補(bǔ)腎調(diào)周法治療乳癖芻議

宋瀟逸，邵 華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 南京 210017)

補(bǔ)腎調(diào)周法是國(guó)醫(yī)大師夏桂成率先提出的以補(bǔ)腎為主，結(jié)合月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的方法。夏桂成認(rèn)為，月經(jīng)周期陰陽(yáng)有節(jié)律的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，表現(xiàn)為經(jīng)前陽(yáng)長(zhǎng)陰消，至行經(jīng)期重陽(yáng)必陰，經(jīng)后陰長(zhǎng)陽(yáng)消，至經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)病多與腎相關(guān)。補(bǔ)腎調(diào)周法是根據(jù)月經(jīng)周期生理規(guī)律，因勢(shì)利導(dǎo)，整體出發(fā)，系統(tǒng)的、序貫的治療方法。其目的不僅在于調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，更在于調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)氣血。夏桂成根據(jù)月經(jīng)周期擬定治療方案：行經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)為主，經(jīng)后期以滋補(bǔ)腎陰為主，經(jīng)間期以滋陰助陽(yáng)為主，經(jīng)前期以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主。《女科撮要》云:“陰血也,屬?zèng)_任二脈主,上為乳汁,下為月水。”乳房的生理病理與月經(jīng)緊密相關(guān)。《外科醫(yī)案匯編》云：“乳中結(jié)核……其本在腎。”沖任二脈布散于雙乳，而沖任充盛依賴(lài)于腎，乳房的增生與復(fù)舊，依賴(lài)于腎陰腎陽(yáng)的動(dòng)態(tài)消長(zhǎng)變化。故乳癖的根本病機(jī)在于腎陰陽(yáng)的失調(diào)。以補(bǔ)腎調(diào)周法治療乳癖乃切中病機(jī)之要，以治其根本。現(xiàn)從月經(jīng)周期與乳房的生理病理變化關(guān)系，探討補(bǔ)腎調(diào)周法應(yīng)用于乳癖治療的可行性及具體用藥方法，為臨床治療乳癖提供思路及指導(dǎo)。

1 月經(jīng)周期與乳房的生理、病理變化

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下丘腦-垂體-卵巢軸通過(guò)分泌雌、孕激素調(diào)節(jié)正常乳腺小葉增生與復(fù)舊，雌、孕激素的分泌與月經(jīng)周期密切相關(guān)，生理狀態(tài)下雌激素在月經(jīng)后期逐漸升高，于月經(jīng)后末期達(dá)到高峰后逐漸下降，又于月經(jīng)前期有一個(gè)降中有升的過(guò)程，形成一個(gè)小高峰，再次逐漸降低。孕激素在經(jīng)前期迅速升高，形成高峰后下降，于行經(jīng)期到達(dá)低水平。下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，雌、孕激素比例失衡，乳腺結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)將月經(jīng)的來(lái)潮，定義為行經(jīng)期的到來(lái)。行經(jīng)期作為一個(gè)新的月經(jīng)周期的開(kāi)始，舊的月經(jīng)周期的結(jié)束，其在陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化中，是重陽(yáng)必陰的階段[1]。行經(jīng)期體內(nèi)有余之陽(yáng)隨經(jīng)血外泄，故而女性經(jīng)前的急躁易怒、乳房脹痛等癥狀得以緩解。而經(jīng)血將體內(nèi)痰脂血瘀一并排出，是一個(gè)“除舊”的過(guò)程。病理因素的解除，使阻滯的經(jīng)絡(luò)得以疏通，乳痛消失。如“除舊”不完全，影響“生新”，痰脂血瘀排除不盡，積留乳絡(luò)，發(fā)為乳痛，甚則積聚結(jié)塊。

經(jīng)后期表現(xiàn)為陰長(zhǎng)陽(yáng)消，以陰長(zhǎng)為主[2]，雌激素具有使女性皮膚柔嫩、皮下水分增多的作用，被視為陰水的范疇，乳腺組織在此期受到逐漸增長(zhǎng)的腎陰癸水的滋養(yǎng)。腎陰癸水是陰陽(yáng)消長(zhǎng)周期轉(zhuǎn)換極為重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。

