應融入競爭機制，允許居民在居住社區自由簽約，鼓勵不同服務團隊間開展競爭。可采取1家社區衛生服務中心+1家區級醫院+1家市級醫院的簽約模式，合同要素應包括供需雙方、服務包、費用支付等項目。“3項制度”指以醫保為主體的籌資機制、社區首診制和分級診療、以按人頭付費為主體的付費機制[7]。

4.2 多部門分工合作、協同推進，建立配套制度 家庭醫生簽約服務的開展應由衛生計生、醫療、醫保、財政、物價、民政及殘聯等部門統一步調、協同推進。基層醫療衛生機構提供家庭醫生簽約服務，服務模式應符合患者醫療需求，建議設置家庭醫生簽約服務包(包括基本包和個性包，服務按“包”提供，由公共衛生經費、醫保基金及居民個人三方合理承擔相應比例，居民可按需自由選購服務包，有條件的基層醫療衛生機構可提供私人定制服務包)，部分基層醫療衛生機構可拓展“醫養結合”和“長期醫療護理”服務。衛生計生部門從業務上進行指導、監督管理，制定符合基層衛生專業技術人員工作實際的職稱評審方案，制定家庭醫生簽約服務績效評價及激勵機制，制定家庭醫生簽約服務的服務流程、技術規范及標準，規范家庭醫生服務團隊的職責分工，制定家庭病床服務管理和臨終關懷服務工作指引，對接與三級醫院的藥品供應；醫保部門應制定醫保配套政策；財政部門應保障家庭醫生簽約服務的經費，提高家庭醫生收入水平；應以物價部門為主，制定收費標準；民政、殘聯等部門負責制定特困家庭的家庭醫生簽約服務政策。

4.3 階段推進基層首診，完善雙向轉診 衛生計生委應重新界定各級醫療機構的功能和分工，做好“強基層”工作，適當控制公立醫院擴張，分階段推進基層首診、完善雙向轉診，并注意醫保政策的跟進。實行醫藥分家，除保留緊急備用藥物外不設立藥房，同時提高診療、手術等服務費用。

4.4 大力培養全科醫生，提升基層醫療服務能力 大力培養全科醫生，通過擴大全科醫學招生規模，開展訂單定向全科醫學生免費本、專科學歷教育，完善全科醫生規范化培訓和轉崗培訓，提高基層醫療衛生機構的醫療服務能力。培訓內容應包括常見病診療，精神疾病、老年病及慢性病防治，急診搶救，二級以下常規手術，中醫和康復知識等。實行家庭醫生注冊制，鼓勵在職執業醫師、退休醫生到基層醫療衛生機構服務，創辦診所；公私機構平等對待，私人診所也可以與居民簽約。政府部門應嚴把診所的設立資質，監控各機構醫療服務質量。可適當提高全科醫生的績效工資，改善職稱晉升政策，以吸引優秀全科醫生服務基層。

4.5 建立省級醫療衛生健康網絡平臺 平臺應整合居民電子健康、醫療、衛生、公共衛生、醫保、藥品供應等數據，動態交互，信息共享，推進基本醫療服務與公共衛生服務、大醫院與基層醫療衛生機構，全科醫生與專科醫生之間的互聯，從而實現省內醫療衛生健康信息共享[8]。建立家庭醫生工作管理平臺和家庭醫生服務支持平臺，支持預算編制、計劃、執行、監管、質控、服務轉包、考核等功能，實現資源共享及自動化辦公，提高全科醫生工作效率[9]。居民可以在網上簽約全科醫生，全科醫生可隨時通過電腦、手機等訪問區域醫療衛生健康網絡平臺，隨時為居民更新醫療健康記錄。利用統一信息平臺，將影像學檢查等數據實時傳輸至影像會診中心，由專家報告結果，實現影像學、檢驗學及心電診斷資料的共享，全科醫生可隨時隨地調閱患者信息，患者也可通過移動設備查看檢查結果。

4.6 建立科學的評價體系 (1)團隊管理評價指標：簽約率，包括家庭醫生簽約服務覆蓋率、家庭醫生簽約率、重點人群所在家庭簽約率；分工管理指標，包括團隊組成和職責分工機制、團隊內部考核制度；信息化手段指標，包括電子健康檔案建檔率、健康檔案動態管理率、健康檔案利用率。(2)家庭醫生服務質量評價指標：服務效率和效益指標；服務效果指標，包括衛生經濟學指標(如簽約家庭醫療費用支出年度變化、簽約家庭醫療費用人均支出年度變化)；社會效應指標，包括居民知曉率、患者滿意度、居民滿意度、社區醫護人員滿意度、政府滿意度、居民依從性等[10-15]。

作者貢獻：劉春平參與論文相關資料收集、論文撰寫和審校，對文章整體負責；陳添華進行論文設計，參與論文撰寫、審校；鄭敏、周義暉、符揚如、繆飛燕進行調查、資料收集和分析；鄭敏參與論文撰寫。

本文無利益沖突。

[1]國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z].2011.

[2]中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定[Z].2013.

[3]國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見[Z].2015.

[4]劉春平，廖小平，繆飛燕，等.國內外家庭醫生服務模式對海南省的啟示[J].中國市場，2017，24(10)：35-36.DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.035.

LIU C P,LIAO X P,MIAO F Y,et al.Family doctor services model at home and abroad and its enlightenment to Hainan Province[J].China Market,2017,24(10):35-36.DOI:10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.035.

