骨化三醇聯合碳酸鑭對慢性腎臟病合并繼發性甲狀旁腺功能亢進透析患者的療效觀察

田 園, 陳 文

(海南醫學院第二附屬醫院 腎內科, 海南 海口, 570102)

骨化三醇聯合碳酸鑭對慢性腎臟病合并繼發性甲狀旁腺功能亢進透析患者的療效觀察

田 園, 陳 文

(海南醫學院第二附屬醫院 腎內科, 海南 海口, 570102)

骨化三醇; 碳酸鑭; 慢性腎臟病; 繼發性甲狀旁腺功能亢進; 療效; 透析

本研究分析骨化三醇+碳酸鑭與單純骨化三醇在行透析治療的慢性腎臟病(CKD)患者中的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

分析2014年1月—2016年12月在本院接受MHD或CAPD治療的54例CKD患者的臨床資料。入選標準: 年齡20～80歲; 規律MHD或CAPD治療至少3個月, 4 h/次, 3次/周; 存在SHPT并發癥者; 全段甲狀旁腺激素(iPTH)超過300 pg/mL者; 鈣磷乘積(Ca×P)低于55 mg2/dL2者; 對藥物耐受且無過敏現象者; 透析治療前，原始Ca量低于2.75 mmol/L, 原始P量低于2.26 mmol/L者。排除標準: 存在嚴重感染并發癥的患者; 腫瘤及心力衰竭患者; 有維生素D類似物或非鈣磷結合劑治療史的患者; 存在影響甲狀旁腺激素(PTH)及Ca、P代謝疾患者; 存在嚴重心腦血管并發癥患者; 原發性甲狀旁腺功能亢進(PHPT)者; 曾服用糖皮質激素及影響肝臟代謝藥物的患者。隨機將入選者分成觀察組(骨化三醇+碳酸鑭)和對照組(骨化三醇)，每組27例。2組患者的一般資料見表1。

透析治療: 2組患者均接受MHD或CAPD治療, 3～4次/d, 4 h/次，采用國產德朗B-16P的透析器和含有1.5 mmol/L鈣的碳酸氫鹽透析液。

對照組服用上海羅氏制藥生產的骨化三醇膠丸(0.25 μg×10粒，國藥準字J20100056), 每天1次，每次口服2粒。觀察組在對照組基礎上服用由英國Hamol Limited公司生產的碳酸鑭咀嚼片(藥品名: 福斯利諾，規格為0.5 g×20片，注冊證號H20120051), 每天3次，每次以餐中嚼服的形式服用1片。2組患者均需維持低磷及低蛋白的飲食習慣, 3個月為總治療療程。在治療過程中，透析醫師需嚴格按照美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南(KDOQI指南)調整每例患者的重組人紅細胞生成素(rhE)和降壓藥的服用情況。

記錄受試者的年齡、體質量指數(BMI)、透析時間等一般資料信息。比較治療前后3個月的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平，采用雙位點免疫放射分析法(IRMA)檢測iPTH水平。

2 結 果

治療后，觀察組患者的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平均較治療前顯著改善，且改善效果顯著優于對照組(P<0.05)。治療后對照組患者的血Ca水平顯著高于治療前(P<0.05), 但P、Ca×P及iPTH水平與治療前均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

治療期間, 2組患者均未出現碳酸鑭及骨化三醇相關的如肝腎功能受損、頭暈頭痛、消化道癥狀及皮疹等不良反應。治療后，觀察組出現惡心1例，對癥服藥2周后癥狀消失，高鈣血癥1例，骨化三醇用量適當降低后癥狀消失; 對照組僅有1例高鈣血癥，適當降低骨化三醇用量后癥狀消失。

3 討 論

表2 2組患者治療前后的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平比較

與治療前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

慢性腎臟病(CKD)發作時，腎臟1α羥化酶的作用會受損，同時活性維生素D受體含量顯著降低，致使1, 25二羥基維生素D3含量下降，從而引發繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)[1-2]。高磷血癥可以降低1，25二羥基維生素D3形成量，降低血鈣(Ca)水平，從而對甲狀旁腺激素(PTH)的分泌產生間接影響和直接刺激作用，是SHPT產生的重要原因[3]。CKD患者早期, P含量仍處于正常范圍內，但腎小球濾過率一旦為20～50 mL/min時，患者腎臟清掃磷(P)能力降低, P濃度就會開始上升，從而引發高磷血癥; 體內P含量過高會對活性維生素D的產生起一定的抑制作用，導致血鈣(Ca)水平降低，導致甲狀旁腺激素的合成與分泌量顯著上升[4]。大量研究[5-6]結果顯示, SHPT是維持性血液透析(MHD)及維持性非臥床腹膜透析(CAPD)患者的一種常見并發癥，其大大增加了CKD患者發生心血管事件的概率及死亡風險。有學者[7]發現，接受長期透析治療的患者體內全段甲狀旁腺激素(iPTH)超過600 pg/mL時，其自身死亡風險明顯增加。故有效降低行透析治療的CKD患者的的Ca、P代謝紊亂現象，緩解PTH代謝紊亂是SHPT患者治療的關鍵。

