營養支持藥師參與個體化營養藥物治療的實踐Δ

周 欣，姚高瓊，邱 峰，劉 宇，趙青青（重慶醫科大學附屬第一醫院藥學部，重慶 400016）

營養支持藥師參與個體化營養藥物治療的實踐Δ

周 欣＊，姚高瓊#，邱 峰，劉 宇，趙青青（重慶醫科大學附屬第一醫院藥學部，重慶 400016）

目的：探討營養支持藥師在個體化營養藥物治療中的作用。方法：營養支持藥師參與1例食管癌患者的治療過程。該患者由于病情進展，需改行放療，營養支持藥師根據其病情、外周靜脈輸注要求和經濟狀況，建議在原營養支持方案的基礎上改行腸外腸內聯合營養：腸外營養采用“全合一”營養液[含5%葡萄糖注射液250 mL、50%葡萄糖注射液100 mL、20%中/長鏈脂肪乳注射液（C6～24）250 mL、8.5%復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250 mL、10%氯化鉀注射液10 mL、注射用水溶性維生素1支和脂溶性維生素注射液（Ⅱ）10 mL，滲透壓為750 mOsm/L]870 mL，外周靜脈輸注，每日1次；腸內營養為腸內營養粉劑55.8 g加溫水250 mL沖泡，口服，每日2～3次。根據患者身體狀況及進食量，建議將腸內營養粉劑的用藥頻次增至每日4～5次，并逐漸停用“全合一”腸外營養液。結果：醫師采納營養支持藥師的建議，患者營養狀況良好，共順利完成17次放療，于入院第37天出院。結論：營養支持藥師作為臨床治療團隊中的一員，從患者的實際需要和訴求出發，發揮自身藥學優勢，從營養支持途徑、輸液方式、營養液配比等方面對營養方案進行了優化和調整，在遵循醫療實踐客觀規律的前提下，充分尊重了患者的個人意愿，為改善其營養狀態、保證抗腫瘤治療的順利完成奠定了基礎。

營養支持藥師；個體化；腸外營養；腸內營養；有效性；經濟性

營養支持治療作為當代醫療實踐中至關重要的一環已經得到公認，藥師在營養支持治療中的重要作用也不斷得到認識和重視。早在20世紀70年代，美國腸外腸內營養學會（American Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）就提出建議，應由醫師、藥師、護師和營養師組成一個多學科協作的聯合小組，即營養支持小組（Nutrition support team，NST），共同為患者提供安全、有效、經濟的營養支持服務[1]。2013年，中華醫學會腸外腸內營養學分會正式設立藥學協作組。營養支持藥師作為NST中的重要一員，在促進營養支持治療的規范化和個體化應用方面的作用日益凸顯[2]。近年來多項研究證明，隨著營養支持藥師在營養藥物治療全過程中的進一步參與，能夠在改善危重患者的營養狀態和臨床結局乃至節省醫療花費等方面發揮更為突出的、獨一無二的作用[3-4]。本文通過營養支持藥師參與1例食管癌患者的個體化營養治療方案的設計與調整，探討營養支持藥師在促進營養治療有效性和經濟性中發揮的作用，以及如何將臨床證據、專業經驗以及患者個人需求三者完美結合，在遵循循證醫學基本原則的基礎上，優化腸外腸內營養藥物的臨床應用，在滿足患者治療需求的同時有效控制治療費用，提高其營養治療的有效性和依從性。

1 病例資料

患者，男性，61歲，身高176 cm，體質量55 kg。5個月前無明顯誘因出現進食后梗噎感，3個月前梗噎感加重，并伴有胸骨后不適感。于外院行胃鏡檢查，考慮食管癌可能；病理報告示食管鱗狀細胞癌。2個月前轉入我院治療，行胸腹部CT、食管鋇餐、胃鏡等檢查及病理切片復核，確診為食管癌，行紫杉醇聯合奈達鉑（TP）方案[紫杉醇240 mg，d1+奈達鉑50 mg，d1～d3]化療，每4周為1個周期，共1個周期。化療過程順利。治療后患者自覺梗噎感減輕，此次擬行第2周期化療再次入院。

