不同濃度右美托咪定聯合羅哌卡因對膝關節鏡術后鎮痛效果的影響*

董躍福 ，劉旭東 ，馮繼英 ，張小寶 ，趙志斌 ，雷玲 ，徐德明 ，崔吉正

[江蘇省連云港市第一人民醫院（徐州醫科大學附屬連云港醫院）1.關節外科，2.麻醉科，3.疼痛科，江蘇 連云港 222002]

不同濃度右美托咪定聯合羅哌卡因對膝關節鏡術后鎮痛效果的影響*

董躍福 1，劉旭東 1，馮繼英 2，張小寶 2，趙志斌 2，雷玲 2，徐德明 2，崔吉正 3

[江蘇省連云港市第一人民醫院（徐州醫科大學附屬連云港醫院）1.關節外科，2.麻醉科，3.疼痛科，江蘇 連云港 222002]

目的觀察關節腔內注射不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因對膝關節鏡術后鎮痛的效果。方法選取80例擇期行膝關節鏡手術患者隨機分為A組（0.25%羅哌卡因+0.25 μg/kg右美托咪定）；B組（0.25%羅哌卡因+0.50 μg/kg右美托咪定）；C組（0.25%羅哌卡因+0.75 μg/kg右美托咪定）；D組（0.25%羅哌卡因+1.00 μg/kg右美托咪定）。記錄患者術中心率、平均動脈壓等生命體征，術后24 h內的疼痛評分（VAS）、術后首次需要鎮痛藥時間、芬太尼用量及不良反應。結果4組患者術中生命體征變化差異無統計學意義（P＜0.05）；術后＜6 h C和D組患者VAS評分低于A、B組，B組低于A組；C和D組比較差異無統計學意義（P＞0.05），其他4組時間差異無統計學意義；術后首次需要鎮痛藥時間C、D組長于A、B組，B組長于A組，C和D組比較差異無統計學意義；術后＜24 h芬太尼用量C、D組低于A、B組，B組低于A組，C和D組比較差異無統計學意義。A和B組未出現不良反應，C組出現低血壓1例、惡心嘔吐1例；D組出現心動過緩1例、惡心嘔吐1例。結論關節腔內注射不同濃度右美托咪定復合羅哌卡因用于膝關節鏡術后鎮痛，其鎮痛效果及不良反應呈濃度依賴性，綜合考慮推薦其鎮痛濃度為0.50 μg/kg。

關節腔；羅哌卡因；右美托咪定；膝關節鏡；術后鎮痛

膝關節鏡手術是現代骨科醫學中常見的日間微創手術之一，手術因刺激關節腔滑膜、關節囊及髕下脂肪墊上的神經末梢而導致不同程度的疼痛[1]，76%的患者術后＜24 h其疼痛程度為重度疼痛[2]。術后疼痛必然導致一系列不良后果，如影響患者早期活動、關節功能康復、造成不良心理影響，從而延緩患者康復及延長住院時間。因此，良好的術后鎮痛至關重要。

近年來，關節腔注射長效局麻藥如羅哌卡因，阿片類如芬太尼，α2腎上腺素能受體激動劑如右美托咪定等可提供良好的術后鎮痛，同時不良反應相對較少而被廣泛應用[3-7]。關節腔單獨注射羅哌卡因鎮痛效果確切，但持續時間較短；因此，多用于復合鎮痛[3-5]。右美托咪定單獨關節腔注射鎮痛效果確切[3，6-7]，復合羅哌卡因關節腔注射具有協同鎮痛效應[4-5]。關節腔注射 0.7、1.0、2.0 或 50 和 100 μg的右美托咪定用于膝關節術后鎮痛[3-9]，其鎮痛的濃度或劑量不統一。本研究擬觀察在關節腔注射羅哌卡因鎮痛的基礎上應用不同濃度右美托咪定用于膝關節鏡術后鎮痛的臨床效果，初步為臨床關節腔注射右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛提供合適的推薦劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月-2016年3月在連云港市第一人民醫院擇期行膝關節鏡手術患者80例。ASAⅠ、Ⅱ級；年齡18～65歲；男性34例，女性46例。既往無心肺、肝腎及腦血管病變，不處在妊娠及哺乳期、現未服用抗高血壓藥物如α-甲基多巴、可樂定及β受體阻斷劑等，＜24 h未服用任何鎮痛藥。入選的手術種類為關節清理術27例，半月板修復術22例，半月板修整成形術20例及游離體取出術11例。用查隨機數字表法，隨機分為4組，每組20例，A組（0.25%羅哌卡因+0.25μg/kg右美托咪定）；B組（0.25%羅哌卡因+0.50μg/kg右美托咪定）；C組（0.25%羅哌卡因 +0.75μg/kg右美托咪定）；D組（0.25%羅哌卡因+1.00μg/kg右美托咪定）。4組均配置至20 ml。本研究方案經本院倫理委員會批準，且與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入室后予常規行心電監護，開放靜脈通道，麻醉采用全身麻醉，予芬太尼（Fentanyl，0.5 mg/支，批號：070904，宜昌人福藥業有限責任公司）2 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺（批號：09051713，連云港恒瑞醫藥股份有限公司）0.15 mg/kg，丙泊酚（批號：DC612，意大利Astra Zeneca公司）1.5～2.0 mg/kg行麻醉誘導，置入喉罩。持續吸入2%～3%七氟醚及泵入順苯磺酸阿曲庫及瑞芬太尼（批號：0711014，宜昌人福藥業有限責任公司）0.25～0.50 μg/（kg…min）維持麻醉，機控呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。根據術中生命體征調整麻醉深度。術畢由手術醫生將藥物注入膝關節腔內，注藥10 min后松止血帶。研究用藥配制由不直接參與手術或麻醉的醫生完成。麻醉醫生、手術醫生、隨訪者及患者均不清楚每個患者關節腔內注射的藥物。

