右美托咪定不同給藥方式對患者經鼻清醒氣管插管應激反應的對比研究

（河北省滄州市中心醫院 麻醉一科，河北 滄州 061001）

右美托咪定不同給藥方式對患者經鼻清醒氣管插管應激反應的對比研究

于健，單士強，孫宗建，聶宇

（河北省滄州市中心醫院 麻醉一科，河北 滄州 061001）

目的評價右美托咪定不同給藥方式在全身麻醉患者經鼻纖維支氣管鏡氣管插管中的應用效果。方法選取行頜面骨骨折或口腔腫瘤手術患者，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ、Ⅱ級，Mallampati氣道分級為Ⅲ、Ⅳ級，年齡18～69歲，隨機數字表法分為4組（n=20）：表面麻醉組（C組）、表面麻醉+1μg/kg右美托咪定噴鼻組（D1組）、表面麻醉+2 μg/kg右美托咪定噴鼻組（D2組）、表面麻醉+右美托咪定靜脈注射組（DV組）。D1組和D2組鼻腔內分別噴入右美托咪定1和2 μg/kg（2 ml），20 min后靜脈輸注生理鹽水20 ml，輸注時間10 min；D3組鼻腔內噴入生理鹽水2 ml，20 min后靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，輸注時間10 min；C組分別經鼻腔噴入、靜脈輸注生理鹽水；經較通暢的一側鼻腔用1%丁卡因進行鼻腔、口咽表面麻醉后，4組常規麻醉誘導。于入室后（T0）、藥物噴鼻后 30 min（T1）、氣管導管過鼻咽即刻（T2）、氣管導管進入聲門即刻（T3）、插管成功后 1 min（T4）、3 min（T5）和 5 min（T6）記錄患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和插管期間 Ramsay 值，并于 T0、T3～6時間檢測血漿皮質醇濃度（Cor）、腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平。記錄氣管插管時間、患者氣管插管條件和患者Koung評分。結果C組MAP、HR、血漿Cor、N、NE水平在經鼻氣管插管后升高（P＜0.05）；D1組、D2組和DV組在T1時刻HR降低，氣管插管成功后MAP、HR、血漿Cor、N和NE水平波動較C組輕（P＜0.05），與D1、DV組比較，D2組血漿Cor、N和NE濃度在T4～T5時間降低（P＜0.05）。與C組比較，D2組、D1組和DV組插管條件評分升高，Koung評分降低，氣管插管時間縮短（P＜0.05），D2組與D1、DV組相比，Koung評分降低（P＜0.05）。結論右美托咪定2種給藥方式可安全有效地用于經鼻清醒氣管插管，減少血流動力學波動，且2μg/kg右美托咪定鼻腔噴藥效果更佳。