入院查體：體溫（T）37.1℃，心率（P）88次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）120/80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），卡氏（KPS）評分80分。患者神清合作，全身淺表未捫及腫大淋巴結；無聲嘶，無呼吸困難，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心律齊，各瓣膜區未聞及雜音；肝脾肋下未捫及；腹部未見胃腸型及蠕動波，腹軟無壓痛；雙下肢無水腫。血常規示白細胞計數（WBC）8.37×109L－1，血紅蛋白（Hb）105 g/L，血小板（PLT）260×109L－1，中性粒細胞百分比72.5%。

入院診斷：食管癌鱗狀細胞癌化療后。

2 治療過程及營養方案的調整

入院第1天，患者主訴進食時有梗噎感。實驗室檢查示前白蛋白（PA）99 mg/L↓、白蛋白（ALB）35 g/L↓、丙氨酸轉氨酶（ALT）7 U/L↓、天冬氨酸轉氨酶（AST）12 U/L↓等指標異常；總膽紅素（TBIL）6.8 μmol/L、直接膽紅素（DBIL）2.8 μmol/L、尿素氮（BUN）6.3 mmol/L、血肌酐（Scr）81 μmol/L等其余肝腎功能等指標無明顯異常。擬行第2周期TP方案（紫杉醇230 mg，d1+奈達鉑40 mg，d1～d2；50 mg，d3）化療。醫師囑患者采用流質、軟質飲食，同時為其輸注葡萄糖、氨基酸和脂肪乳進行腸外營養支持（初始方案詳見表1，1 kcal≈4.18 kJ）。

表1 腸外營養方案Tab 1 Regimen of parenteral nutrition

入院第2天（化療第1天），患者一般情況可，仍訴進食時有梗噎感，進食稀粥、水時梗噎程度較前無明顯改善，無胸骨后疼痛、飲水嗆咳、發熱等，稍有惡心不適，無嘔吐，無明顯乏力、倦怠。營養支持方案同前。

入院第4天（化療第3天），患者一般情況尚可，自覺進食梗噎感較前稍減輕，但仍不能進食較干食物，飲食以流食為主，余無特殊不適。患者行食管定位掃描，發現食管病變惡化，幾乎累及全食管。對比第2次化療前的CT，提示病情有所進展，無手術機會，放療是目前可行的治療方案。主管醫師考慮其放療難度較大，出現放射性肺炎的可能性增加，且放療過程中可能出現食管充血、腫脹、梗阻加重，患者進食困難可能進一步加劇，為保證放療順利進行，需加強治療期間營養支持治療，故請營養支持藥師會診。根據患者的病情及個體需求，藥師建議采用腸外營養聯合腸內營養的方式為其提供營養支持：腸外營養采用“全合一”營養液（配方及劑量詳見表1中的“調整方案”）870 mL，外周靜脈輸注，每日1次；腸內營養采用腸內營養粉劑（TP）（商品名：“安素”），每次55.8 g加溫水250 mL沖泡，口服，每日2～3次，可提供熱量500～750 kcal/d。此外，鼓勵患者盡量經口攝食稀粥、牛奶、蛋羹等，每日約600 mL，可提供熱量300～400 kcal/d。醫師采納了上述提議。

入院第10天，患者自覺精神狀態及體力狀況較前有所好轉，無明顯虛弱乏力表現，體質量無明顯減輕；進食梗噎感較前有所減輕，可進食稀粥、蒸蛋等流質。患者目前病情穩定，繼續使用上述調整方案，并擬行食管全段放療。

入院第13天，患者行食管全段放療，并行腸外腸內聯合營養。患者一般情況可，精神狀態良好，可進食稀飯、蒸蛋，自覺梗噎感較治療前有所減輕，無胸骨后疼痛、發熱、飲水嗆咳等現象，大小便正常。復查實驗室指標示WBC 7.51×109L－1，Hb 87 g/L↓，中性粒細胞百分比90.4% ↑，PA 142 g/L↓，ALB 29 g/L↓，ALT 11 U/L，AST 15 U/L，TBIL 7 μmol/L，DBIL 3.5 μmol/L，BUN 4.2 mmol/L，Scr 74 μmol/L。藥師建議繼續維持目前營養支持方案，并鼓勵患者少量多次自主進食。醫師采納上述建議。

