癡呆病源流考

姜德友，張 宇，袁潁超

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

癡呆，又稱“呆病”，是一種以獲得性智能缺損為主要特征的病證，其嚴(yán)重影響患者工作或日常生活活動(dòng)。隨著人口老齡化，癡呆已經(jīng)成為老年人的常見病和多發(fā)病，是老年人的主要病死原因之一[1]。現(xiàn)從癡呆的病名、病因病機(jī)、辨證論治等方面，對(duì)歷代醫(yī)籍中相關(guān)論述進(jìn)行整理研究。

1 病名

早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，古籍中即已出現(xiàn)“癡呆”的相關(guān)記載。《左傳·成公十八年》曰：“周子有兄而無慧。”此外，西漢戴德《大戴禮記》記載“慧種生圣，癡種生狂。”雖失之偏頗，但說明當(dāng)時(shí)之人已認(rèn)識(shí)到該病的遺傳性。宋代洪邁在其著作《夷堅(jiān)志》中記載：“暮年忽病忘，世間百物皆不能辨，與賓客故友見面不相識(shí)。”根據(jù)癥狀描述來看，與現(xiàn)代老年癡呆病類似。

“癡呆”作為病名，最早出現(xiàn)于唐代孫思邈所編集的《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》中。此后，明代楊繼洲所著《針灸大成》中，分別以“呆癡”“癡呆”“愚笨”等命名，并且記載了一些臨床表現(xiàn)和針刺穴位。明代張景岳在《景岳全書·雜證謨·癲狂癡呆》中提出“癡呆”病名，并著成“癲狂癡呆”專論，詳述了癡呆癥狀、病因以及治法。清代陳士鐸在《辨證錄》中創(chuàng)立“呆病門”，稱之為“呆病”。而關(guān)于癡呆病的確切癥狀記載，基本見于明清時(shí)期及以后。明代萬全《幼科發(fā)揮·卷之二·心經(jīng)兼證》：“若成癡呆，言語(yǔ)錯(cuò)亂”，明確指出語(yǔ)言沒有條理是癡呆病的一個(gè)主要表現(xiàn)。同時(shí)代的醫(yī)家俞根初在《重訂通俗傷寒論》中亦持同樣看法：“若面色板鈍，目神滯頓，迷妄少語(yǔ)……而為失志癡呆。”其指出該病的病因?yàn)榍榫w抑郁以致失志，進(jìn)而形成癡呆。朱時(shí)進(jìn)在《一見能醫(yī)》中對(duì)于“癡呆”二字進(jìn)行拆解分析：“不知人事而行動(dòng)失常者，謂之癡；語(yǔ)言不出，坐而默想者，謂之呆。”其對(duì)癥狀的界定更加明確。清代王清源《醫(yī)方簡(jiǎn)義》曰：“癡呆者，全無知識(shí)也。”明確提出癡呆的主要癥狀是“全無知識(shí)”，也就是呆傻、愚笨。

2 病因病機(jī)

2.1 先天稟受不足 胎兒的生命稟受自父精母血，即《靈樞·天年》所謂：“人之始生……以母為基，以父為楯。”因此，癡呆發(fā)病與先天稟賦不足密切相關(guān)。明代萬全《萬氏女科》：“其母?jìng)麆t胎易墮，其子傷則臟氣不和，病斯多矣。盲聾喑啞，癡呆癲癇，皆稟受不正之故也。”指出嬰幼兒患癡呆是因“稟受不正”而“臟氣不和”所致。清代名醫(yī)沈金鰲所撰《婦科玉尺·卷三·小產(chǎn)》亦持此論：“母?jìng)麆t胎易墮，子傷則臟氣不和，多盲聾、喑啞、癡呆、癲癇。”

