腹腔鏡與開腹開窗術治療肝囊腫療效Meta分析*

周濤 ，陶醉 ，鄔林泉 ，鐘清玲 ，殷中強 ，陳楠

（1.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006；2.南昌大學護理學院，江西 南昌 330006）

腹腔鏡與開腹開窗術治療肝囊腫療效Meta分析*

周濤 1，陶醉 2，鄔林泉 1，鐘清玲 2，殷中強 1，陳楠 1

（1.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006；2.南昌大學護理學院，江西 南昌 330006）

目的比較腹腔鏡開窗術（LF）與開腹開窗術（OF）在肝囊腫手術中的療效。方法計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據、中國生物醫學文獻庫（CBM）、PubMed及Embase等數據庫，收集所有LF與OF治療肝囊腫的國內外文獻，檢索時限均從建庫至2017年1月。采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果33篇文獻符合納入標準,共2246例肝囊腫患者。其中，LF組1145例，OF組1101例。Meta分析結果顯示，LF組較OF組手術時間短，術中出血量少，住院時間短，術后胃腸功能恢復早，術后并發癥少。結論中國人群腹腔鏡開窗術治療肝囊腫的臨床效果優于開腹開窗術，腹腔鏡手術治療肝囊腫值得臨床推廣，但由于納入英文文獻較少，對于歐美人群，LF治療肝囊腫是否同樣具有療效，仍值得進一步研究證實。

肝囊腫；腹腔鏡開窗術；開腹開窗術；臨床對照試驗；Meta分析

肝囊腫好發于＞50歲人群，女性發病率高于男性，正常人群檢出率為2.5%～5.0%，其中僅15%有癥狀，是常見的肝臟良性病變[1-2]。先天性肝囊腫最多見，其發病機制多認為是肝內迷走膽管與淋巴管在胚胎期的發育障礙，或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞導致管腔內分泌物潴留所致[3]。隨著微創外科的發展以及腹腔鏡技術在腹部外科中的應用越來越廣泛，腹腔鏡開窗術（laparoscopic fenestration，LF）治療肝囊腫被越來越多的人們所接受[4]。有學者認為，雖然傳統的開腹開窗術（open fenestration，OF）也能在直視下完成肝囊腫手術，療效確切，但相比腹腔鏡手術具有創傷大和恢復慢等缺點[5]。目前，有許多相關報道認為LF在治療肝囊腫方面相比OF更有優勢，但各報道間存在較大分歧，本研究用Meta分析的方法，系統評價LF和OF兩種途徑治療肝囊腫的臨床效果，為臨床肝囊腫的治療提供更多可靠依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據、中國生物醫學文獻庫、PubMed及Embase等數據庫中LF與OF治療肝囊腫臨床效果比較的文獻。所有文獻檢索時限均從建庫至2017年1月。中文檢索詞包括：肝囊腫、腹腔鏡、開腹及開窗術；英文檢索詞包括：hepatic cyst，cyst of liver、liver cysts、laparoscopic fenestration、LF、open fenestration及OF。并通過查閱其他相關文獻，保證文獻的查全率。

1.2 文獻納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準①已公開發表的國內外文獻；②研究類型為患者對照研究；③研究對象為經影像學確診的肝囊腫患者；④干預措施為LF與OF對照行肝囊腫手術；⑤觀察指標：手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后胃腸功能恢復時間、術后并發癥及術后恢復正常活動時間。

1.2.2 排除標準①研究對象為動物實驗的文獻；②重復發表及無法獲得全文的文獻；③綜述文獻、個案報道及會議記錄等文獻；④未涉及LF與OF治療肝囊腫臨床效果比較的文獻；⑤數據描述不詳且索取無果的文獻。

1.3 文獻的信息提取與質量評價

1.3.1 信息提取由2位研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，對符合納入標準的文獻進行全文的閱讀，運用統一表格獨立進行信息數據提取，對有歧義的問題，則通過共同討論或與第3位研究者商討決定。提取的信息包括：作者、年份、樣本含量、性別、年齡、囊腫類型和數目、觀察指標及干預措施等。