經(jīng)間期是重陰必陽(yáng)的轉(zhuǎn)換過(guò)程，重陰是陰長(zhǎng)達(dá)到生理極限的不平衡狀態(tài)，需要通過(guò)轉(zhuǎn)換以維持陰陽(yáng)的平衡[3]。該時(shí)期雌激素水平較高，與重陰理論相符。如前期陰長(zhǎng)不足，則無(wú)以化陽(yáng)。陰長(zhǎng)階段也需陽(yáng)的推動(dòng)，缺乏陽(yáng)的推動(dòng)，陰極無(wú)以轉(zhuǎn)陽(yáng)則化火，表現(xiàn)為情緒煩躁、雙乳脹痛[4]。《景岳全書(shū)》云：“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。”即腎陽(yáng)虛則肝氣無(wú)以發(fā)，疏泄失常，發(fā)為肝郁，氣機(jī)阻滯，氣血津液排布失常，久而瘀濁痰濕生成，凝聚乳絡(luò)，發(fā)為乳癖。

經(jīng)前期作為整個(gè)月經(jīng)周期的最后階段，是一個(gè)陽(yáng)長(zhǎng)陰消的過(guò)程。陽(yáng)長(zhǎng)有余，腎陽(yáng)盛，腎陰不足，無(wú)以上濟(jì)心肝之火，心肝氣火有余，故而煩躁、乳房脹痛、失眠。因孕酮具有升高女性體溫，與雌激素協(xié)同促進(jìn)女性乳腺小葉及腺體發(fā)育的作用，夏桂成將孕酮?dú)w為陽(yáng)水的范疇。此期陽(yáng)長(zhǎng)的規(guī)律與孕酮的升高基本一致。《葉天士·女科醫(yī)案》：“腎水天癸之水，不至胞中，則不得引動(dòng)沖脈之血，是謂陽(yáng)不倡陰，水不化血。”此時(shí)的陽(yáng)長(zhǎng)依賴(lài)陰水，陽(yáng)長(zhǎng)而陰不及，則無(wú)以為行經(jīng)期的重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰提供物質(zhì)基礎(chǔ)。值得注意的是經(jīng)前期的末期，陽(yáng)長(zhǎng)至重時(shí)，陰并非完全消退，而是呈現(xiàn)一種消中有長(zhǎng)、長(zhǎng)勝于消的過(guò)程。陽(yáng)長(zhǎng)可促使體內(nèi)痰濁血瘀溶解排出，陽(yáng)長(zhǎng)不及則痰濁血瘀溶解不利，積聚乳絡(luò)。《傅青主女科》云：“無(wú)腎中之火氣，則脾之氣不能化”“脾土非腎火不能化”，腎陽(yáng)虛則火不暖土，根源在于腎陽(yáng)的虛衰，導(dǎo)致脾氣不健，發(fā)為痰濁血瘀，郁于乳房，阻滯經(jīng)絡(luò)，“不通則痛”，久則發(fā)為乳癖結(jié)塊。

