131 I標(biāo)記單克隆抗體介導(dǎo)的肝癌放射免疫治療進(jìn)展

李佳

天津市第一中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津300192

原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中90%為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。中國(guó)屬于肝癌高發(fā)區(qū)，全世界每年新增肝癌患者30萬(wàn)～100萬(wàn)例，其中45%發(fā)生在中國(guó)[1]。HCC已成為中國(guó)第四大常見(jiàn)的惡性腫瘤以及第三大腫瘤相關(guān)死亡原因[2]。由于肝癌的自然病程相對(duì)較長(zhǎng)，早期癥狀隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已屬中晚期，自然生存期僅有數(shù)月，因此建立一套行之有效的治療體系以改善中晚期肝癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。長(zhǎng)期以來(lái)，手術(shù)切除被認(rèn)為是肝癌治療的首選方法，但僅限于少數(shù)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者才可以從手術(shù)中獲益，大多數(shù)中晚期患者在確診時(shí)便已錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，即使可以手術(shù)，術(shù)后殘肝肝癌原位復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍高居不下。近年來(lái)，常用的一些綜合輔助治療手段，如肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈灌注化療、肝動(dòng)脈化療栓塞等可以達(dá)到縮小腫瘤體積的目的，從而使部分患者獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)[3]。但大多數(shù)腫瘤病灶術(shù)后壞死程度分布不均，中心部位壞死明顯，腫瘤病灶周?chē)鷧s常有大量的腫瘤細(xì)胞殘存，而且肝癌的血供復(fù)雜，常有肝動(dòng)脈以外的血管為殘存的腫瘤細(xì)胞供血以促進(jìn)其生長(zhǎng)[4]，并且化療藥物也有可能對(duì)體內(nèi)的正常細(xì)胞和組織造成損害。因此，有必要探索新的治療方法以改善肝癌患者的預(yù)后。

腫瘤生物治療是近年來(lái)腫瘤治療領(lǐng)域興起的新趨勢(shì)，其中放射免疫治療（radioimmunotherapy，RIT）以其既可以特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，又可以避免或減少對(duì)腫瘤周?chē)＝M織造成損傷的優(yōu)勢(shì)，成為該領(lǐng)域臨床研究的前沿技術(shù)，為HCC治療提供了新的思路[5]。

1 RIT靶向治療的原理

RIT用放射性核素標(biāo)記各種腫瘤特異性單克隆抗體（monoclonal antibody，McAb），并將標(biāo)記好的放射性McAb經(jīng)各種途徑引入患者體內(nèi)，McAb與各自相應(yīng)的腫瘤靶點(diǎn)抗原特異性結(jié)合，同時(shí)把放射性核素?cái)y帶到腫瘤部位，通過(guò)抗原抗體特異性反應(yīng)介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和放射性核素自發(fā)衰變過(guò)程中釋放射線(xiàn)的電離輻射作用對(duì)腫瘤細(xì)胞造成雙重打擊，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的直接壞死[6]。

2 HCC RIT的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①經(jīng)臨床、影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物和（或）病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性HCC；②預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；③無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全；④卡氏功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分≥60分；⑤腫瘤占據(jù)率＜70%且治療前皮試為陰性。禁忌證：①已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移；②預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月；③有生物制劑過(guò)敏史、過(guò)敏體質(zhì)或處于過(guò)敏狀態(tài)；④有嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑤有嚴(yán)重的骨髓抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L或血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L；⑥有嚴(yán)重感染；⑦妊娠或哺乳期婦女。

3 放射性核素131 I

用于RIT的理想放射性核素應(yīng)具備以下特點(diǎn)[7]：①放射性核素衰變釋放射線(xiàn)的射程較短且能量適中，這樣既能達(dá)到定點(diǎn)殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，又不會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷腫瘤周?chē)恼＝M織；②放射性核素的物理半衰期適當(dāng)，可在靶組織內(nèi)有一定時(shí)間地停留；③靶組織攝取核素劑量較非靶組織要多；④穩(wěn)定性良好，很少發(fā)生放射性核素脫標(biāo)；⑤容易標(biāo)記，放射化學(xué)純度較高。目前臨床用于RIT的放射性核素主要為釋放β射線(xiàn)的核素。