據報道[8-9], 骨化三醇口服后會被人體的小腸吸收，經肝臟內25-羥化酶的作用而轉化成1, 25二羥基維生素D3起作用, 1, 25二羥基維生素D3能顯著抑制iPTH的合成分泌量，提高iPTH對Ca的敏感度，有助于腸道對Ca的吸收，從而緩解低鈣血癥。本研究結果顯示, 2組患者治療后的血Ca水平均較治療前顯著提高(P<0.05), 此結果與上述報道結果一致。然而，單純使用骨化三醇還會引發高鈣血癥，故應用骨化三醇前需嚴格把控P含量。KDOQI指南建議，行透析治療的患者每天的蛋白攝入量應保持在1.2 g/kg, 但長時間接受MHD或CAPD治療的大部分患者都會出現高磷血癥，雖然可以通過使透析時間延長及使透析頻率增加的方式來提高對血P的清除能力，但是其成本一般較高，且各透析中心技術存在差異，導致透析清除血P受限。碳酸鑭屬于新型的磷酸鹽結合劑之一，其不含鈣、鋁，結合P能力極強，且大部分以膽汁的形式排出體內，具有良好的安全性，對大腦、肝臟及骨骼均無害，其在降低P含量的同時不會過度抑制iPTH生成和增加Ca水平。本研究發現，治療前2組患者的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平均無顯著差異(P>0.05); 治療后，觀察組患者的血清P、Ca、Ca×P及iPTH水平均較治療前顯著改善，且改善效果顯著優于對照組(P<0.05); 2組患者治療期間及治療后的不良反應發生率均無顯著差異(P>0.05)。提示骨化三醇+碳酸鑭在行透析治療的CKD患者合并SHPT患者中具有確切的治療效果，臨床價值明顯優于單純骨化三醇治療，且安全性較好。

[1] Goto S, Komaba H, Fukagawa M, et al. Optimizing the cost-effectiveness of treatment for chronic kidney disease-mineral and bone disorder[J]. Kidney Int Suppl, 2013, 3(5): 457-461.

[2] Bezzaoucha S, Lafrance J P, Ouimet D, et al. Efficacy of calcitriol compared to alfacalcidol for the treatment of secondary hyperparathyroidism in peritoneal dialysis patients[J]. Int J Clin Pharmacol Ther, 2015, 53(10): 895-896.

[3] Kang B H, Hwang S Y, Kim J Y, et al. Predicting postoperative total calcium requirements after parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism[J]. Korean J Intern Med, 2015, 30(6): 856-864.

[4] de Francisco A L, Gillespie I A, Gioni I, et al. Anti-parathyroid treatment effectiveness and persistence in incident haemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism[J]. Nefrologia, 2016, 36(2): 164-175.

[5] Yamada S, Yoshida H, Taniguchi M, et al. Effectiveness of lanthanum carbonate treatment used in combination with other phosphate binders in peritoneal dialysis patients[J]. Intern Med, 2012, 51(16): 2097-2104.

[6] Kalaitzidis R G, Elisaf M S. Hyperphosphatemia and phosphate binders: effectiveness and safety[J]. Curr Med Res Opin, 2014, 30(1): 109-112.

[7] Hutchison AJ, Wilkie M. Use of magnesium as a drug in chronic kidney disease[J]. Clin Kidney J, 2012, 5(Suppl 1): i62-i70.

[8] Borrego U F J, Bravo S J A, Merino P M J, et al. Effect of paricalcitol on mineral bone metabolism in kidney transplant recipients with secondary hyperparathyroidism[J]. Nefrologia, 2015, 35(4): 363-373.

[9] Damasiewicz M J, Kerr P G, Polkinghorne K R. Vitamin D therapy in chronic kidney disease: back to the future[J]. Clin Nephrol, 2015, 84(2): 65-74.

R 459.5

A

1672-2353(2017)23-116-02

10.7619/jcmp.201723042

2017-06-28

海南省科技廳自然科學基金項目(ZDXM2015085)

陳文