入院第24天，患者無明顯吞咽困難，每日可進流食約800 mL。藥師建議將口服腸內營養粉劑（TP）的使用頻次增加至每日4～5次，可提供熱量約1 000～1 250 kcal/d，并逐漸停用“全合一”腸外營養液。醫師采納上述建議。

入院第37天，患者一般情況可，精神狀態可，可進流質飲食，無明顯吞咽困難，無呼吸困難，體力未明顯下降，體質量亦無明顯減輕。復查實驗室指標示PA 158 g/L↓，ALB 32 g/L↓，ALT 8 U/L，AST 12 U/L↓，TBIL 9.3 μmol/L，DBIL 3.8 μmol/L，BUN 3.0 mmol/L，Scr 63 μmol/L。患者營養狀況良好，期間共順利完成17次放療，準予出院。

3 分析與討論

3.1 腫瘤患者營養支持治療的基本原則

要對腫瘤患者進行合理的營養支持治療，首先需要正確地評估其個體營養狀況，篩選出具備營養支持治療適應證的患者，并及時給予干預。積極的營養支持治療可為抗腫瘤治療提供時機和保障，兩者聯用有益于提高患者的生存質量、延長生存期[5]。惡性腫瘤患者一經明確診斷，即應進行營養風險篩查。營養風險篩查工具（Nutritional risk screening，NRS）2002評分≥3分為具有營養風險，需要根據患者情況，制訂個體化的營養支持計劃，給予營養干預[6]。為了降低感染風險，推薦首選腸內營養；對于沒有胃腸道功能障礙的患者，腸外營養是沒有必要甚至有害的；但由于各種原因導致連續5～10 d以上無法經口攝食或無法經腸內營養達到營養需求量60%的患者，則應給予腸外營養治療[6]。

營養支持藥師采用相關指南推薦的NRS 2002[6]對該患者進行營養風險篩查。結果顯示，該患者為61歲老年男性，診斷為一般惡性腫瘤，2個月體質量減輕約5 kg，體質量指數（Body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2，2個月內體質量丟失超過5%，近1周的食物攝入量不足正常人的1/4。根據其疾病嚴重程度、營養狀態受損以及年齡等3個方面評分，該患者的NRS 2002評分為4分，存在明確的營養風險，具有營養支持治療的指征。

3.2 營養支持方案的設計與篩選

根據營養支持治療的基本原則，腸內營養是胃腸功能正常的患者進行營養支持的首選治療手段[7]。關于非終末期放療患者的營養治療，相關指南也提到，為了降低感染風險，推薦首選腸內營養[6]。在飲食或腸內營養不足的情況下，推薦給予補充性腸外營養（Supplemental parenteral nutrition，SPN），以滿足患者對熱量和蛋白質的需求，有效地改善其營養狀況[5]。

該患者沒有明顯的胃腸道功能障礙，應首先考慮腸內營養，但其存在食管腫瘤占位，常規腸內營養途徑（如鼻胃管等）存在操作困難、患者耐受性較差等問題，而該患者表示暫不接受內鏡下造瘺途徑，因此只能通過口服途徑補充腸內營養。但由于食道腫瘤造成進食困難，患者經口進食總量受限，所以還應添加腸外營養。根據該患者的病情以及個人需求，營養支持藥師為其擬訂的方案為：以經口攝食腸內營養劑為基礎，輔以SPN。