2.2 腎氣虛衰，髓海不充 《靈樞·本神》：“腎藏精，精舍志。”“意之所存謂之志。”其中的“志”即指人的記憶力。隨著明末至近代“西學(xué)東漸”潮流的影響，中醫(yī)學(xué)家進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到腦髓不充在癡呆發(fā)病中的重要作用。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》：“高年無記性者，腦髓漸空。”說明老年人腦髓失養(yǎng)是癡呆發(fā)病的原因之一。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》：“腎主智，腎虛則智不足”，指出癡呆患者智力下降與腎虛直接相關(guān)。若腎中精氣虧虛，腦髓得不到適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，則出現(xiàn)精神意識(shí)活動(dòng)障礙[2]。

2.3 瘀血內(nèi)阻 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》曰：“本有久瘀血，故令喜忘。”首次提出瘀血使人善忘。后世醫(yī)家如張景岳、唐容川在論述癡呆病的病因時(shí)遵此并有所發(fā)展，強(qiáng)調(diào)“心有瘀血”“瘀血攻心”等。氣機(jī)條達(dá)，血運(yùn)正常，腦有所養(yǎng)，神明則安；若氣機(jī)紊亂、氣血相失，則元神被擾，神機(jī)失統(tǒng)，善忘，發(fā)為癡呆[3]。

2.4 痰濁蒙竅 老年人腎氣虛衰，氣不化津，水無所主；思慮過度，或飲食不節(jié)，或情志不舒，肝郁氣滯，肝氣犯脾，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰迷心竅，心神錯(cuò)亂而發(fā)為癡呆；或痰濁阻遏清竅，腦髓失養(yǎng)而發(fā)為癡呆[4]。《慎柔五書》中對(duì)此有相關(guān)記載：“一痰癥，曾有人病癡……此心系、腦絡(luò)、脊髓之間有瘀痹之脈，阻其神機(jī)不能靈轉(zhuǎn)也，此乃痰閉陽(yáng)氣之病。”可見痰濁蒙竅與本病的發(fā)生密切相關(guān)。

2.5 五臟虛衰 人的思維意識(shí)情感活動(dòng)皆以五臟精氣為本，《靈樞·天年》：“五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”。對(duì)于癡呆病癥狀之一的語(yǔ)言錯(cuò)亂，《靈樞·天年》指出：“肺氣衰，魄離，故言善誤”；《攝生消息論》亦有云：“心氣衰弱，言多錯(cuò)忘”，強(qiáng)調(diào)心、肺的作用，蓋緣于語(yǔ)言是由心神所主，由肺所呼吸之氣而發(fā)出。

2.6 心腎不交 《辨證錄·健忘門》記載：“腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧亦生生無窮。”生理情況下，腎水上濟(jì)以滋養(yǎng)心陽(yáng)，心火下達(dá)以溫煦腎陰，稱之為心腎相交。若心腎不交，水火失濟(jì)，則易影響記憶力而健忘。如《醫(yī)學(xué)心悟·健忘》所言：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言。又心藏神，神明不充，則遇事遺忘也。健忘之證，大概由于心腎不交。”

2.7 心脾兩虛 《丹溪心法·健忘》詳細(xì)論述了“遇事多忘”是因“思慮過度，病在心脾”所致。此外，宋代陳無擇《三因極一病證方論·健忘證治》：“脾之意與思，意為記所往事”，指出脾為后天之本，思慮過度則傷脾，脾傷則氣血生化乏源，氣血衰少則腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為本病[5]。

2.8 氣血失常 《素問·八正神明論》：“血?dú)庹撸酥瘢豢刹恢?jǐn)養(yǎng)。”氣血足則神有所養(yǎng)，氣血精微不能上榮于元神之府，則可發(fā)為健忘甚至癡呆。《素問·湯液醪醴論》：“精壞神去，榮衛(wèi)不可復(fù)收。”除氣血不足外，血?dú)馐Ш鸵才c癡呆的發(fā)生有關(guān)。《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓！辈⒚鞔_指出“喜忘”與氣血逆亂直接相關(guān)：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”。

