超聲引導下穿刺置管引流在腹腔及腹膜后包裹性積液中的應用效果

尹 明, 王中陽, 錢月萍

(江蘇省泰州市人民醫院 超聲科, 江蘇 泰州, 225300)

超聲引導下穿刺置管引流在腹腔及腹膜后包裹性積液中的應用效果

尹 明, 王中陽, 錢月萍

(江蘇省泰州市人民醫院 超聲科, 江蘇 泰州, 225300)

超聲引導; 經皮穿刺置管引流; 腹腔包裹性積液; 腹膜后包裹性積液

腹腔包裹性積液是腹部手術、腹部創傷后較為常見的并發癥[1], 重癥胰腺炎(SAP)也是腹腔及腹膜后積液形成的最主要原因[2]。超聲引導下經皮穿刺置管引流(PCD)在腹腔及腹膜后包裹性積液的治療中得到了廣泛應用，其具有簡便安全、創傷小、成功率高、并發癥少、節省時間、費用較低和可重復性等優點[3-6]。本研究探討PCD治療腹腔及腹膜后包裹性積液的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月55例符合腹腔及腹膜后包裹性積液臨床表現及影像學檢查的患者，其中男24例，女21例，年齡10～85歲; 其中重癥胰腺炎致腹腔包裹性積液18例，腹腔手術后形成包裹性積液16例，闌尾膿腫10例，腹部外傷后包裹性積液7例，急性膽囊炎及膽系手術術后膽漏致包裹性積液4例; 其中最大的包裹性積液91 mm×86 mm×70 mm, 最小的積液23 mm×21 mm×21 mm。所有患者均有不同程度的發熱、腹脹、腹痛，其中41例患者出現寒戰高熱，白細胞計數及中性粒細胞比率顯著增高。18例重癥胰腺炎患者中, 12例超聲可見多處包裹性積液形成。

1.2 儀器

采用GE E9及東芝XarioXG型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz, 淺表探頭頻率7 MHz(用于小兒闌尾膿腫)，陰超探頭頻率5 MHz(用于女性盆底膿腫經后穹窿穿刺，男性經直腸穿刺)，邁瑞M7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 MHz用于危重患者無法移動時床邊置管。

1.3 操作過程

1.3.1 穿刺前準備: 穿刺前先超聲及彩色多普勒檢查，對積液部位、大小、周邊包裹情況及毗鄰臟器進行探查，選擇進針路徑。穿刺術前常規向患者家屬交代穿刺可能出現的相關風險及導管相關并發癥，并簽署特殊治療同意書。對潛在糾紛患者或風險較高部位的穿刺引流，則需要進一步與患者及家屬溝通，并請臨床相關科室參與。

1.3.2 穿刺步驟: 患者取合適體位，在避開大血管、重要實質及空腔臟器的情況下，選擇最短穿刺路徑為最佳穿刺點。0.5%碘伏常規消毒穿刺部位皮膚，置無菌巾單, 1%利多卡因行穿刺部位局部浸潤麻醉。11號尖刀刺破皮膚，使用日本八光公司生產的7-10F豬尾導管針，在超聲引導直視下進針入積液腔內，見針尖位于積液中央位置后，拔出針芯，可見腔內積液溢出，留取積液10～20 mL作常規和涂片染色、細菌培養及藥敏試驗。沿引導針置入外導管，超聲可顯示“豬尾巴狀”引流管的反射回聲，調整引流管位置以確保引流通暢，固定引流管(自制卡口縫合)，接引流袋。

1.3.3 穿刺后觀察要點: 穿刺后囑患者平臥休息4 h, 觀察有無腹痛加劇，穿刺部位有無滲血。每天記錄引流量，當引流液停止或引流量小于10 mL/d且引流液為澄清液體時，結合患者臨床癥狀消失、各項生化指標逐步恢復正常，可夾閉引流管2～3 d后到超聲科檢查，包裹性積液若無明顯增大，可拔出引流管。