131I是目前臨床上廣泛用于RIT的放射性核素之一，其物理半衰期為192 h，釋放的β射線(xiàn)最大能量為0.61 MeV，平均能量為0.18 MeV，其在軟組織中的最大射程為2.30 mm，平均射程為0.39 mm。131I來(lái)源方便，容易標(biāo)記，半衰期適當(dāng)，釋放射線(xiàn)的能量適中且射程較短，標(biāo)志物穩(wěn)定性良好，是較為理想的用于RIT的放射性核素。131I發(fā)生放射性衰變時(shí)釋放的β射線(xiàn)不僅可以直接殺傷射程范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，而且釋放β射線(xiàn)的131I原子之間還可以通過(guò)“交叉作用”擴(kuò)大對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷范圍。

4 131 I標(biāo)記的McAb

用于RIT的理想McAb應(yīng)具備以下特點(diǎn)[8]：①親和力強(qiáng)，能與靶點(diǎn)抗原緊密結(jié)合；②特異性高，對(duì)周?chē)＝M織的損傷較小；③穩(wěn)定性良好；④異源性小，多次使用也不會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的人抗鼠抗體，從而避免發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

4.1 肝癌McAb片段HAb18 F（ab） 2

HAb18G/CD147是HCC的相關(guān)抗原之一，該抗原能夠刺激肝癌細(xì)胞大量表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），MMP在 HCC的原位侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。HAb18是針對(duì)HAb18G/CD147的McAb，對(duì)HCC有高度特異性。Xu等[9]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，經(jīng)肝動(dòng)脈向荷HCC裸鼠注射HAb18，結(jié)果證實(shí)HAb18可以有效抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。

131I-美妥昔單抗注射液是中國(guó)于2006年批準(zhǔn)的首個(gè)用于臨床治療HCC的放射免疫藥物，其本質(zhì)為鼠抗人 HCC McAb片段HAb18F（ab）2。Bian等[10]對(duì)62例接受射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療的HCC患者聯(lián)合應(yīng)用131I-美妥昔單抗注射液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的1年和2年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為31.8%和58.5%，而單獨(dú)接受RFA治療的65例HCC患者的1年和2年的腫瘤復(fù)發(fā)率分別為56.3%和70.9%；聯(lián)合治療組的中位復(fù)發(fā)時(shí)間為17個(gè)月，單獨(dú)治療組的中位復(fù)發(fā)時(shí)間為10個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明聯(lián)合治療組比單獨(dú)治療組能更有效地抑制腫瘤復(fù)發(fā)。Wu等[11]采用動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯(lián)合131I-美妥昔單抗注射液治療110例不可切除HCC患者，結(jié)果顯示患者6、12、18個(gè)月的生存率分別為88.2%、79.1%、57.4%。在這些患者中，有12%的患者出現(xiàn)3～4級(jí)膽紅素不良反應(yīng)，5%的患者出現(xiàn)3～4級(jí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不良反應(yīng)，7%的患者出現(xiàn)3～4級(jí)血小板不良反應(yīng)。表明該種治療模式延長(zhǎng)了不可手術(shù)切除HCC患者的生存期，且不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。馬駿等[12]對(duì)131I-美妥昔單抗注射液聯(lián)合TACE治療HCC患者器官的內(nèi)照射吸收劑量進(jìn)行估算，發(fā)現(xiàn)給藥早期肝區(qū)腫瘤組織即有明顯的放射性藥物濃聚，肝區(qū)腫瘤組織的平均靶/非靶（target-to-nontarget，T/NT）比值的最大值在3 h為2.88，64 h為2.15，120 h為1.81，168 h為1.64，肝癌組織與其他正常組織的T/NT比值均大于l，肝臟平均吸收劑量為3.19 Gy，保證了局部病灶內(nèi)照射吸收劑量的最大化。對(duì)脾、肺、腎各主要器官的內(nèi)照射吸收劑量均遠(yuǎn)小于輻射限制劑量，實(shí)現(xiàn)了正常組織的輻射安全。關(guān)于給藥途徑，劉建井等[13]的臨床研究證實(shí)，131I-美妥昔單抗注射液不僅可以通過(guò)肝動(dòng)脈給藥，還可以經(jīng)外周靜脈給藥，同時(shí)對(duì)患者的血常規(guī)、肝腎功能及甲狀腺功能也不會(huì)造成明顯不良影響，治療的安全性良好。

