經腓骨后外側入路內固定術治療旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折對踝 - 后足功能及預后的影響

劉 宇

（南京同仁醫院骨二科，江蘇 南京 211102）

踝關節創傷骨折多是由間接暴力導致踝關節扭傷后發生，是骨科的常見疾病，依據患者足部在受傷時的位置和暴力方向將骨折分為旋后 - 內旋型、旋后 - 外旋型、旋前 - 外展型及旋前 - 外旋型，其中以旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折最為常見。由于踝關節是身體的負重關節，一旦發生骨折后將會對患者的日常生活造成不良影響。目前，臨床對于旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折的治療以內固定術為主，可對骨折部位進行良好的解剖復位及固定，從而穩定踝關節，為術后恢復提供良好基礎，但不同入路方式對患者的影響也不同[1]。其中經腓骨入路，其手術視野較好，便于操作，但由于患者外踝皮膚組織較薄，導致骨折斷端血供不及時，經腓骨入路對骨折周圍韌帶、筋膜進行游離時，涉及的面積較大，會增加鄰近軟組織損傷的風險[2]。而經腓骨后外側入路則能夠減少術中對踝關節內組織的損傷，其手術安全性更佳，且經腓骨后外側入路可直視關節面，便于解剖復位[3]。基于此，本研究旨在探討旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折患者采用經腓骨后外側入路內固定術治療，對其踝 - 后足功能的影響，現將詳細結果、數據報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年1 月至2022 年12 月于南京同仁醫院診治的旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折患者（68 例）的臨床資料，據不同入路方式將患者分為兩組，腓骨入路組（34 例）和腓骨后外側入路組（34 例）。腓骨入路組中男、女性患者分別為20、14 例；年齡27~65 歲，平均（43.51±5.22）歲；患側：右踝14 例，左踝20 例；創傷原因：車禍外傷11 例，高空墜落17 例，運動或扭傷6 例。腓骨后外側入路組中男、女性患者各17 例；年齡28~66 歲，平均（43.86±5.56）歲；患側：右踝15 例，左踝19 例；創傷原因：車禍外傷10 例，高空墜落16 例，運動或扭傷8 例。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：符合《骨與關節損傷（第5 版）》[4]中旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折相關診斷標準；外踝下脛腓平面的冠狀面骨折，骨折線由前下到后上，內踝骨折片可大可小；可耐受手術治療；單側骨折；閉合性骨折。排除標準：合并其他部位骨折；存在有無法糾正的凝血功能障礙；病理性骨折；骨折前即存在踝關節功能障礙。本研究已經南京同仁醫院院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法所有患者均進行常規術前檢查，確認可耐受手術后依據其身體狀況擇期進行手術。腓骨入路組行經腓骨入路內固定術，取平臥位，硬膜外麻醉于患側外踝位經腓骨作一弧形切口，長度11 cm 左右，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，使踝關節骨折部分暴露，按照踝 - 外踝 - 內踝順序，依次復位、固定骨折部位，后踝由前外向后外方向復位，固定方式使用拉力螺釘，確定復位、固定情況，效果滿意后，再縫合。腓骨后外側入路組行經腓骨后外側入路內固定術，取呈俯臥位，麻醉方式同腓骨入路組，生效后于患者患側腓骨后方，作一切口，長度為8~10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，將腓骨短肌與長肌后緣分離，經腓骨短肌與腓骨長屈肌間間隙進入，使長屈肌及踝關節骨折部分暴露，按照外踝 - 后踝 - 內踝順序，復位并固定，支撐固定后踝骨折（用T 型鋼板），之后操作同腓骨后外側入路組。兩組患者均持續隨訪6 個月。

1.3 觀察指標①骨折愈合優良率。參照《骨科臨床療效評價標準》[5]擬定骨折愈合情況判定標準：優：術后6 個月，經影像學檢查骨折完全愈合；良：患者經影像學檢查骨折線基本消失，且骨痂生長>75%；可：患者經影像學檢查骨折線明顯，但骨痂生長在50%~75%；差：經影像學檢查骨折線并未發生明顯變化，且骨痂生長<50%。總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②圍術期指標。統計術中出血量、切口長度、手術時間及骨折愈合時間。③踝關節各項關節活動度（ROM）參數。于術后6 個月以量角器檢測患者踝關節ROM，包括旋前、旋后、伸、屈、內翻、外翻等。④美國足踝外科協會（AOFAS）踝 - 后足功能評分。以AOFAS 踝 - 后足功能評分評估患者術前及術后1、3、6 個月踝與后足功能，總分100 分，分值高表示患者踝與后足功能恢復好[6]。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，計數資料（骨折愈合情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（圍術期指標、踝關節各項ROM 參數、AOFAS 踝 - 后足功能評分）符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折愈合情況比較與腓骨入路組76.47%的骨折愈合總優良率相比，術后6 個月腓骨后外側入路組患者的骨折愈合總優良率94.12%高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者骨折愈合情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍術期指標比較與腓骨入路組比，腓骨后外側入路組患者術中出血量低，手術、住院及骨折愈合時間短，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