2 結 果

55例患者均一次穿刺成功，未發生穿刺相關損傷及導管相關并發癥，患者引流液涂片染色和細菌培養結果見表1，其中混合菌感染18例，穿刺液無細菌生長17例，大腸埃希菌感染9例，金黃色葡萄球菌感染4例，肺炎克雷伯菌感染3例，白色念珠菌感染2例，銅綠假單胞菌感染2例，根據藥敏試驗結果調整抗生藥物的使用。55例治療情況見表2。18例重癥胰腺患者，其中1例患者因引流不徹底行剖腹壞死組織清除、沖洗引流術，術后死于多器官功能衰竭。其余患者置管后臨床癥狀均有不同程度緩解，其中7例重癥胰腺炎患者, 3例腹腔手術后, 1例腹部外傷后患者行多次、多處穿刺引流。55例腹腔及腹膜后包裹性積液超聲引導下置管引流成功率為100%(55/55), 治療有效率為98.18%(54/55), 死亡率為1.82%(1/55), 門診隨診3～12個月，未見殘余感染復發。

表1 55例患者引流液涂片染色和細菌培養結果

表2 55例患者超聲引導置管引流情況

3 討 論

急性胰腺炎(AP)起病兇險，致死率高。2004年中國急性胰腺炎診治指南(草案)[7]提出: 具備AP的臨床表現和生化改變，且伴有胰腺假性囊腫或胰腺膿腫形成即可診斷為SAP; 胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指征。早期有效的引流腹腔積液，可有效減輕患者腹脹及全身炎癥反應。

超聲引導下PCD引流腹腔及腹膜后膿腫。該類患者分術前及術后兩種。術前的一般為闌尾膿腫，闌尾膿腫一旦形成，由于闌尾根部處理困難易發生闌尾根部漏，一般主張保守治療，待炎癥消退后擇期手術。由于術后早期組織水腫，二次手術干預常導致嚴重的術后并發癥發生，且大多數患者拒絕非計劃再次手術，增加醫患矛盾。超聲引導PCD可實時準確、有效地將引流管置入膿腔中央位置[8]。需要注意的是若膿腫較大，置管時引流管的位置要放置足夠深，防止引流管隨著膿腔的變小而滑脫。膿液黏稠，壞死組織較多的情況下，可置入“雙腔引流管”或多根“豬尾巴管”，生理鹽水持續或間斷沖洗。

膽漏多發生于膽系手術后或膽囊穿孔后。膽漏時，包裹性積液內為膽汁，若發生滲漏，將會引發患者劇烈的腹痛。因此，應盡早行超聲引導下PCD。需要注意的是，膽漏患者包裹性積液腔內壓力通常較大，所以要求穿刺者具有熟練的技術，定位準確，爭取一針成功，且穿刺成功后需要立即開始負壓抽吸，防止膽汁自穿刺口外漏到腹腔內引起化學性腹膜炎。

[1] Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa F M, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections[J]. World Journal of Emergency Surgery, 2017, 12: 29-35.

[2] Yang L, Liu J, Xing Y, et al. Correlation of Body Mass Index and Waist-Hip Ratio with Severity and Complications of Hyperlipidemic Acute Pancreatitis in Chinese Patients[J]. Gastroenterology Research and Practice, 2017, 2017: 6757805.

[3] 徐東升, 孫備, 姜洪池, 等. 超聲引導下經皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎治療中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2009, 15(3): 173-175.

[4] 冀亮, 孫備, 程春東, 等. 創傷遞升式分階段治療重癥急性胰腺炎局部并發癥的臨床經驗總結[J]. 中華外科雜志, 2016, 54(11): 839-843.

[5] 盧婷婷, 李智賢, 徐邦浩, 等. 彩色超聲引導腹腔穿刺器穿刺置管引流在腹腔膿腫中的臨床應用[J]. 廣西醫科大學學報, 2017, 34(4): 585-587.

[6] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J]. 中華消化雜志, 2004, 24(3): 190-192.

[7] 王鵬旭, 尚東. 急性胰腺炎的國內外主要指南分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2017, 29(1): 1-5.

[8] 李瑛琪, 賀文娟. 超聲引導穿刺引流在術后腹部膿腫治療中的應用[J/CD]. 中華醫學超聲雜志: 電子版, 2013, 10(3): 234-235.

R 572.2

A

1672-2353(2017)23-153-02

10.7619/jcmp.201723059

2017-06-09