2 以補(bǔ)腎調(diào)周法經(jīng)前補(bǔ)陽(yáng)、經(jīng)后滋陰治療乳癖

根據(jù)乳房特有的生理病理變化特點(diǎn)，可根據(jù)月經(jīng)前期和月經(jīng)后期采取不同措施治療乳癖。

2.1 經(jīng)后滋陰，助重陰必陽(yáng) 月經(jīng)期的行經(jīng)之血包含子宮內(nèi)膜組織、性激素、血液等多種物質(zhì)，夏桂成提出經(jīng)血的內(nèi)容物主要以腎陰為主。經(jīng)后強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陰，一則補(bǔ)行經(jīng)期丟失之陰，一則順應(yīng)經(jīng)后陰長(zhǎng)陽(yáng)消的節(jié)律變化，為重陰提供物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)后補(bǔ)陰當(dāng)以補(bǔ)腎陰為主。經(jīng)后初期女性腎陰處于一個(gè)低水平狀態(tài)，單純以滋補(bǔ)腎陰之品恐不足維持陰長(zhǎng)的需求，根據(jù)“女子以血為本”，以養(yǎng)血之品滋陰，血中養(yǎng)陰。精的產(chǎn)生依賴(lài)先天之腎精和后天脾胃運(yùn)化的水谷之精，因此加用健脾之品，健脾以滋陰，是以后天水谷精微養(yǎng)先天之精。“女子以肝為先天”，肝血與癸水相合構(gòu)成月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝的疏泄作用推動(dòng)乳腺的消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“腎生骨髓，髓生肝。”《醫(yī)宗必讀》：“補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝。”因此，此期既要補(bǔ)腎陰，也要補(bǔ)肝陰，以肝陰滋腎陰。心腎交合是腎陰腎陽(yáng)的消長(zhǎng)活動(dòng)以及乳房增生與復(fù)舊的基礎(chǔ)條件，心神妄動(dòng)則泄其精，心火不寧則耗其陰，故加用寧心斂精之品，不僅可以調(diào)理腎陰陽(yáng)的消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)平衡，也可以防止心火耗陰，固護(hù)陰液。在此期常需叮囑患者注意保持心境平和，切忌情緒起伏，可予以少許寧心安神之品，也可予患者精神調(diào)攝方面提供幫助。“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”，因此在經(jīng)后期需加少許助陽(yáng)之品，一是陽(yáng)中求陰，以助陰長(zhǎng)，二是推動(dòng)陰長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化，為經(jīng)間期重陰必陽(yáng)提供動(dòng)力。但需注意此期應(yīng)取性味平和的助陽(yáng)藥，切不可因乳癖的病理因素為痰濁、血瘀、水濕等，而擅用外散滑竅燥烈之品，耗傷陰液。

經(jīng)后滋補(bǔ)腎陰方由歸芍地黃湯加減而成。方中女貞子味甘、苦，性涼，歸肝腎經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎之陰，兼有清肝之用。墨旱蓮，甘、酸、寒，滋補(bǔ)肝腎之陰，取其味酸，兼以斂陰之用。二藥共為君藥，補(bǔ)肝腎之陰。當(dāng)歸、白芍、山茱萸、山藥共為臣藥。當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，助血中求陰，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；山茱萸酸澀微溫，既可滋補(bǔ)肝腎之陰，又有輕微的助腎陽(yáng)之用，達(dá)陽(yáng)中求陰之效，且其具有收斂固澀的作用，使陰不外散；山藥甘、平，健脾氣、養(yǎng)腎陰，益氣健脾同時(shí)不傷陰液，且有收斂固精之效。佐以甘淡之茯苓，健脾滲濕以化痰脂水濕，且有寧心之用，心靜則水火既濟(jì)，桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎之陰，同時(shí)兼顧調(diào)經(jīng)活血，瘀血得化，則痛止。諸藥相配，補(bǔ)而不滯，寒溫并用。

2.2 經(jīng)前補(bǔ)陽(yáng)，助重陽(yáng)必陰 經(jīng)前期節(jié)律變化表現(xiàn)為陽(yáng)長(zhǎng)陰消。經(jīng)前補(bǔ)陽(yáng)，當(dāng)以補(bǔ)腎陽(yáng)為主。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為微循環(huán)障礙是本病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)推動(dòng)氣血運(yùn)行，有利于改善局部微循環(huán)障礙，乳癖得消。《傅青主女科》云：“陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，之所以通于變化也。”陰陽(yáng)互根互用，當(dāng)以少許滋陰藥陰中求陽(yáng)。此期理氣疏肝至關(guān)重要，心肝氣郁源于腎陽(yáng)不足，肝無(wú)以發(fā)。故當(dāng)以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，可適量輔以疏肝理氣之品。“女子以血為主，沖任以血為用”，宜加用養(yǎng)血和血之品以血中補(bǔ)陽(yáng)。為助行經(jīng)期經(jīng)水順利排出，行經(jīng)期前還可加以少許活血調(diào)經(jīng)藥，但用量宜輕。此外，應(yīng)囑咐患者保持心情舒暢，樂(lè)觀開(kāi)朗，既可疏肝氣，又可以“動(dòng)”助陽(yáng)。