1.3 觀察指標

記錄患者入室、術后 1、3、6、10、16 及 24 h 的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）。鎮痛效果評價采用視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）法進行評價，記錄術后 1、3、6、10、16及 24 h的 VAS評分，當 VAS評分≥4分時給予肌內注射芬太尼50 μg鎮痛，記錄患者24 h內芬太尼的總用量及術后鎮痛持續時間（從關節腔注藥到首次予芬太尼鎮痛的時間）。記錄患者術中及術后不良反應包括惡心嘔吐、低血壓（收縮壓＞基礎值的20%）、心動過緩（HR＜50次/min）、嗜睡等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。組間比較采用單因素方差分析或重復測量設計的方差分析，其中，兩兩比較采用SNK法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

所有患者均完成研究，未失訪。4組患者在年齡、性別構成比、體重、手術時間及手術類別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者一般情況比較 （n=20，±s）

表1 4組患者一般情況比較 （n=20，±s）

A 組 38.8±11.5 10/10 63.5±5.5 61.2±12.8 7 6 4 3 B 組 37.5±10.7 11/9 62.7±7.8 63.5±14.4 6 6 5 3 C 組 38.9±12.2 12/8 63.2±10.3 67.6±13.7 8 5 6 1 D 組 36.7±11.0 13/7 64.7±7.8 68.7±12.9 6 5 5 4 F/χ2 值 0.175 1.023 0.224 1.356 2.716 P值 0.91310 0.796 0.879 0.263 0.974

2.2 HR及MAP比較

4組患者術前及術后各時間HR及MAP比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1、2。

圖1 術前及術中各時間患者HR比較

圖2 術前及術中各時間患者MAP比較

2.3 鎮痛效果比較

2.3.1 4組患者術后VAS評分比較4組患者術后1、3、6、10、16 及 24 h 的 VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間VAS評分有差異（F=4.885，P=0.000）；②4組患者 VAS評分有差異（F=13.852，P=0.000）。C、D 組 VAS評分相對于A、B組低，鎮痛效果相對較好；③4組患者VAS評分變化趨勢有差異（F=7.483，P=0.000）。見表2。

2.3.2 4組鎮痛持續時間及術后24 h內芬太尼用量比較術后4組患者鎮痛持續時間及術后24 h內芬太尼用量比較，4組患者術后鎮痛持續時間差異有統計學意義（F=27.735，P=0.000），C組和 D組鎮痛持續時間相對于A組和B組延長。4組患者術后24 h內芬太尼使用量差異有統計學意義（F=89.264，P=0.000），C組和D組芬太尼使用量相對于A組和B組減少。見表3。

2.4 不良反應發生率比較

A、B組患者均未出現任何相關不良反應0/20（0%）；C組出現低血壓1例，惡心嘔吐1例，不良反應發生率為2/20（10%）；D組出現心動過緩1例，惡心嘔吐1例，不良反應發生率為2/20（10%），4組患者均未出現嗜睡。4組患者不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 4組患者術后VAS評分、鎮痛持續時間及術后24 h內芬太尼用量比較 （n=20，±s）

