從法律角度淺析醫院電子打印病歷的質量缺陷

電子病歷是指醫務人員依托醫療信息系統（Hospital Information System）（后文簡稱“HIS”系統）將病人的在院就診記錄電子化錄入、保存、歸檔的一種數字化病歷寫錄形式。隨著互聯網+模式的開啟和發展，醫療記錄信息化成為趨勢。本文分析的主體主要是電子打印病歷，擬通過分析影響電子打印病歷質量缺陷的因素，厘清相關各方權利義務，以期做好醫院電子打印病歷質控工作。

一、醫院電子病歷的發展

（一）國外

信息化技術的推動使得醫療診療記錄朝著電子化方向發展。20世紀60年代，美國某醫院率先研究并啟用了電子病歷記錄系統。20世紀90年代，美國的醫學研究所研究又提出了“電子病歷是當今和未來醫療的一項基本技術”的理念。其后，法、德、日等國家也先后重視并為電子病歷系統的開發和發展作出了不懈地努力。21世紀，美、英等國家先后從政策和資金上支持和發展電子病歷，目前His系統在歐洲、美洲等經濟發達的國家已經得到了廣泛的應用。

（二）國內

我國電子病歷的發展，最早是1994年由我國主辦第六屆以“醫藥信息學為人民健康服務”為主題的的醫藥信息學大會提出構建電子病歷系統的希冀。到21世紀初，衛生部制訂相關發展綱要進一步指出建設臨床電子信息化工作站，推動其發展。隨著互聯網+的推動，涌現出大批醫學軟件公司與試點醫療機構合作研發電子病歷系統，并對不斷優化其模板結構。從與之發展配套的相關法律規范制定情況來看，目前我國國家層面已經頒布并實施電子簽名法、電子病歷基本規范等法律法規，從形式和內涵上使得電子病歷發展更加結構化、規范化，但如何從網絡環境安全的角度去保證電子病歷的質量，也成為其中的重點問題。

二、電子打印病歷質量現狀

以成都市某三甲醫院2015年運行病歷和死亡病歷檢查結果為例，2015年該院醫療質控科抽查運行病歷總計為3305份，其中內科1075份，外科1110份，其他科室1120份；檢查死亡病歷總計為1246份，其中內科977份，外科116份，其他科153份。

根據統計我們發現，該院2015年運行病歷缺陷項目主要集中在入院記錄無記錄者簽字（占33.43%），入院記錄無審閱者簽字（占32.43%），日常病程記錄未打印（占11.65%），醫生未親筆簽名或不易確認（病程記錄））（占5.86%），授權委托書填寫不全（占3.89%），各類同意書填寫不全（占3.35%）等；2015年死亡病歷缺陷主要集中在首頁填寫不完整（占21.93%），入院記錄無記錄者簽字（占12.27%），簽名不易辨認或未手寫簽名（占8.47%），授權委托書和各類同意書填寫不全（占7.87%），無放棄搶救的記錄及簽字（占6.79%），缺新診斷的確立和元診斷的修改和理由（占6.41%）等。

三、電子打印病歷質量缺陷之分析

（一）醫護人員法律保護意識不足

部分醫、教、研一體的三級甲等醫院醫護人員層次參差不齊，加上由于工作量大，各臨床科室主任管理風格各異，部分對于組內手下醫生的管理秉著重臨床治療、輕病歷書寫的觀念，因此在臨床實踐活動過程中并未強調和重視病歷作為法律證據的重要作用。如有的醫師書寫病程記錄十分簡單，往往只簡單記錄病人目前的癥狀、體征、完全謄抄病理檢查報告的檢查結果，并不結合病人的病史、入院診斷和輔助報告作綜合分析探討，使得電子打印病歷從創建時便缺項、不完整。

（二）對相關重要記錄的書寫不全面

如對成都市某三甲醫院2015死亡病歷抽查病歷中發現，個別打印病歷中發現有三級醫師查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄、死亡病例討論等有空缺項未填寫的情況。根據該醫院制度管理規范，結合其行政管理部門制訂的《病歷書寫基本規范》（2012）和《病歷質量評分標準》（2012年修訂版），出現以上任何一項重要記錄的缺失，都是醫療證據的重大缺陷。

（三）部分醫護人員的責任心不足

醫學是一門人學，醫生這個特殊的職業，隨時和病人的性命打交道，使得這個職業不僅僅需要技術，更需要人性道德層面的東西，那就是一顆醫德心、一份責任感，而有效地溝通便成為醫生責任心最好的體現。現實生活中，往往會有個別醫生看診時惜字如金，或沒有聽完病人的言語便下檢查醫囑，或未詳細詢問病人的病史就按照一貫經驗書寫記錄，或遺漏病人的主要病史，根本不做必要的查體或查體不認真，觀察病情不夠仔細等，使得病歷書寫出現缺陷，為醫患關系埋下糾紛的隱患。