右美托咪定；鼻內；清醒經鼻插管；血流動力學

口腔頜面外科患者因手術區域的要求，常需要清醒狀態下經鼻纖維支氣管鏡氣管插管（fiberoptic nasotracheal intubation，FNI）。FNI會使患者出現強烈的應激反應，引起血流動力學的劇烈變化、機體內環境的干擾，給麻醉及手術增加風險。故清醒經鼻氣管插管不僅須有完善的鼻黏膜表面麻醉，而且要求患者充分鎮靜，提高患者對插管的耐受程度。右美托咪定是一種新型高選擇性的作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體激動藥，產生劑量依賴性中樞鎮靜、鎮痛作用，引發非動眼睡眠，對呼吸功能影響輕微，血流動力學穩定[1]，用于清醒氣管插管的效果滿意[2]。且右美托咪定無刺激性，與鼻腔的酸堿度值相近，鼻內給藥不會引起鼻黏膜出血、炎癥反應[3]，患者易于接受，安全有效，鎮靜滿意[4]。本研究擬評價右美托咪定不同的給藥方式對全身麻醉患者在FNI中的最佳臨床方案，為臨床麻醉提供藥效學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月-2016年11月本院行頜面骨骨折或口腔腫瘤手術患者80例。Mallampati氣道分級為Ⅲ或Ⅳ級；年齡18～69歲；體重指數19～26 kg/m2，美國麻醉師協會分級（american society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ、Ⅱ級。無中樞神經系統疾病，心、肺、肝和腎功能未見異常，無血小板減少癥和凝血異常，無心動過緩，無≥Ⅱ度房室傳導阻滯，未服用阿片類和安定等精神類藥物。采用隨機數字表法，將患者隨機分為4組：表面麻醉組（C組）、表面麻醉+1 μg/kg右美托咪定鼻腔噴藥組（D1組）、表面麻醉+2 μg/kg右美托咪定鼻腔噴藥組（D2組）、表面麻醉+右美托咪定靜脈注射組（DV組），每組各20例。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬術前簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者麻醉前均未用藥。所有患者入手術室后開放右肘內靜脈，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4注射液10 ml/kg。行面罩吸氧，局部麻醉下行撓動脈穿刺置管測動脈壓，用MP30多功能監測系統（荷蘭Philips公司）監測心電圖、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxy gen saturation，SpO2）。4組患者在麻醉誘導前20 min經鼻用藥，隨后均經靜脈泵入相應藥物。D1組和D2組分別讓患者采取水平臥位，將右美托咪定（200μg/2 ml，批號：1607016411，山東省濟寧辰欣藥業股份有限公司）1和2 μg/kg用生理鹽水稀釋至2 ml，采用鼻黏膜給藥裝置（型號：MAD100，美國Wolfe Tory醫療有限公司）經雙側鼻孔等量進行鼻腔噴入后輕按兩側鼻翼2、3次；20 min后用微量注射泵靜脈輸注20ml生理鹽水，時間為10min。DV組雙側鼻孔內等量噴入生理鹽水2 ml，20 min后用微量注射泵靜脈泵入右美托咪定1μg/kg（用生理鹽水稀釋至20 ml），時間為10 min。C組以相同給藥方式、劑量及時間分別鼻腔噴入、靜脈輸注生理鹽水。選擇鼻腔較通暢的一側用1%丁卡因進行鼻腔、口咽表面麻醉，另一側鼻腔用鼻導管持續給氧（氧流量2 L/min）。＞5 min由高年資麻醉醫師行FNI并通過檢測呼氣末二氧化碳（PETCO2）確認氣管導管進入患者聲門內，并常規麻醉誘導，待患者自主呼吸消失后接麻醉機行機械通氣。氣管插管期間如出現SpO2＜92%，則面罩加壓吸氧，必要時輔助通氣，再行FNI。麻醉誘導期間MAP較基礎值降低≥30%時，靜注麻黃堿5～10mg；MAP較基礎值升高≥30%時，靜注尼卡地平0.5 mg；若HR＜50次/min或較基礎值降低≥30%時，靜注阿托品0.5 mg；HR﹥100次/min或較基礎值升高≥30%時，靜注艾司洛爾0.5mg/kg。

1.3 標本采集及指標檢測

于入室后（T0），藥物噴鼻后 30 min（T1），氣管導管過鼻咽即刻（T2）、氣管導管進入聲門即刻（T3）、插管成功后 1 min（T4）、3 min（T5）、5 min（T6）記錄患者MAP、HR和插管期間Ramsay評分[5]（1分：焦慮躁動；2分：平靜合作；3分：對指令有反應；4分：輕叩眉間或大聲呼喚可喚醒；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6分：對呼叫無反應，呈深睡狀），于T0、T3～6時間抽取右肘靜脈血，用酶聯免疫吸附法檢測血漿皮質醇濃度（cortisol，Cor）、腎上腺素（epinephrine，E） 和去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。記錄氣管插管時間：帶有氣管導管的纖支鏡置入鼻腔到確定導管在氣管內的時間；插管一次成功率；觀察患者氣管插管條件[6]（聲帶活動評分：聲門關閉為1分；聲門關閉過程中為2分；聲帶活動為3分；聲門打開為4分。咳嗽評分：重度為1分；中度為2分；輕度為3分；無咳嗽為4分。體動反應評分：重度為1分；中度為2分；輕微為3分；無肢體運動為4分）。采用Koung氣管插管評分記錄患者耐受插管程度評分[7]（①無反應為1分；②皺眉為2分；③輕度咳嗽為3分；④有肢體反應為4分；⑤持續嚴重的咳嗽為5分）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）進行統計描述，比較采用單因素方差分析或重復測量設計的方差分析，計數資料以率（%）表示，比較做χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