3.3 腸外營養方案的組成與調整

在該患者的腸外營養方案上，首先需要考慮的是腸外營養的輸液方式。目前公認的腸外營養混合液應配制于“全合一”袋中，不推薦各營養素成分單瓶輸注[8]。“全合一”腸外營養液是將各種營養物質科學地混合在同一容器中，同時經靜脈輸注，具有如下特點：（1）這種方式能夠保證各種營養成分同時均勻輸入，更符合人體生理模式，有利于機體代謝和利用，促進氮平衡；（2）可提高患者耐受性，減少靜脈炎、血栓及感染并發癥的發生，并可降低治療費用；（3）在靜脈調配中心由專業人員規范配制，穩定性好、污染小，商品化制劑更進一步減少了配制操作；（4）僅需要一個容器和一套輸注線路，減少了護理操作[9]。由此可見，“全合一”營養液比營養素單瓶輸注更為安全、有效和經濟，是最合理的腸外營養輸液方式，因此藥師建議將該患者目前使用的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳單瓶輸注調整為“全合一”營養液輸注。

其次是腸外營養液的組成。該患者目前僅有外周靜脈留置針通路，同時也明確表示暫不接受其他途徑，同時還要求輸液時間不超過8 h，以滿足其下床活動的需要。此外，該患者經濟條件欠佳，希望能盡量控制治療費用。根據相關指南推薦，經外周靜脈安全輸液的最高滲透壓不宜超過900 mOsm/L[8，10]。目前，靜脈調配中心常規配制的“全合一”營養液的滲透壓大多在1 000 mOsm/L以上，需要經中心靜脈輸注，且輸注時間要求在16 h以上；而我院可獲得的商品化“全合一”制劑為脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：“卡文”），雖然可經外周靜脈輸注，但輸注時間要求在12 h以上，費用也相對較高（351元/d）。因此，上述兩者均無法滿足該患者的要求。故結合其具體情況和實際條件，營養支持藥師綜合參考了目前國內外“全合一”營養液的配方組成規范（見表2）[10-11]，結合患者要求，為其擬訂了特定的腸外營養液配方（詳見表1中的“調整方案”），主要包含7.2%葡萄糖、2.5%氨基酸、5.7%脂肪乳、5.5 mmol/L K+，同時將總體積控制在900 mL內，滲透壓為750 mOsm/L，費用低于200元/d，既保證了營養液的穩定性，還盡可能降低了其對外周血管的刺激性，同時也滿足了患者對輸注時間以及費用控制的要求。

在該患者的腸外營養組成中，脂肪乳的供熱（約450 kcal）比例較高，而葡萄糖的供熱（約300 kcal）比例相對較低，這主要是考慮到：（1）患者的腸內營養以流質飲食為主，這部分主要依靠碳水化合物提供熱量。（2）為控制總體積，必須采用高濃度的葡萄糖溶液（50%），但其滲透壓很高（2 800 mOsm/L），因此為滿足外周靜脈輸注的要求，必須控制“全合一”營養液中高濃度葡萄糖溶液的加入量。（3）腫瘤患者采用以葡萄糖為主的腸外營養可能會引起水鈉潴留[3]。腫瘤患者的葡萄糖耐量下降，而其脂肪氧化率正常或升高，故推測脂肪可能是腫瘤狀態下機體優先代謝的營養底物，基礎研究也證實了腫瘤細胞能量代謝的葡萄糖依賴性，故對于腫瘤患者來說，1∶1的糖脂供熱比是比較合適的[3]。鑒于患者目前流食的攝入以稀飯等碳水化合物為主，故在其腸外營養部分適當降低了葡萄糖供熱比例，以有助于達到患者每日整體營養素攝入量中的糖脂供熱比更接近于1∶1的目標值。（4）在脂肪乳劑的選擇上，考慮該患者無明顯的肝功能障礙及血脂異常，藥師將其原有的結構脂肪乳劑調整為中/長鏈脂肪乳，降低了腸外營養液的藥品費用，滿足了該患者在經濟方面的要求，提高了其長期治療的依從性。此外，為滿足患者行全腸外營養時所需的營養素及其配比量，國內相關規范推薦“全合一”營養液的總體積宜在1 500 mL以上[11]，但該患者采用SPN，故并未達到上述標準。

表2 “全合一”營養液配方組成規范Tab 2 Composition specification of“all in one”nutrient solution formula