（四）醫護人員的知識偏缺和經驗不足

現代醫學模式下，講究醫學科學，所謂“科學”也就是分科而學，使得醫學專業分支越來越細化，培養出來的醫學生都是自己領域內的專業人才，術業有專攻的臨床醫生往往只熟知本領域內的診斷標準和疾病特性，而以致于無法有效判斷病人的本專科系統以外的其他疾病的癥狀、體征，缺乏一種整合和構建，限制了醫師的思維和知識面，因此有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

（五）病歷書寫缺乏基礎訓練

在醫、教、研一體化的三級甲等醫院，一般病歷書寫人的為低年資的年輕住院醫師，雖然醫院規定上級醫師有審核下級醫師書寫病歷的義務，實際臨床工作中，面對龐大的就診群體，上級醫師不可能仔仔細細地翻閱每一位住院患者的住院病歷。下級醫師在中國現存的偏課堂理論式的教學模式下在校讀書期間基礎訓練不夠扎實，對《病歷書寫基本規范》內容未掌握或未完全掌握，往往又缺乏豐富的臨床實戰經驗，加之工作量大，可能存在急躁情緒，從而未能及時、有效、客觀、真實地完成病歷書寫。

四、提高電子打印病歷質量的建議

（一）樹立醫療安全意識，增強法律意識

醫院管理層面首先從制度上對病歷實行品管圈質量管控，由醫院內行政管理質控部門協同各臨床科室，臨床科室主任牽頭，定期通過PPT講座、小組討論、小品表演等方式展示近期因缺陷病歷可能或已經引發的醫療糾紛，引起醫護人員的重視，強化證據意識。病歷書寫不規范使得病歷存在瑕疵，往往會引起患方對病歷真實性產生質疑，真實記錄地醫療文書資料恰恰是在訴訟過程中醫方用來證明其醫療行為的法律事實和客觀事實相符合的關鍵書證，不僅涉及到醫療賠償，醫療費用也要結合病歷和診斷證明等病歷資料來確定。從法律層面來講，病歷作為醫療糾紛中的重要證據材料，不允許隨意修改，以保證病歷的真實性及其法律效力，避免因缺失合乎規范的病歷資料而導致不利的判決。

（二）加強科室新進醫師的崗前培訓

對于按期分配到各個臨床科室的新進醫師，其中包括住院醫師、進修醫師、實習醫師等，在真實上崗之前都應該先進行短期的包括His系統操作書寫、臨床基本操作指南等的崗前培訓和考核。新進醫生往往對于臨床實踐病歷書寫的操作不熟悉，使得相關的醫療記錄書寫遺漏或不規范，組織認真學習病歷書寫規范和要求，學習電子病歷的操作流程，學習后經考試合格方可上崗。根據各臨床科室的實際安排，如果條件允許，可以安排年輕醫生進行科室甚至行政部門的輪轉，有力拓展醫生知識面，全面提高其全方位考察病人的能力。

（三）構建三級病歷質控體系

一級質控從基礎開始，每個臨床科室都安排兼職或全職病歷質控員，負責本科室內的運行病歷和歸檔病歷的抽查，督導醫療文書的簽字，避免缺陷、漏項等，并及時將缺陷病歷的信息反饋到科室；二級質控由行政管理質控部門負責，不同小組人員對所負責科室進行環節質控和終末質控，不定期隨機抽查每個科室的運行病歷，每月督查各個臨床科室的死亡病歷；三級質控是醫院領導層牽頭，成立院內的病歷質量安全管理委員會，從環節到終末，層層把關，分工合作，協同把關。

（四）建立相應的監督和獎懲制度

將病歷質量缺陷納入科室目標管理責任當中，制定有效可行的獎懲制度，實行責任追究制，做到獎罰分明，獎懲兌現，如某科室某主管醫生組上出現多少份甲等、多少份乙等、多少份丙等病歷，便直接與其年終獎金和科室年度考核掛鉤；實習進修醫生則與其結業成績和評定掛鉤。行政管理部門應該盡量多安排與各臨床科室共同參加會議或交班，借助這個平臺，向相應臨床科室展示出現的典型缺陷病歷，指出問題并一起討論；而同時也展示高質量的病歷書寫，作為典型由醫護人員所學習。另外，還可以通過月末或季度病歷展出的形式，評選出優秀病歷和問題病歷，予以公開表揚和批評，做好病歷專項質量管理工作。通過多種措施促進病歷書寫的規范化、科學化，盡可能地降低醫療風險，保障醫療安全。

（作者單位：重慶醫科大學公共衛生與管理學院）