4組患者年齡、體重指數、ASA分級、Mallampati氣道分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 4組患者NE、E和Cor水平變化

表1 4組患者不同時間N、NE、Cor水平的比較 （n=20，±s）

表1 4組患者不同時間N、NE、Cor水平的比較 （n=20，±s）

D1 組 35.7±4.0 29.1±2.8 28.7±3.3 28.1±4.2 34.7±4.3 DV組 36.1±4.4 29.7±2.9 30.0±2.8 27.8±3.9 33.1±4.0 C 組 33.6±4.5 41.3±4.6 42.1±3.7 44.3±2.9 42.7±4.6D1 組 193±16 161±13 158±14 163±11 195±19 DV組 194±17 153±16 161±17 152±14 187±15 C 組 190±13 227±12 240±17 241±13 233±15D1組DV組351.6±60.8 341.2±54.3 C 組 336.4±69.4 679.4±108.2 664.9±99.7 574.8±81.9 461.7±76.9316.4±61.9 327.3±66.7397.6±74.2 381.4±70.5488.7±72.9 493.2±72.4437.8±66.7 446.5±68.4

采用重復測量設計的方差分析，結果：①4組患者不同時間的E、NE及Cor水平差異有統計學意義（F=59.134、49.427 和 37.158，均P=0.000）；②4 組間E、NE 及Cor差異有統計學意義（F=40.408、74.951和108.453，均P=0.000）。與D1組和DV組比較，D2組血漿E、NE及Cor濃度在T4～T5時間降低；③4組血漿E、NE及Cor濃度變化趨勢差異有統計學意義（F=42.193、33.458 和 89.546，均P=0.000）。見表 1和圖1～3。

圖1 4組患者不同時間E水平變化趨勢比較

圖2 4組患者不同時間NE水平變化趨勢比較

圖3 4組患者不同時間Cor濃度變化趨勢比較

2.3 4組患者MAP和HR水平比較

采用重復測量設計的方差分析，結果：①4組患者各時間MAP、HR比較差異無統計學意義（F=0.552 和 0.518，P=0.582 和 0.627）；②4 組間 MAP、HR水平差異有統計學意義（F=89.643和74.623，均P=0.000）；③4組MAP、HR水平變化趨勢無差異（F=0.302和 0.854，P=0.765 和 0.396）。見表 2。

表2 4組患者不同時間MAP、HR比較 （n=20，±s）

表2 4組患者不同時間MAP、HR比較 （n=20，±s）

注：1）與 T0比較，P ＜0.05；2）與 C 組比較，P ＜0.05；3）與 D1 組、DV比較，P ＜0.05；“-”:無數據

D1組 80.7±9.7 83.1±11.3 85.9±10.22） 85.9±9.82） 83.7±9.92） 84.1±9.82） 81.8±10.9 DV組 79.6±8.6 82.9±9.4 85.1±10.72） 86.1±10.22） 84.2±10.92） 85.1±11.12） 83.9±9.4 C組 78.4±9.2 77.6±10.3 99.3±11.71） 98.7±14.31） 110.1±14.61） 106.4±13.91） 88.1±12.7D1 組 70.8±7.6 54.1±7.11）2） 67.9±8.32） 68.6±8.22） 67.8±8.92） 67.9±10.02） 65.9±7.8 DV 組 71.4±8.4 55.4±6.61）2） 69.7±8.92） 68.9.±9.62） 67.0±9.42） 67.7±8.42） 64.5±7.9C組68.1±8.572.6±8.388.9±11.21）89.4±10.91）81.7±11.51）80.9±12.01）73.8±13.1D1組2.2±0.72.9±0.61）2）2.8±0.71）2）3.1±1.11）2）3.1±1.01）2）3.1±1.01）2）-DV組C組2.0±0.5 2.1±0.4 2.8±0.41）2）1.4±0.51）2.9±0.51）2）1.3±0.61）3.0±1.31）2）1.4±0.51）3.2±0.91）2）1.6±0.71）2.9±1.21）2）2.0±0.3- -

