《傷寒論》表里同治方藥解析及臨床小得

鄭雙銘

[摘要]《傷寒論》是指導x臨床的經典，對于八綱辨證，陰陽是總綱，而“表里”是臨床看病的第一要素，本篇重在總結《傷寒論》表里關系中，表里同治的臨床表現、方藥以及臨床的點滴心得。

[關鍵詞]傷寒論；表里同治；臨床

《傷寒論》中針對表里病癥的治療，有先解表后攻里，有先扶里后解表，也有表里同治的，在臨床治療上要分析清表里寒熱虛實，才能對證用方，而對于表里同治方面，臨床表現和遣方用藥是如何體現的呢？

1大青龍湯

藥物組成：由麻黃湯倍用麻黃，再加石膏、生姜、大棗。

方中倍用麻黃，合桂枝、生姜辛溫之品，使發汗之力較麻黃湯更強，說明表證更重；原文第38條云“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”從脈象看出這是傷寒表證，身疼，不汗出，提示外在寒邪郁閉在表，故而以麻黃湯為基礎方解表發汗，煩躁提示里有郁熱，這里的熱不時陽明里實的大熱，而是無名郁郁之熱，乃寒氣郁閉，腠理閉塞，陽氣不得散發于外，郁于內而產生的，故加入石膏以清里熱此方傷寒表證明顯，郁遏陽氣致煩亦明顯，表里同病，若先解表，里熱加重：先清里則更出變證，故外散寒邪，內清郁熱，內外兼顧。

此方被稱為“發汗峻劑”，是表郁較麻黃湯更為嚴重，同時，里熱出現的煩躁是“不汗出”的必要條件，故要辨別此在里的煩熱之象和在表的表證的關系，臨床上只要證見“不汗出而煩躁”的患者，均可應用，又如外感、流腦等多種原因引起的高熱煩躁都在本方運用范圍。

2小青龍湯

藥物組成：由麻黃湯去杏仁加芍藥，干姜，細辛，五味子，半夏。本方既能治療傷寒表不解，臨床表現為發熱惡寒，頭項強痛，無汗，脈緊等傷寒表實證，又治心下胃脘部寒飲內停而出現的“心下有水氣”，用干姜、細辛散胃中水寒之邪，配伍五味子收斂肺氣，一散一收，即不會發散太過損傷正氣，又能使寒氣得以溫散；原文第40條“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”第41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯己渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”兩個條文都提到“心下有水氣”，本病證候雖多，但關鍵點是“水氣”，水飲內停，阻礙氣機，氣化不利，從而產生原文中提到的上中下三焦的病變，此方用于外有傷寒表實證，飲停肺胃之證，是表里兩治良方。

臨床上運用本方常見于冬季，或氣溫驟降的時候，用于哮喘，肺氣腫，各種寒飲伏肺所引起的咳喘癥狀，由于此方發散藥力較猛，故多用于體質實，內外陰邪重的患者，以解決患者即時癥狀，待癥狀緩解后改用他方繼續治療。

3五苓散

藥物組成：豬苓，茯苓，澤瀉，桂枝，白術；原文第71條提到“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者.少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，胃熱消渴者，五苓散主之。”脈浮，微熱，說明傷寒表證仍不解，故加桂枝以發汗解肌，加上白米湯調服以助發汗；有體內津液氣化不行，小便不利，故加入利水之品，《本草述》認為“豬苓從陽暢陰，升而微降為阻澤瀉從陰達陽，沉而降為陰，二味相合，分理陰陽。”可見二者升降相同，陰陽相合，共奏利水之功；“脾胃為氣血生化之源”故加入健脾除濕之白術、茯苓，以解決源頭，使膀胱得以氣化，第72條“發汗己，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。”這里出現心煩口渴，也應該有小便不利的癥狀，因膀胱氣化不行，水液蓄于膀胱，津液不得氣化上乘，故還是用五苓散服之。

五苓散在臨床的應用很廣泛，沒有季節氣候的限制，“有是證便是方”，表證加水氣內停可以運用，當然若無表證同樣可以，即只要見到“小便不利”者，即可用本方進行加減變化，如急慢性腎炎、肝炎肝硬化、腸炎等見小便不利者均可。

4葛根黃芩黃連湯

藥物組成：葛根，黃芩，黃連，甘草；原文第34條云“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”誤治或其他原因導致的下利不止，脈象數急，喘而汗出，是由于表邪內陷化熱，熱協迫腸道所致，《雷公炮制藥性解》中提到葛根可“發傷寒之表邪，止胃虛之消渴，解中酒之奇毒，治往來之溫瘧。”故用其解在表之熱，同時清在里之熱；芩連苦寒，降火除濕止泄利，且金代劉完素提到“古方以黃連為治痢之最，蓋治利唯宜辛苦寒藥，辛能發散，開通郁結，苦能燥濕，寒能勝濕使其宣平而己。”諸藥配伍，表解里清。

此方多用于胃腸道熱盛，熱迫腸道所出現的癥狀，臨床上不僅僅有下利，還會伴有口渴，身體煩熱等里熱證，或者不一定見到下利，有大便臭穢，黏膩，舌紅苔黃或膩者，均可用此方加減。《傷寒》中此方葛根用半斤，量大，才能即解肌發表之熱，又清胃腸里熱，臨床上注意葛根用量，一般是方中其他藥物藥量的一倍以上才會很好發揮作用；另外，此方藥物配伍均是清熱之品，應用于外邪輕里正重的病證。

5桂枝人參湯

藥物組成：人參湯（理中湯）加桂枝；原文第163條“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”外邪明顯不用多解釋，“數下之”的誤治導致外邪入里，加上脾胃本虛，寒濕凝滯在內，氣機不暢，因而下利，心下痞硬，故方中用理中湯以溫中焦陽氣，散中焦陰寒濕邪；桂枝辛溫解在表之寒邪；表里同病，表里同治。

臨床上運用時注意寒熱的變化，本方是以“寒”為主，痞為寒痞，利為寒利，故以溫中解表，除濕止利為大法；而上方則以熱為主，利為熱利，注意臨床鑒別。此外，煎煮方法上，原文要求先煮理中湯，再“內桂，更煮”，以發揮桂枝芳香走表，一般會囑咐患者自己熬藥的時候注意煎煮順序。

6麻黃細辛附子湯

藥物組成：麻黃，細辛，附子（炮）；此方治療太少兩感，原文第301條“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”在外，表邪未解，故見發熱惡寒，用麻黃以解表發汗；在內，腎陽不足初始階段，故見脈沉，還會有手足厥冷的表現，用附子溫少陰腎陽；細辛即助麻黃散表寒，又助附子散里寒，表里雙解。

雖然此方是表里同治，但臨床上多用于腎陽不足的治療，而且腎陽虛還不是很嚴重，僅僅是手足厥冷，若出現下利清谷、身體蜷臥等腎陽虛衰的表現則不可用，此乃陽氣欲脫，應急回陽固脫也。

《傷寒論》中表里關系運用非常巧妙，表里同病的具體體現已基本全部列出，中醫離不開辨證施治，《傷寒論》很好的為我們提供這樣的臨床思路，“讀經典，做臨床”，二者缺一不可。