3.4 腸內營養方案的實施與調整

在腸內營養方面，營養支持藥師為該患者選擇了口服營養補充劑（Oral nutritional supplements，ONS）的方式，作為其經口飲食的補充。ONS是一種出于醫療目的、經口攝入常規飲食之外營養品的營養干預方式，目前廣泛應用于各類營養不良患者，也包括食管癌等惡性腫瘤患者，是國內外指南推薦的一種有效的腸內營養方式[5，12]。與其他腸內營養劑相比，腸內營養粉劑（TP）的優點在于：（1）口感較好，患者口服耐受性更好；（2）與普通奶粉一樣，可根據患者的需要設定配制量；（3）粉劑貯存時間較長，且費用相對低廉，營養成分也較為齊全。該患者于兩餐間口服該粉劑，不會對正常攝食造成明顯的影響，每日還可補充500 kcal以上的熱量，符合相關研究的推薦，也可有助于其臨床獲益[13]。

4 結語

營養支持藥師作為臨床治療團隊的一員，首要關注的就是腸外腸內營養藥物的合理應用，為患者設計安全、有效、經濟的營養支持治療方案并提供藥學監護[7]。在該患者的營養治療中，營養支持藥師從患者個人的實際需要和訴求出發，依托自身藥學專業優勢從營養支持途徑、輸液方式、營養液配比等方面對腸外腸內營養藥物的應用進行優化和調整，為患者設計和制訂了個體化的營養支持方案，在滿足其治療需求的同時也有效控制了營養藥物的治療費用，提高了患者的依從性，保證了營養支持治療的順利開展，體現了循證醫學將研究證據、專業經驗以及患者需求三者相結合的核心思想，在遵循醫療實踐客觀規律的前提下，充分尊重了患者的個人意愿和實際可行性，為改善其營養狀態、保證抗腫瘤治療的順利完成奠定了基礎。

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Practice of Nutrition Support Pharmacists Participating in Individualized Nutritional Treatment

ZHOU Xin，YAO Gaoqiong，QIU Feng，LIU Yu，ZHAO Qingqing（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of nutrition support pharmacists in individualized nutritional treatment.METHODS：The nutrition support pharmacists participated in the treatment for a patient with esophageal cancer.The patient

radiotherapy instead according the progression of disease.Nutrition support pharmacists suggested that parenteral and enteral nutrition instead of previous nutrition support plan according to disease condition，the requirements of peripheral venous infusion，economic condition.Parenteral nutrition used peripheral venous infusion of“all in one”nutrient solution[containing 5%Glucose injection 250 mL，50%Glucose injection 100 mL，20%Medium and long chain fat emulsion injection（C6-24）250 mL，8.5%Compound amino acid injection（18AA-Ⅱ）250 mL，10%Potassium chloride injection 10 mL，Water-soluble vitamin for injection 1 branch，Fat-soluble vitamin injection（Ⅱ）10 mL，osmotic pressure 750 mOsm/L]870 mL，once a day.Enteral nutrition was Enteral nutritional powder 55.8 g mixed with warm water 250 mL，po，2-3 times a day.According to physical condition and food intake，it was suggested to increase the frequency of Enteral nutritional powder to 4-5 times a day，gradually discontinued“all in one”parenteral nutrition.RESULTS：Physicians adopted the suggestions of nutrition support pharmacists；the patient had a good nutritional status and completed 17 radiotherapy successfully，and discharged from hospital on 37th day.CONCLUSIONS：Nutrition support pharmacists as a member of clinical treatment team play their own pharmaceutical advantages to optimize and adjust the nutritional program in respects of nutrition support way，infusion mode and nutrient solution ratio from the actual needs and aspirations of patients.Under the premise of following the objective rules of medical practice，the nutrition support pharmacists fully respected the individual wishes of patients to lay a foundation for improving the nutritional status and ensuring the successful completion of anti-tumor treatment.

Nutrition support pharmacists；Individualized；Parenteral nutrition；Enteral nutrition；Effectiveness；Economy

R459.3；R969.3

A

1001-0408（2017）35-5012-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.32

重慶市衛生計生委醫學科研項目（No.2016MSXM014）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學、臨床營養學。電話：023-89012401。E-mail：shin19821102@hotmail.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：醫院藥學。E-mail：qiong_120@126.com

2017-01-03

2017-09-13）

（編輯：張元媛）