2.4 各組氣管插管條件及插管時間

D2組、D1組和DV組聲帶活動評分、咳嗽評分、體動反應評分升高，Koung評分降低，氣管插管時間縮短，首次氣管插管成功率提高。D2組與D1組和DV組比較，Koung評分降低（P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者氣管插管條件及氣管插管時間比較 （n=20）

3 討論

頜面外傷或口腔腫瘤患者由于氣道管理，需要有效的鎮靜鎮痛并保留呼吸情況下清醒經鼻氣管插管，但單純的表面麻醉下經鼻清醒氣管插管會引起患者的血流動力學劇烈波動，如血壓升高、心律失常，以及嗆咳、躁動等，容易發生心腦血管的意外。右美托咪定可引起自然非動眼睡眠，可喚醒的清醒鎮靜作用，不產生呼吸抑制[1]。故氣管插管前給予右美托咪定，是清醒條件下氣管插管的理想選擇，患者適當放松有利于麻醉醫師順利地完成氣管插管操作。

張志捷等[8]研究表明，麻醉誘導前泵入1μg/kg右美托咪定在清醒氣管插管時心血管反應小，并發癥低，可產生良好的鎮靜作用，故本研究在FNI前選擇右美托咪定靜脈泵入合理的用藥劑量為1μg/kg。右美托咪定單位劑量內具有較高的藥物濃度，適于經鼻用藥，且該方法無刺激，不會引起鼻粘膜出血、炎癥反應及鼻粘膜潰瘍等不良反應[3]。鼻腔內密布毛細血管網，右美托咪定經鼻用藥更容易吸收，避免了肝臟首過效應，且右美托咪定經鼻用藥后可經鼻腔入血或經鼻腔嗅區入腦脊液，使藥物迅速起效，生物利用度高達82%[9]。本研究中采用的鼻黏膜給藥霧化裝置可以使右美托咪定呈霧化狀態，更容易吸附在鼻黏膜上，使藥物充分吸收利用，發揮較好的效果[10]。研究表明[11]，右美托咪定經鼻用藥起效時間約為5～20 min，30 min可以達到峰效應。因此本研究D2組、D1組和DV組麻醉誘導前20 min分別給予右美托咪定和生理鹽水鼻腔用藥，微量泵分別輸注生理鹽水和右美托咪定10 min后，3組右美托咪定藥效均達峰效應，數據具有可比性和客觀性。

研究表明[12]，氣管插管后1 min兒茶酚胺水平升高，＞5 min激素水平逐漸恢復，且去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質醇是反映應激狀態下神經內分泌發生改變的的良好指標[13]，故本研究選擇患者插管成功后1、3及5 min的血液測定激素水平來評價氣管插管所導致應激反應的強度。本研究發現，D2組、D1組、DV組在T3～6時刻NE、N和Cor水平低于C組，且D兩組在T4～5時刻低于D1組、DV組，提示應激時下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能增強，糖皮質激素分泌增加，使皮質醇釋放增多，腎上腺素、去甲腎上腺素水平升高；右美托咪定通過降低交感神經活性，作用于脊髓及外周器官的α2腎上腺素能受體，抑制神經內分泌激素的釋放，因此有效控制患者的NE、N和Cor水平，使患者平穩度過圍手術期。D2組血漿 Cor、NE、N 濃度在 T4～5時間比較 D1組和 DV組降低，提示鼻內噴入右美托咪定可以有效減輕患者插管時的應激反應，且與右美托咪定存在劑量依賴性，與TAYLOR等[14]研究一致。

本研究對照組MAP和HR在T2～5升高，說明氣管內感受器受到插管刺激引起劇烈的應激反應，雖然口咽、鼻腔經過較完善的表面麻醉，只是部分阻斷傷害性刺激的傳入，不能滿足插管過程中的鎮痛要求，需要復合其他藥物。而D2組、D1組和DV組與C 組比較，MAP 在 T2～5時刻、HR 在 T1～5時刻降低，提示右美托咪定作用于脊髓及外周器官的α2腎上腺素能受體，阻斷交感神經沖動傳入，減小氣管插管操作引的應激反應，抑制神經效應器接頭激素的釋放，避免應激性高血壓、心動過速的發生。