2.9 情志內(nèi)傷 七情中尤以肝氣不舒最為常見，《辨證錄》認(rèn)為呆病“大約其始也，起于肝氣之郁”，葉天士也指出“神呆，得之于郁怒”。此外，《靈樞·本神》：“盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言。”《神灸經(jīng)綸·小兒癥略》：“人有忽得癡呆者，失志之病也”，指出“傷志”與“失志”是癡呆健忘的病因。

2.10 藥物所傷 古籍中對(duì)于藥物引起的癡呆記載較多，多因誤用鉛粉、丹砂、珍珠粉等有毒或重鎮(zhèn)類藥物所致。《瘍醫(yī)大全·解誤服鉛粉門主論》：“婦女打胎服之……生子多癡呆。”《冷廬醫(yī)話·慎藥》：“又有嬰兒驚風(fēng)，延某醫(yī)治之，灌以末藥不計(jì)數(shù)，驚風(fēng)愈而人遂癡呆，至長(zhǎng)不愈，其藥多用朱砂故也。”分別指出鉛粉、朱砂所造成癡呆的情況。另外，即使毒性不是很大的重鎮(zhèn)類藥物，假如醫(yī)者用之不當(dāng)，也可導(dǎo)致癡呆。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·附錄中風(fēng)俗方殺人以示戒》：“患者誤服之……即幸免于死，亦必變?yōu)榘V呆及偏枯無用之人矣。”因此，明代王大綸在《嬰童類萃·凡例》中告誡：“如金石之藥，取以鎮(zhèn)驚安神，多服令兒癡呆。”并強(qiáng)調(diào)“凡用藥當(dāng)從王道之劑”。

2.11 外邪致病 《素問·五常政大論》認(rèn)為運(yùn)氣失和、自然節(jié)律失衡可導(dǎo)致人體寒熱失常，進(jìn)而影響五臟之氣以致善忘。《中西溫?zé)岽狻ん@風(fēng)新論》：“凡罹腦膜炎之小兒……有移為慢性或至發(fā)癡呆之狀者。”[6]關(guān)于小兒驚風(fēng)之后所致癡呆，民國(guó)醫(yī)家吳克潛在其著作《兒科要略》中也有類似的看法：“其有急驚重證，僥幸得愈，往往筋絡(luò)偏廢或變成癡呆者”。

3 辨證論治

針對(duì)癡呆病“虛”“痰”“瘀”相互為患的病理基礎(chǔ)，依據(jù)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，不虛不實(shí)，以經(jīng)取之”的治則，故有培補(bǔ)五臟、活血化瘀、化痰開竅、調(diào)暢情志以及針灸等治法。

3.1 補(bǔ)腎健腦，益精填髓 針對(duì)癡呆病以腎虛為本，以腦髓不充為關(guān)鍵的病機(jī)，歷代醫(yī)家均重視培補(bǔ)腎精以補(bǔ)益腦髓。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為老年神衰者，應(yīng)服加減固本丸。清代陳士鐸論述更為詳盡：“不去填腎中之精，則血雖驟生，而精乃長(zhǎng)涸，但能救一時(shí)之善忘，而不能冀長(zhǎng)年之不忘也。”可用生慧湯重用熟地黃、山茱萸等補(bǔ)腎益精，配以石菖蒲、遠(yuǎn)志、白芥子、人參、茯苓、酸棗仁、柏子仁以扶正祛痰，養(yǎng)心安神[7]。

3.2 補(bǔ)益心脾 癡呆病涉及記憶、思維、理解、言語(yǔ)等多方面功能紊亂，與心主神明、脾主意與思關(guān)系密切。《濟(jì)生方》主張針對(duì)損傷心脾所致的健忘，“當(dāng)理心脾，使神意清寧”，提出用歸脾湯調(diào)補(bǔ)心脾兩虛的狀態(tài)，為心脾兩虛型癡呆的治療指明方向。