1.3.2 納入文獻的質量評價利用紐卡斯爾-渥太華病例對照研究質量評價量表（new castle-ottawa quality assessment scale，NOS）對納入的文獻進行質量評價，評價內容包括人群選擇、可比性及暴露評價，由2位研究員利用量表獨立對文獻進行評價，不一致時則通過2位協商或由第3位研究員裁定[6]。NOS量表對文獻質量的評價采用星級系統的半量化原則，滿分為9分。

1.4 統計學方法

數據分析采用Cochrane國際協作組織提供的最新RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR），對連續性變量資料采用加權均數差（weighted mean difference，MD），并對兩者合并統計效應量。采用I2檢驗定量評價異質性大小，I2值越大提示異質性越明顯，對無異質性（I2≤50%）的數據采用固定效應模式，對存在異質性（I2＞50%）的數據采用隨機效應模式，各效應量均以95%CI表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選文獻的信息情況

初檢出相關文獻1 679篇，通過Endnote文獻管理軟件去重610篇，通過閱讀題目和摘要排除1 009篇，初步納入60篇，最終選取33篇文獻納入Meta分析[7-39]。其中，英文文獻2篇，中文文獻31篇，共2246例肝囊腫患者；LF組1 145例，OF組1 101例。入選文獻經NOS量表進行質量評價，文獻評分在5～8分，入選文獻總體質量呈一般水平。見圖1和附表。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間32篇文獻均報道手術時間[7，9-39]。各研究異質性檢驗結果為I2=89%，故采用隨機效應模型。兩組手術時間比較，差異有統計學意義[MD=-26.84（95%CI：-29.77，-23.90）P=0.000]，表明與開腹開窗術治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術治療肝囊腫的手術時間更短。見圖2。

附表 納入文獻的信息和質量評分

2.2.2 術中出血量29篇文獻報道術中出血量[11-39]。各研究異質性檢驗結果為I2=97%，故采用隨機效應模型。兩組術中出血量比較，差異有統計學意義[MD=-31.77（95%CI：-35.46，-28.07）P=0.000]，表明與開腹開窗術治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術治療肝囊腫的術中出血量更少。見圖3。

2.2.3 住院時間30篇文獻均報道住院時間[7-9，13-39]。各研究異質性檢驗結果為I2=94%，故采用隨機效應模型。兩組住院時間比較，差異有統計學意義[MD=-4.30（95%CI：-4.97，-3.64）P=0.000]，表明與開腹開窗術治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術治療肝囊腫的住院時間更短。見圖4。

2.2.4 術后胃腸功能恢復時間20篇文獻[11-12，17-30，36-39]報道術后胃腸功能恢復時間。各研究異質性檢驗結果為I2＝99%，故采用隨機效應模型。兩組術后胃腸功能恢復時間比較，差異有統計學意義[MD=-23.73（95%CI：-27.98，-19.48）P=0.000]，表明與開腹開窗術治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術治療肝囊腫的術后胃腸功能恢復時間更短。見圖5。

圖2 兩組手術時間比較的森林圖

圖3 兩組術中出血量比較的森林圖

2.2.5 術后并發癥26篇文獻[8-14，16-34]報道術后并發癥。各研究異質性檢驗結果為I2=0%，故采用固定效應模型。兩組的術后并發癥比較，差異有統計學意義表明與開腹開窗術治療肝囊腫比較，腹腔鏡開窗術治療肝囊腫的術后并發癥更少。見圖6。