[5]海南省衛生與計劃生育委員會.2015年海南省衛生年報[R].2016.

[6]海南省人民政府辦公廳.關于印發海南省深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知[Z].2016.

[7]濮小英，顧亞明，胡玲，等.浙江省家庭醫生簽約服務制度框架及其實踐[J].中華醫院管理雜志，2017，33(2)：135-138.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2017.02.017.

PU X Y,GU Y M,HU L,et al.Framework of family doctors′ contract-based service system and its practice in Zhejiang Province[J].Chinese Journal of Hospital Administration,2017,33(2):135-138.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2017.02.017.

[8]季慧敏，田侃，喻小勇.家庭醫生式服務的現狀及推進對策[J].廣西醫學，2015，37(10)：1531-1533.DOI：10.11675/j.issn.0253-4304.2015.10.50.

JI H M,TIAN K,YU X Y.The present situation and countermeasures of family doctor service[J].Guangxi Medical Science,2015,37(10):1531-1533.DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2015.10.50.

[9]吳燕，趙燕萍，黃曉霞，等.家庭醫生責任制下城市社區公共衛生服務模式的探索與實踐[J].中國全科醫學，2015，18(13)：1504-1509.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.007.

WU Y,ZHAO Y P,HUANG X X,et al.Management mode of urban community public health services within the family doctor system[J].Chinese General Practice,2015,18(13):1504-1509.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.007

[10]李莓.家庭醫生式服務運行機制現狀及對策研究[J].中國衛生事業管理，2015,32(4)：253-254，281.

LI M.The family doctor service operation mechanism research[J].Chinese Health Service Management,2015,32(4):253-254,281.

[11]賈清萍,肖森保.選擇性激勵下的社區醫生簽約積極性均衡點研究[J].中國全科醫學,2017,20(4):394-398.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.004.

JIA Q P,XIAO S B.Equilibrium point of the enthusiasm of community doctors in signing contact under the selective incentives[J].Chinese General Practice，2017,20(4):394-398.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.004.

[12]徐蕾，趙琦，朱敏杰，等.家庭醫生績效考核指標體系的構建研究[J].中國全科醫學，2016，19(25)：3028-3032.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.006.

XU L,ZHAO Q,ZHU M J,et al.Construction of performance appraisal indicator system of family doctors[J].Chinese General Practice,2016,19(25):3028-3032.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.006.

[13]王彤，趙巖，金光輝，等.北京市城區家庭醫生式服務開展現況研究[J].中國全科醫學，2015，18(28)：3413-3416.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.008.

WANG T,ZHAO Y,JIN G H,et al.Current status of family doctor service system undertaken in Beijing urban area[J].Chinese General Practice,2015,18(28):3413-3416.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.008.

[14]吳軍，史慶.家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革工作的思考[J].中國全科醫學，2013，14(28)：3346-3350.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.28.019.

WU J,SHI Q.Thinking on reform of family doctors contract service and medical insurance payment mode[J].Chinese General Practice,2013,14(28):3346-3350.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2013.28.019.

[15]陳潔.家庭醫生式服務簽約居民對預約門診的接受意愿及影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1143-1146.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.008.

CHEN J.Willingness to accept appointed outpatient service among residents signing the contract of family doctor service and its influencing factors[J].Chinese General Practice,2016,19(10):1143-1146.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.008.

CurrentSituationandDevelopmentSuggestionsofFamilyDoctors′Contract-signingServicesinHainanProvince

LIUChun-ping1*,CHENTian-hua2,ZHENGMin1,ZHOUYi-hui1,FUYang-ru1,MIAOFei-yan1

1.SchoolofManagement,HainanMedicalUniversity,Haikou571199,China2.SchoolofMicroelectronics,XidianUniversity,Xi′an710126,China

*Correspondingauthor:LIUChun-ping,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:956894529@qq.com

From Hainan Health Yearbook 2015,we collected and analyzed the data of general status of grassroots medical institutions in Hainan,and studied the status and challenges in the delivery of family doctors′ contract-signing services.The challenges in family doctors′ contract-signing services delivery were summarized as follows:insufficient government investment(1 168 357 500 yuan in 2015);insufficient family doctors(1 020 cases);low salary for family doctors(per wages income of 56 760.80 yuan );unsatisfactory service capabilities of family doctors;insufficient policy support;poor informatization construction and so on.In view of these,based on referring to the experience of other domestic areas in which the service has been offered,we proposed tailor-made solutions:developing a scheme consisting of "one contract and three systems";accelerating the service development by multi-departments cooperation and support systems construction;facilitating the community-based first-contact care development and improving the dual referral system in stages;training general practitioners with great efforts and enhancing the service capabilities of grassroots medical institutions;building provincial-level medical and healthcare online platform;establishing a scientific system for the assessment of the service delivery.All these would lead to the effective implementation of the family doctors′ contact-signing services.

General practitioners;Contract-signing services;Hainan

2016年海南省哲學社會科學規劃課題〔HNSK(JD)16-13〕

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.007

劉春平，陳添華，鄭敏，等.海南省家庭醫生簽約服務開展現狀及發展建議研究[J].中國全科醫學，2017，20(34)：4248-4252.[www.chinagp.net]

LIU C P,CHEN T H,ZHENG M,et al.Current situation and development suggestions of family doctors′ contract-signing services in Hainan Province[J].Chinese General Practice，2017，20(34)：4248-4252.

2017-05-19；

2017-10-29)

王鳳微)