《中國(guó)肝癌肝移植臨床實(shí)踐指南（2014版）》[14]認(rèn)為“肝癌肝移植術(shù)后可能存在針對(duì)腫瘤的免疫逃逸，故應(yīng)給予受者一定療程的術(shù)后治療，以期盡可能地減少微小轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。”“肝癌肝移植術(shù)后選用131I-美妥昔單抗注射液治療，可為部分受者提供一定的生存獲益。”

4.2 抗乙型肝炎病毒表面抗原McAb

中國(guó)是肝炎大國(guó)，HCC患者中乙型肝炎患者占多數(shù)，其乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）多呈陽(yáng)性，乙型肝炎病毒的持續(xù)復(fù)制可造成肝細(xì)胞損傷和肝功能異常，對(duì)HCC的形成和進(jìn)展有極為重要的作用[15]。對(duì)于肝炎病毒相關(guān)性腫瘤可將其病毒自身編碼的特異蛋白和（或）抗原作為靶點(diǎn)進(jìn)行RIT。杜陽(yáng)峰等[16]研究應(yīng)用131I-抗HBsAg Fab片段聯(lián)合131I-抗細(xì)胞核McAb直接瘤內(nèi)注射治療荷肝癌裸鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤區(qū)域明顯濃聚放射性，放射性持續(xù)存在于瘤體內(nèi)并可長(zhǎng)時(shí)間維持較高水平，雙抗體聯(lián)合應(yīng)用組腫瘤生長(zhǎng)抑制率為73.09%，明顯高于單獨(dú)應(yīng)用131I-抗HBsAg Fab片段組和單獨(dú)應(yīng)用131I-抗細(xì)胞核McAb組的47.80%和54.26%，且三組的T/NT比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3 CD133 mAb人源性McAb

對(duì)于CD133表達(dá)水平相對(duì)較高的肝癌，其惡性程度更高，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的比例及發(fā)生放化療抵抗的概率均有所增高。有研究認(rèn)為，這些表達(dá)CD133的腫瘤細(xì)胞的存在是腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以致治療失敗的根源[17]。陳興月等[18]采用131I-CD133 mAb聯(lián)合順鉑觀(guān)察在體內(nèi)外對(duì)高表達(dá)CD133抗原的Huh-7人肝癌細(xì)胞的靶向抑制作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)131I-CD133 mAb聯(lián)合順鉑組的細(xì)胞抑制率及體內(nèi)抑瘤率均高于單獨(dú)應(yīng)用131I-CD133 mAb組、單獨(dú)應(yīng)用順鉑組和空白對(duì)照組（P＜0.05）。131I-CD133 mAb聯(lián)合順鉑在體內(nèi)外能有效地抑制高表達(dá)CD133抗原的肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

4.4 嵌合型TNT抗體

131I標(biāo)記嵌合型TNT（131I-chTNT）可以特異性地濃聚在壞死組織內(nèi)，RFA術(shù)后腫瘤區(qū)域內(nèi)會(huì)出現(xiàn)多點(diǎn)灶、大范圍的壞死，可明顯增加131I-chTNT-l/B的結(jié)合位點(diǎn)，繼而發(fā)揮放射殺傷作用，導(dǎo)致整個(gè)腫瘤產(chǎn)生“壞疽樣”效應(yīng)。涂建飛等[19]使用RFA聯(lián)合單克隆嵌合型TNT抗體131I-chTNT-l/B對(duì)16例肝癌患者進(jìn)行了介入治療，結(jié)果證實(shí)聯(lián)合治療組患者的1、2、3年累計(jì)生存率分別為100%、87.5%、75.0%，6個(gè)月、1年腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率分別為72.7%、45.5%，總生存時(shí)間為43個(gè)月；單獨(dú)應(yīng)用RFA組的患者的1、2、3年累計(jì)生存率分別為81.8%、58.2%、51.7%，6個(gè)月腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率為50.0%，1年腫瘤全部進(jìn)展，總生存時(shí)間為37個(gè)月。表明RFA聯(lián)合131I-chTNT-l/B治療能夠延長(zhǎng)肝癌患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，短期療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用RFA組。觀(guān)察期間聯(lián)合治療組有2例患者病灶發(fā)生完全壞死，5例患者發(fā)生原位復(fù)發(fā)，12例患者的生存時(shí)間超過(guò)3年。

