司徒儀治療子宮內膜異位癥不孕經驗

程 思，許明桃，梁雪芳

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405； 2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120)

子宮內膜異位癥不孕為子宮內膜異位癥治療中的三大棘手問題之一。目前西醫以腹腔鏡、輔助生殖治療為主，配合中醫藥調治，調理脾腎，改善卵巢功能，優化子宮內環境。

司徒儀是廣東省中醫院婦科子宮內膜異位癥?？茖W術帶頭人、全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國中醫婦科名師，從事婦科臨床、教學、科研40余載，擅治各類婦科常見病及疑難雜癥，尤其在子宮內膜異位癥不孕的中醫藥治療方面積累了豐富的臨床經驗，用藥精準，每獲良效?，F將其治療子宮內膜異位癥不孕的經驗總結如下。

1 治療方案，因人制宜

司徒儀主張中西醫互參，提高臨床療效，結合現代指南[1]，評估患者具體生育情況，選擇中醫藥治療的切入點。對于年輕、不孕年限>3年，卵巢子宮內膜異位癥囊腫直徑>4 cm，或輸卵管阻塞者，單純中藥治療難以改善生育，司徒儀主張患者選擇腹腔鏡手術以增加受孕機會，術后根據子宮內膜異位癥分期及手術滿意程度選擇治療方案，術后半年內是受孕的黃金時期。對于年輕、Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥者，司徒儀以中藥分期論治；對于子宮內膜異位癥生育指數(endometriosis fertility index，EFI)評分≤4分、有高危因素者(年齡>35歲、不孕年限>3年，尤其是原發性不孕者；Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥、術中病灶切除不徹底者)，則建議積極行體外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET)助孕，同步配合中藥提高成功率。IVF-ET是治療子宮內膜異位癥不孕的重要手段，司徒儀特別強調婦科醫師和生殖內分泌、助孕技術專家的協調合作。

2 滋水培土調周法

對于年輕、輕度及Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜異位癥不孕患者，司徒儀運用滋水培土調周法進行治療。子宮內膜異位癥是異位的內膜發生周期性的出血，因血不循常道，成為“離經之血”。“血瘀久積，消而又聚，反復發作；癥積阻絡，胞絡不通，難以受孕”是子宮內膜異位癥不孕的治療難點。本病以脾腎不足為本，血瘀為標，宜分期論治，順應婦女月事氣血藏瀉、陰陽消長，活血而消散離經之血，滋水培土而養精助孕。

2.1 行經期活血止痛、化瘀止血 行經期為重陽轉化期，重陽則開，血海滿盈而溢下，沖任氣血變化急驟，子宮瀉而不藏，氣血以下行為順。子宮內膜異位癥不孕患者瘀血阻滯胞宮胞絡，導致子宮的氣血運行不暢，不通則痛，故見經行腹痛。司徒儀常用通瘀煎合失笑散加減，方中白芍、當歸養血柔肝，緩急止痛；蒲黃、五靈脂、延胡索、紅花、烏藥、青皮、木香、香附等理氣活血止痛，羌活加強行氣止痛之功。寒凝作痛者加吳茱萸；血熱血燥者加梔子、牡丹皮、赤芍；惡心、嘔吐者加法半夏，兼可散結消癥；兼腰酸痛者，加杜仲或桑寄生。若瘀血不去，新血不得歸經，致經量過多、經期延長，司徒儀多用四物湯合舉元煎加減，酌加藕節、三七化瘀止血，使血止而無留瘀之弊；或加墨旱蓮、海螵蛸、仙鶴草收斂止血；血熱者，改熟地黃為生地黃，加地榆、茜草涼血止血。方中黨參、白術、升麻補氣升陽健脾以攝血，本病病程長久，當用黨參、熟地黃、當歸、白術甘溫之屬以培本之源，白芷可加強止血，丹參、續斷化瘀止血。此期亦可配合司徒儀研制的院內制劑蒲田膠囊(方藥組成：蒲黃、三七、血余炭、延胡索等)，改善患者痛經及月經過多癥狀。研究顯示，蒲田膠囊可能是通過影響中樞神經內分泌、增加血小板數量、促進凝血酶的生成而起到鎮痛、止血作用[2]。