本研究結果表明，D2組、D1組和DV組在FNI時，患者咳嗽反應、體動反應的病例數均少于C組，氣管插管耐受程度優于C組，氣管插管首次成功率提高，可能是右美托咪定作用于脊髓α2-C和腦干藍斑區的α2-A腎上腺素受體，產生鎮痛、清醒鎮靜作用，抑制傷害性刺激向大腦的傳遞。D2組、D1組和DV組Ramsay鎮靜評分升高，且D2組在T1～2時間高于其他3組，提示2μg/kg右美托咪定鼻腔用藥鎮靜作用較強，對呼吸無抑制，更適合纖支鏡引導下經鼻清醒氣管插管，與DONG研究結果一致[15]。

綜上所述，患者經鼻氣管插管之前使用右美托咪定并結合表面麻醉使機體血流動力學較平穩，有效控制患者血漿皮質醇濃度、腎上腺素和去甲腎上腺素水平，鎮靜程度較為理想，對插管的耐受程度增強，且2μg/kg右美托咪定鼻腔用藥方法簡單，效果更佳。

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A comparative study of stress response on patients with awake nasal intubation in different administration methods of Dexmedetomidine

Jian Yu,Shi-qiang Shan,Zong-jian Sun,Yu Nie
(Department of Anesthesiology,Cangzhou Central Hospital,Cangzhou,Hebei 061001,China)

ObjectiveTo compare the stress response on patients with awake nasal intubation in different administration methods of Dexmedetomidine.MethodsPatients with ASA I orⅡand MallampatiⅢ orⅣ,aged 18～69 years old,were randomly dividied into 4 groups according to the random number table (n=20):topical nasal anesthesia group (group C),topical nasal anesthesia and 1 μg/kg Dexmedetomidine by intranasal administration group (group D1),topicalnasalanesthesia and 2 μg/kg Dexmedetomidine by intranasal administration group(group D2),topical nasal anesthesia and Dexmedetomidine intravenous group(group DV).Dexmedetomidine were given 1 μg/kg and 2 μg/kg in 2 ml by intranasal administration in group D1 and group D2 respectively and after 20 minutes 20 ml of nomal saline (NS)was injected intravenously within 10 minbefore induction of anesthesia in both group D1 and group D2;in group DV,2 ml NS was given intranasally and Dexmedetomidine 1 μg/kg in 20 ml was injected intravenously in the same way;and NS was given intranasally and intravenously respectively in the same way in group C.All the patients

surface anesthesia of nasal cavity,pharynx and larynx with 1%tetracaine.General anesthesia induction was taken when the injection was finished.MAP,HR and Ramsay sedation scores were recorded at the time of entering theoperatingroom (T0),30 minutesafterintranasaladministration (T1),trachealtubepassingthrough nasopharynx(T2)and glottis(T3),1 minute(T4),3 minutes(T5)and 5 minutes(T6)after endotracheal intubation.Blood samples were taken at T0,T3～6to detect the concentration level of plasma cortisol,norepinephrine and epinephrine.The time of intubation,intubating responses and Koung scores were recorded.ResultsMAP,HR and the concentration level of plasma cortisol,norepinephrine and epinephrine in group C were higher after endotracheal intubation(P＜0.05);HR decreased at T1in group D2,group D1 and group DV;and MAP,HR and the concentration level of plasma cortisol,norepinephrine and epinephrine fluctuated less in group D2,group D1 and group DV (P＜0.05)than that in group C.The concentration level of plasma cortisol,norepinephrine and epinephrine was lower at T4～5in group D2 than both group D1 and group DV (P＜ 0.05).In group D2,group D1 and group DV,the time of intubation were shorter and Koung scores were lower than group C (P＜0.05);and compared with group D1 and group DV,the Koung scores in group D2 were significantly lower(P＜0.05).ConclusionsBoth administration methods of Dexmedetomidine can reduce the stressresponse on patientswith awake nasalintubation,and the effectof2 μg/kg Dexmedetomidine intranasally is better.

Dexmedetomidine;intranasal;awake nasal intubation;hemodynamic

R826.6

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.30.019

1005-8982（2017）30-0103-06

2017-03-21

（唐勇 編輯）