4.5 抗人肝癌轉(zhuǎn)鐵蛋白McAb

原發(fā)性肝癌能夠高表達(dá)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體。黃鐵軍等[20]經(jīng)尾靜脈注射131I-抗轉(zhuǎn)鐵蛋白McAb（131ID2C5）于荷人HCC裸鼠體內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行放射性核素分布測(cè)量和RIT觀(guān)測(cè)，結(jié)果顯示放射性藥物可明顯濃聚于腫瘤組織，T/NT放射性比值較高，且藥物能明顯抑制肝癌細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)肝癌組織變性壞死。

4.6 抗甲胎蛋白McAb

甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）是最為重要的HCC腫瘤標(biāo)志物之一，在絕大多數(shù)HCC患者中AFP均表現(xiàn)為陽(yáng)性，因此治療前后AFP水平的變化情況便成為反映HCC病情進(jìn)展和治療效果的敏感指標(biāo)。抗AFP McAb能與肝癌細(xì)胞膜分泌的AFP抗原特異性結(jié)合，發(fā)揮RIT的作用。付廣文和賈紅巖[21]將131I-AFP McAb聯(lián)合低頻超聲輻射微泡劑注入荷Heps肝癌小鼠體內(nèi)，結(jié)果證實(shí)聯(lián)合治療組的腫瘤體積縮小率為61.0%，高于單獨(dú)應(yīng)用131IAFP McAb治療組的32.3%和單獨(dú)應(yīng)用低頻超聲輻射微泡劑治療組的26.9%（P＜0.05）。

4.7 組合McAb

蔡紅兵等[22]應(yīng)用131I標(biāo)記由 McAb S102、T9、CL-3組成的組合抗體，并通過(guò)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肝臟局部導(dǎo)向治療116例中晚期HCC患者。治療結(jié)果顯示，HCC患者的治療有效率為29.3%，總有效率為53.4%，患者的1年生存率為38.2%，中位生存期為34.7周，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為12周。37例患者治療后進(jìn)行腫瘤組織細(xì)針穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)治療3周時(shí)腫瘤細(xì)胞即出現(xiàn)細(xì)胞核萎縮，細(xì)胞質(zhì)減少；治療6周時(shí)腫瘤細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃溃[瘤組織縮小；治療9周時(shí)腫瘤細(xì)胞變性壞死，腫瘤組織出現(xiàn)液化。

5 小結(jié)與展望

雖然131I標(biāo)記的McAb介導(dǎo)的肝癌RIT取得了一定進(jìn)展，但其仍存在許多問(wèn)題。比如：作為該治療體系核心的McAb自身質(zhì)量的優(yōu)劣，抗體在患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程，抗體與靶點(diǎn)腫瘤細(xì)胞特異性結(jié)合的緊密程度等均會(huì)影響其治療效果。再如：如何增加肝癌組織對(duì)放射性靶向藥物的攝取及減少放射性靶向藥物在正常組織內(nèi)的滲透和分布，以提高病灶的T/NT放射性比值；正常肝臟組織在受到持續(xù)放射性照射后的損傷與修復(fù)；131I發(fā)生脫標(biāo)被肝臟以外器官組織異常攝取的問(wèn)題等。因此，提高131I標(biāo)記的McAb的質(zhì)量，保證耦聯(lián)標(biāo)志物的穩(wěn)定性，增加抗體特異性，增加作用靶點(diǎn)選擇的多樣性，減輕藥物的不良反應(yīng)和異源性等均將成為今后研究的重點(diǎn)內(nèi)容。隨著對(duì)肝癌研究的逐漸深入和治療方法的不斷改進(jìn)，相信131I標(biāo)記的McAb介導(dǎo)的RIT在未來(lái)肝癌的綜合治療中將發(fā)揮更為重要的作用。