3.3 活血化瘀 王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》認(rèn)為本病病位應(yīng)歸結(jié)于腦，同時(shí)提出血瘀阻竅而致神機(jī)病變導(dǎo)致癡呆發(fā)生的新見解，創(chuàng)立通竅活血湯治療瘀阻腦竅之癡呆[8]。曾凡健經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)活血化瘀對(duì)老年性癡呆有很好的治療效果[9]。

3.4 化痰開竅 脾運(yùn)不健或情志抑郁均可釀生痰濁，若痰濁隨氣機(jī)升降，上蒙心神，阻閉腦絡(luò)清竅，則神明失司，而見呆病。陳士鐸《石室秘錄》：“治痰即治呆”，其針對(duì)癡呆病“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”的病機(jī)，主張治以化痰開竅為主，輔以健胃通氣，方用洗心湯與轉(zhuǎn)呆丹加減。癡呆病多本虛標(biāo)實(shí)，若見有痰濁蒙竅之證，應(yīng)先以化痰祛濁、宣閉開竅為要，否則遽補(bǔ)難收其功。

3.5 調(diào)暢情志 肝失疏泄，氣機(jī)郁滯；所愿不遂，抑郁寡歡，耗傷心神，均可使神志錯(cuò)亂。《景岳全書》載有“服蠻煎”一方，其藥物組成為生地黃、麥門冬、芍藥、石菖蒲、石斛、牡丹皮、茯神、陳皮、木通、知母，“亦治情志不遂，漸成癡呆，言辭顛倒，舉動(dòng)失常，或多汗，或善愁者”，用該方以養(yǎng)陰清心、安神開竅。

3.6 調(diào)補(bǔ)脾胃 顧護(hù)胃氣、調(diào)補(bǔ)脾胃應(yīng)貫穿癡呆病辨治始終，原因主要有如下幾個(gè)方面：

其一，若脾胃本虛，一則氣血生化不足，腦失所養(yǎng)；二則運(yùn)化失健，水濕不化，滋生痰濁，上蒙清竅，均成癡呆[10]。如陳士鐸在《辨證錄》中提出：“起居失節(jié)，則胃中勞傷，不生氣而生痰，一時(shí)成呆者……治法宜生其胃氣，而佐之消痰之品……方用啟心救胃湯：人參(一兩)，茯苓(一兩)，白芥子(三錢)，菖蒲(一錢)，神曲(三錢)，半夏(二錢)，南星(二錢)，黃連(一錢)，甘草(一錢)，枳殼(五分)。”[11]

其二，先天之精需后天脾胃化生的精微充養(yǎng)，水谷之精復(fù)歸于腎而藏之，填補(bǔ)先天之精而與之同化。

其三，脾胃功能影響癡呆病的預(yù)后，如《辨證錄·呆病門》認(rèn)為：“其終也，由于胃氣之衰。”

3.7 針灸 針灸治療癡呆常以神門穴為主穴，配以心俞、百會(huì)等穴。元代王國(guó)瑞《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》：“癡呆一癥少精神，不識(shí)尊卑最苦人。神門獨(dú)治癡呆病，轉(zhuǎn)手骨開得穴真。”手法為“針入三分，灸七壯。”清代李守先《針灸易學(xué)》認(rèn)為，“呆癡不識(shí)，尊卑罵人”之癥應(yīng)瀉神門；若失志癡呆，取穴為神門、鬼眼、百會(huì)、鳩尾、齦交、承漿。

總之，歷代醫(yī)家常將各類神志疾病歸屬于“癲”“狂”“癇”范疇，“癡呆”多作為癲、狂、癇的癥狀描述。“癡呆”作為病名首見于唐代孫思邈編集的《華佗神方·華佗治癡呆神方》。宋金元時(shí)期，癡呆病相關(guān)癥狀的描述日漸豐富，為后世醫(yī)家進(jìn)一步完善癡呆病的病因、證治奠定了基礎(chǔ)。至明清時(shí)期，隨著諸多含有癡呆專論的論著出版，最終形成了較為完善的辨證論治體系。

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