表2 4組患者術后VAS評分、鎮痛持續時間及術后24 h內芬太尼用量比較 （n=20，±s）

A 組 2.92±0.63 3.25±0.75 4.25±1.12 3.73±1.05 3.36±0.85 3.50±1.02 334.7±85.6 188.5±26.8 B 組 2.33±0.57 2.72±0.62 3.63±0.78 3.66±0.98 3.25±0.76 3.36±0.97 420.2±67.8 113.7±28.3 C 組 1.85±0.65 2.31±0.56 2.77±0.92 3.55±1.12 3.17±1.08 3.40±1.12 507.3±74.7 71.7±32.3 D 組 1.81±0.64 2.25±0.54 2.73±0.87 3.53±1.03 3.15±0.97 3.32±1.05 546.2±90.4 55.8±24.3

表3 4組患者不良反應比較 （n=20，例）

3 討論

膝關節鏡術后疼痛問題是困擾臨床醫師和患者康復的一大熱點問題，盡管多種鎮痛方法已嘗試用于臨床，但仍不盡人意，因此，臨床對其術后鎮痛的探討仍將繼續。縱觀目前臨床膝關節鏡術后鎮痛方法，其中，關節腔注射鎮痛是較為完善的鎮痛方法。多種藥物如局麻藥羅哌卡因、布比卡因，阿片類藥如嗎啡、芬太尼，α2腎上腺素能受體激動劑如可樂定、右美托咪定，甚至鎂劑等均已嘗試單獨或復合應用于關節腔注射鎮痛[3-7，10-12]。其中，右美托咪定與局麻藥局部合用能夠延長局麻藥的作用時間，增強局麻藥的鎮痛效果，降低局麻藥的用量及濃度，減少局麻藥的不良反應[4-5，8，13-14]。羅哌卡因與布比卡因為長效局麻藥，鎮痛效果相似，但羅哌卡因心臟毒性低，臨床應用相對安全。近年來，羅哌卡因復合右美托咪定鎮痛得到臨床廣泛應用[3-5，8]，然而臨床應用右美托咪定鎮痛濃度及劑量不統一，缺乏合適的鎮痛濃度及劑量。

本研究結果表明，關節腔內注射羅哌卡因復合右美托咪定其鎮痛效果具有濃度依賴性，與既往多項關節腔注射右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛的研究結果相同[4-5，9]。

本研究中1.00μg/kg的右美托咪定復合0.25%羅哌卡因術后鎮痛持續時間（546.2±90.4）min，與PANIGRAHI等[4]研究采用關節腔注射1.00 μg/kg的右美托咪定復合0.2%羅哌卡因鎮痛持續時間（433.2±54.3min）相比延長，這可能與兩項研究中采用羅哌卡因的濃度不同、手術種類不同等有關；與PANIGRAHI等[4]采用的2.00 μg/kg的右美托咪定復合0.2%羅哌卡因鎮痛持續時間（757.3±207.7）min縮短，可能與采用的右美托咪定濃度不同有關；與ALMETWALLI等[7]研究采用關節腔注射1.00 μg/kg的右美托咪定鎮痛時間（312.0±120.7）min比較，與MANUAR等[3]研究采用關節腔注射100ug的右美托咪定鎮痛時間（244.090±20.096）min比較，鎮痛時間比較均延長，進一步說明右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛效果優于單獨應用右美托咪定。

本研究結果顯示，右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛隨著濃度的增加，其術后24 h內鎮痛藥的需要量越少，這與PANIGRAHI及曹為標等[4-5，9]的研究結果相同。

在不良反應發生方面，本研究結果顯示，隨著濃度增加，其不良反應發生率逐漸增加，這與既往多項研究[4-5，9]中不良反應的發生率比較相似，這說明鎮痛效果和不良反應在選擇鎮痛方案時需要權衡。縱觀不同濃度組鎮痛評分、鎮痛持續時間、術后24 h內鎮痛藥的需要量及不良反應發生率方面，0.5%μg/kg的右美托咪定復合0.25%羅哌卡因鎮痛，其鎮痛效果相對較好，不良反應發生率相對較少，因此，筆者推薦臨床應用右美托咪定復合0.25%羅哌卡因關節腔注射用于膝關節鏡術后鎮痛的濃度為0.5%μg/kg。

右美托咪定復合羅哌卡因關節腔鎮痛的機制目前尚不清楚，多數學者[4-5，9，15]認為其鎮痛機制與可樂定作用機制相似，主要是通過局部直接作用，但不能完全排除全身吸收作用，其不良反應的發生可能與藥物通過全身吸收有關。兩者關節腔合用后因膝關節腔血管分布本身相對稀疏，右美托咪定可引起局部的血管收縮[16]，同時本研究在手術結束后注藥后止血帶在保留10 min后放松，保證藥物有充分的時間吸收，這增加兩者在局部的停留時間，藥物在局部吸收緩慢，因而作用時間延長。