表2 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

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2.3 兩組患者踝關節各項ROM 參數比較與腓骨入路組比，術后6 個月腓骨后外側入路組患者踝關節旋前、旋后、伸、屈ROM 高，外翻、內翻ROM 低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者踝關節各項ROM 參數比較(°，±s )

表3 兩組患者踝關節各項ROM 參數比較(°，±s )

注：ROM：關節活動度。

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2.4 兩組患者AOFAS 踝-后足功能評分比較與術前比，術后1、3、6 個月兩組患者AOFAS 踝 - 后足功能評分升高，腓骨后外側入路組更高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者AOFAS 踝 - 后足功能評分比較(分，±s )

表4 兩組患者AOFAS 踝 - 后足功能評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P<0.05；與術后1 個月比，#P<0.05；與術后3 個月比，△P<0.05。AOFAS：美國足踝外科協會。

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3 討論

旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折是最常見的踝關節骨折類型，主要是患者受傷時足處于旋后位，距骨受外旋應力所致的踝關節骨折，一旦發生則會導致患者踝關節失去穩定。內固定術是以人工材料對復位后骨折區進行連接固定的治療方案，其相較單純外固定能夠更好地保持骨折部分的解剖復位，特別是針對足、踝等會進行剪式或旋轉性活動的關節。其中經腓骨入路是內固定術中常用的入路方式，可更好地暴露患者踝關節骨折部分，能夠獲得更好的手術視野，從而方便對于骨折區進行復位固定，但有研究顯示，經腓骨入路會大面積游離患者韌帶，損害周圍軟組織，不利于術后恢復[7]。

經腓骨后外側入路以腓骨后緣與跟腱外緣間中央處作為手術切口，經肌間隙將后踝充分暴露，相對經腓骨入路，減少了對患者韌帶、筋膜的游離，可直觀檢查關節面，縮短了手術時間，也減少了術中出血量[8]。分析本研究結果可知，與腓骨入路組相比，術后腓骨后外側入路組患者骨折愈合總優良率更高，圍術期相關指標更優，提示經腓骨后外側入路內固定術旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折患者接受經腓骨后外側入路內固定術治療，可改善手術指標，促使踝關節恢復，加快骨折處愈合。

骨折患者接受手術治療，是為了促進骨折愈合，使自身踝關節得到良好恢復，以期骨折不會對后續日常生活造成不良影響，因此患者術后踝關節功能的評估則是判斷術式優劣的重要環節。踝關節活動度的測量不僅能夠確定患者關節活動受限程度，更能以此評估手術治療效果。本研究結果顯示，與腓骨入路組比，術后腓骨后外側入路組患者踝關節旋前、旋后、伸、屈ROM 及AOFAS 踝 - 后足功能評分高，踝關節內翻、外翻ROM 低，表明經腓骨后外側入路行內固定術治療，能夠更好地還原踝關節功能，并恢復踝與后足功能。分析其原因可能是由于，旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折患者踝關節周圍皮膚組織薄弱，一旦患者經腓骨入路行內固定，則需對周邊軟組織進行大范圍及高程度剝離，進而損傷臨近軟組織，導致術后血供不佳，進而影響骨愈合，降低恢復質量[9-10]。而經腓骨后外側入路行內固定術則能夠在保證術野的同時減輕對踝關節神經、血管的損傷，可進一步減輕對踝關節內組織損傷；同時，能夠增加內固定穩定性，有利于促進患者踝關節功能恢復，加快骨折愈合[11-12]。

但在行經腓骨后外側入路行內固定術治療時也需要注意：①經腓骨后外側入路不適用于后踝骨折偏內的骨折類型 ；②在入路時需要對骨折周圍組織、筋膜進行精確的游離，減少不必要的侵入性損傷，以降低并發癥的發生風險 ；③經腓骨后外側入路需要嚴格控制螺釘長度出點位，防止長度過長而對組織造成損傷。

綜上，使用經腓骨后外側入路行內固定術治療，可改善旋后 - 外旋型踝關節創傷骨折患者手術指標，促使踝與后足功能恢復，加快骨折端愈合，值得應用。