2.3 發表偏倚分析

圖4 兩組住院時間比較的森林圖

圖5 兩組術后胃腸功能恢復時間比較的森林圖

圖6 兩組術后并發癥比較的森林圖

圖7 手術時間發表偏倚漏斗圖

圖8 住院時間發表偏倚漏斗圖

圖9 術中出血量發表偏倚漏斗圖

圖10 術后并發癥發表偏倚漏斗圖

3 討論

肝囊腫是普外科較常見的肝臟良性疾病，囊腫較小時無臨床癥狀，當囊腫逐漸增大壓迫鄰近的臟器時，會出現不同的臨床癥狀，如腹痛、腹脹、腹部包塊及黃疸，嚴重時甚至可引起門脈高壓[40]。治療肝囊腫的傳統方法有超聲引導下經皮穿刺囊腫抽液術、囊腫引流術、開腹囊腫開窗術及囊腫切除術等[41]。據報道，囊腫抽液術雖然創傷小，但穿刺抽液后囊腫復發率100%[42]。肝囊腫開腹開窗術由于能在直視下完成手術，療效確切，但創傷大，患者術后康復較慢，不符合現代微創外科的發展要求[43]。腹腔鏡治療肝囊腫可行性和安全性方面的報道越來越多，多數報道顯示腹腔鏡開窗術治療肝囊腫不但安全、創傷小，而且療效不減低[44]。本研究納入33篇文獻進行Meta分析，比較LF與OF治療肝囊腫的療效，為腹腔鏡治療肝囊腫提供更多可靠的循證醫學依據。

本研究結果顯示，LF組較OF組手術時間短，術中出血量少，住院時間短，術后胃腸功能恢復早，術后并發癥少，術后恢復正常活動更早。表明與OF治療肝囊腫比較，LF治療肝囊腫更加安全有效且優勢明顯，本研究結果也進一步鞏固腹腔鏡手術在現代外科手術中的優勢地位。

本研究選取LF組和OF組治療肝囊腫手術時間、住院時間、術中出血量及術后并發癥比較的漏斗圖進行發表偏倚分析，漏斗圖均顯示發表偏倚較小，而且納入的文獻和患者數目較多，表明研究結果較為可靠。但也存在一定的局限性：①納入的英文文獻較少，對于歐美人群LF治療肝囊腫是否有同樣的優勢仍值得進一步研究證實；②納入的隨機對照試驗較少，文獻總體質量一般，有待更多高質量的原始研究產生；③納入文獻研究對象的病情、年齡、性別及地域也存在差異，可能會導致選擇偏倚產生。

綜上所述，中國人群腹腔鏡開窗術治療肝囊腫的臨床效果優于開腹開窗術，腹腔鏡手術治療肝囊腫值得臨床推廣，但由于納入英文文獻較少，對歐美人群，LF治療肝囊腫是否同樣也更具優勢，仍值得更多可靠研究進一步證實。

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Comparison of laparoscopic and open fenestration in treatment of hepatic cyst:a meta-analysis*

Tao Zhou1,Zui Tao2,Lin-quan Wu1,Qing-ling Zhong2,Zhong-qiang Yin1,Nan Chen1
(1.The Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China;2.School of Nursing,Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China)

ObjectiveTo compare the efficacy of laparoscopic fenestration(LF)and open fenestration(OF)in treatment of hepatic cyst from the perspective of evidence-based medicine.MethodsDatabases from CNKI,WanFang,CBM,PubMed and EMbase were collected,which were about LF versus OF in the treatment of hepatic cyst from inception to January 2017.Meta analysis was performed with RevMan 5.3 software.ResultsA total of 33 literatures involving 2,246 patients with hepatic cyst were included,among which were 1,145 cases in LF group and 1,101 cases in OF group.Meta analysis showed that LF group had shorter operative time,less intraoperative blood loss,shorter hospital stay,earlier recovery of gastrointestinal function and less postoperative complications,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionsThe clinical efficacy of LF in the treatment of liver cyst is superior to that of OF.Laparoscopic surgery is worthy of clinical promotion.However,due to the lack of English literatures,further studies are needed to confirm whether the treatment of liver cysts by LF has a significant effect or not in Europe and the United States.

hepatic cyst;laparoscopic fenestration;open fenestration;clinical controlled trials;meta-analysis

R657.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.30.013

1005-8982（2017）30-0070-07

2017-03-06

江西省自然科學基金（No：20151BAB205101）；江西省科技廳項目（No：20151BBG70247）；江西省教育廳項目（No：14101）

鄔林泉，E-mail:wulqnc@163.com；Tel：0791-86259631

（王榮兵 編輯）