本研究關節腔內注射右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛效果良好，但影響其鎮痛的其他因素仍需考慮，如關節腔注射藥物的容量問題，本研究根據以往研究報道[4-5，7]，關節腔內注射藥物容量為 20 ml，但也有研究建議注射容量為0.2 ml/kg；注射藥物時機問題，為保證注射藥物的準確性，本研究在縫合皮膚前由手術醫師直接將藥物注入關節腔，既可以保證注射藥物的準確性，又可以保證藥物未從關節腔內滲漏至關節腔外；止血帶問題，止血帶在注射藥物后放松與否、多長時間放松，關乎藥物在關節腔被吸收的程度，為保證藥物充分吸收，本研究在注射藥物后10 min后放松止血帶[17]。

關節腔注射藥物的1個重要安全性問題是藥物對關節軟骨是否存在破壞作用，目前對關節腔注射右美托咪定對關節軟安全性問題尚無定論，但有研究[18]表明，關節腔內注射右美托咪定后24、48及72 h可引起輕度的關節滑膜炎癥，但與對照組比較無差異，因此，不能就此推斷右美托咪定關節腔注射對關節軟骨有破壞作用。盡管如此，臨床上在廣泛應用關節腔注射右美托咪定鎮痛時仍需考慮其安全性問題。此外，關節腔注射右美托咪定后是否引起關節腔滑膜粘連等臨床問題尚需進一步探討。

綜上所述，根據本研究結果初步推薦在關節腔注射羅哌卡因鎮痛的基礎上關節腔內注射右美托咪定鎮痛的濃度為0.5μg/kg，因本研究樣本量偏少。因此，仍需擴大樣本量進一步驗證本研究的結論。

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Effect of intra-articular administration of Ropivacaine combined with Dexmedetomidine on postoperative analgesia post arthroscopic knee surgery*

Yue-fu Dong1,Xu-dong Liu1,Ji-ying Feng2,Xiao-bao Zhang2,Zhi-bin Zhao2,Ling Lei2,De-ming Xu2,Ji-zheng Cui3
[1.Department of Joint surgery;2.Department of Anesthesiology;3.Department of Pain;the First People's Hospital of Lianyungang(Affiliated Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical University),Lianyungang,Jiangsu 222002,China]

ObjectiveTo assess the effect of intra-articular administration of Ropivacaine combined with Dexmedetomidine on postoperative analgesia after arthoscopic knee surgery.MethodsA total of 80 patients receiving arthroscopic knee surgery were included in this study and were randomly assigned into 4 groups.Patients in group A

intra-articularly 0.25%Ropivacaine plus 0.25 μg/kg Dexmedetomidine;patients in group B received 0.25%ropivacaine plus 0.50 μg/kg Dexmedetomidine;patients in group C received 0.25%Ropivacaine plus 0.75 μg/kg Dexmedetomidine;patients in the group D received 0.25%ropivacaine plus 1.00 μg/kg Dexmedetomidine.Haemodynamic changes,visual analogue scale (VAS),time of duration for the first request of analgesia postoperatively,total fentanyl consumption,and adverse effects were recorded.ResultsNo significant difference among groups were observed in terms of haemodynamic changes during the operation (P＞0.05).The VAS scores at 6 hour post-operation in group C and D were significantly decreased when compared with group A and B (P＜0.05).The VAS scores at the 6th hour post-operation in group B were significantly decreased when compared with group A(P＜0.05).No significant difference was observed between group C and D.Time of duration for the first request of analgesia postoperatively in group C and group D were dramatically prolonged when compared with group A and group B (P＜0.05).Time of duration for the first request of analgesia postoperatively in group B was dramatically prolonged when compared with group A(P＜0.05).No significant difference was observed between group C and D.Postoperative consumption of fentanylwasdecreased significantlyin group C and groupD when compared with group A and B.Postoperative consumption of fentanyl was decreased significantly in group B when compared with group A.No significant difference in fentanyl consumption was observed between group C and D.In aspect of adverse advents,one patient experienced hypotension and one patient developed nausea and vomiting in both group C and group D.No adverse effect was observed in group A and B.ConclusionsIntra-articular injection of Dexmedetomidine and ropivacaine for postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery exerts desirable analgesia while unnecessary dose of Dexmedetomidine causes side effects.Thus,the recommended analgesic dose of Dexmedetomidine is 0.50 μg/kg in addition to Ropivacaine.

intra-articular;Ropivacaine;Dexmedetomidine;knee surgery;postoperative analgesia

R614.24

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.30.012

1005-8982（2017）30-0064-06

2017-05-13

國家自然科學基金（No：31670956）；連云港市科技局基金（No：ZD1501）；連云港市衛計委課題（No：QN1402，201506）

崔吉正，E-mail：cuijizheng@126.com；Tel：18961322212

（王榮兵 編輯）