經(jīng)前補(bǔ)腎助陽(yáng)方以二仙湯化裁而來(lái)。方中仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎助陽(yáng)，甘潤(rùn)不燥；續(xù)斷甘溫助陽(yáng)，辛以散瘀，《本草經(jīng)疏》示其為“理腰腎之要藥也”。丹參、赤芍活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，兼有除煩安神，與溫腎助陽(yáng)之藥合用交通心腎。當(dāng)歸、鹿角膠養(yǎng)血和血，以血中求陽(yáng)。金鈴子、延胡索疏肝氣，瀉熱止痛，兩藥共伍，氣行血暢，疼痛自止；柴胡辛散，疏解肝郁，白芍苦酸、微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，一辛散一酸斂，肝氣得舒，陽(yáng)氣得發(fā)，陰液得護(hù)。諸藥配合，溫中有清，散中有收，使陽(yáng)得長(zhǎng)，陰得守。

3 分期服藥方法

患者于月經(jīng)周期第5天起開(kāi)始服用經(jīng)后滋補(bǔ)腎陰方，至出現(xiàn)蛋清樣白帶，改服經(jīng)前補(bǔ)腎助陽(yáng)方，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)停藥；下個(gè)月經(jīng)周期重復(fù)上述用藥[5]。但需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論經(jīng)前方還是經(jīng)后方都應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況酌情加減，順應(yīng)月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)和氣血盈消變化。如經(jīng)后初期以陰長(zhǎng)為主，予滋陰養(yǎng)血之品以補(bǔ)腎陰為重，隨著經(jīng)間期的臨近，單純的滋陰則無(wú)以推動(dòng)重陰的升華，重陰無(wú)以轉(zhuǎn)陽(yáng)，故經(jīng)后末期階段，患者復(fù)診時(shí)需逐漸適量增加補(bǔ)腎助陽(yáng)藥。經(jīng)前期用藥規(guī)律同理。

臨床對(duì)個(gè)體經(jīng)間期的到來(lái)和結(jié)束較難把握，目前僅以女性在月經(jīng)周期的中間段出現(xiàn)蛋清樣白帶為標(biāo)準(zhǔn)，作為經(jīng)后、經(jīng)前的分界線。按照“陰半月，陽(yáng)半月”理論，雖然經(jīng)間排卵期是月經(jīng)周期的關(guān)鍵，但只要經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消順利進(jìn)行，陰長(zhǎng)足以至重，又有足夠的陽(yáng)提供轉(zhuǎn)換的動(dòng)力，經(jīng)間期陰重必陽(yáng)可順利進(jìn)行。同理經(jīng)前期提供足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化動(dòng)力，陽(yáng)長(zhǎng)可至重，重陽(yáng)自可轉(zhuǎn)陰，在行經(jīng)期可停藥，借助女性自身生理周期的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)重陽(yáng)必陰。但對(duì)于少部分血瘀較重，陳舊的經(jīng)血無(wú)以完全徹底祛除干凈的患者，在此期可酌情加用調(diào)經(jīng)活血藥，兼加少量理氣之品等。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，補(bǔ)腎調(diào)周法并非單純的通過(guò)補(bǔ)腎調(diào)節(jié)月經(jīng)周期達(dá)到治療乳癖的目的，其意在調(diào)節(jié)患者月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化，使之符合月經(jīng)周期規(guī)律。月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，因此在選方用藥上也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況酌情加減，靈活變通。

參考文獻(xiàn)：

[1] 夏桂成.月經(jīng)周期與調(diào)周法[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1998,14(3):141-143.

[2] 錢(qián)菁，盧蘇.國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授調(diào)周法經(jīng)后期證治探析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32(3):204-206.

[3] 夏桂成.月經(jīng)周期與調(diào)周法：續(xù)4[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，15(1)：12-14.

[4] 夏桂成.經(jīng)間排卵期是婦科未病論治的最佳時(shí)期[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26(3)：161-164.

[5] 邵華，于青松，范昀.補(bǔ)腎調(diào)周法治療乳腺增生性乳痛62例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2017,49(6):32-34.