2.2 經后期滋腎填精、化瘀消癥 腎氣司封藏，經后期(卵泡期)血?？仗摚瑢儆谠谀I氣作用下逐漸蓄積精血之期，藏而不瀉，此期宜滋腎益陰養血，使癸水滋長以應期達到重陰。司徒儀多用內異助卵方(熟地黃、山茱萸、白芍、女貞子、補骨脂、沙苑子、百合、茯神、石斛、郁金、防風)促進卵泡發育、內膜生長。“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”，司徒儀喜用沙苑子、補骨脂以陽中求陰，鼓舞腎陰滋長。結合子宮內膜異位癥血瘀的本質，加丹參或郁金改善盆腔微循環，利于卵泡的發育。伴有結節、包塊者，常伍以漸消緩散之品，如生雞內金、浙貝母、生牡蠣、貓爪草、夏枯草、青皮，用藥不可過于峻烈，少佐即可。雞內金消癥通瘀，宜生用；浙貝母、生牡蠣、貓爪草軟堅散結；夏枯草清肝瀉火散結，尤適于肝郁化火者；青皮能疏肝破氣，消積化滯，肝郁氣滯者尤宜。司徒儀認為大便不暢會加重盆腔的血瘀狀態，常加入桃仁、決明子、柏子仁等以達到通腑逐瘀之效；對術后初期患者常加入毛冬青或白花蛇舌草抗感染、防粘連，改善盆腔環境[3-4]。

2.3 經間期溫腎助陽、利氣通絡 經間期(排卵期)為重陰轉陽、陰盛陽動之際，為種子之的候。卵子為生殖之精，有賴于腎中之陰氣滋長成熟，腎中之陽氣的鼓動排出。真機期的到來是陰極轉陽，陽氣激發的結果，宜去熟地黃、女貞子、山茱萸等偏于益陰而靜之品，加入淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽之品以促排卵。同時在溫腎以助化陽的基礎上，加入羌活、枳殼、皂角刺破血利氣通絡、透達關竅，使氣機暢、沖任調、樞機轉、陽氣動、精卵排。且經間期排卵短暫，促轉化要快，故需配合B超監測卵泡情況指導用藥，B超監測卵泡直徑≥18 mm，內膜厚度≥8 mm時始服內異促排方(菟絲子、桑椹子、白芍、桑寄生、補骨脂、沙苑子、淫羊藿、郁金、枳殼、皂角刺、羌活)。

2.4 經前期補腎健脾，佐以寧心安神 經前期(黃體期)陰充陽長，宜維持腎陰腎陽相對平衡狀態。腎藏精，主生殖，太陰脾土厚德載物，資血之源，精血化氣可溫養胎元。司徒儀常用壽胎丸合二至丸合四君子湯加減補腎健脾助孕，壽胎丸合二至丸調補腎陰腎陽以達平衡，四君子湯益氣健脾，補后天以養先天，合用有胎益胎、無胎調經；佐以茯神、酸棗仁寧心安神，可加入山藥或黃精增強補腎健脾之力。臨床常以B超或基礎體溫指導用藥，基礎體溫上升2 d后始服助孕1號方(菟絲子、桑寄生、續斷、墨旱蓮、女貞子、黨參、白術、茯苓、白芍、茯神、酸棗仁)。

3 中醫輔助IVF-ET治療

子宮內膜異位癥術后準備IVF-ET治療者，常需進行辨證論治，當患者出現低雌激素血癥癥狀，如潮熱、盜汗、失眠時，司徒儀多用浮小麥、白芍、北沙參、生地黃、玄參滋陰除熱止汗，百合、茯神寧心安神，丹參、郁金、茺蔚子、赤芍改善盆腔血瘀狀態。卵泡募集期即使用促性腺激素釋放激素激動劑和促性腺激素，運用內異助卵方促進卵泡發育，改善卵泡質量，增加取卵數。取卵后移植前服用滋陰活血方，方中郁金、丹參、赤芍、當歸養血活血改善子宮容受性，白芍、生地黃、黃精、山茱萸、菟絲子、女貞子、桑寄生、桑椹滋陰養血促進內膜長厚，利于胚胎著床發育。太陰脾土孕育萬物，脾氣統攝，主升，中氣升提，氣盛載胎，則托胎、攝胎有力，故移植后以健脾為要，宜服助孕2號方(桑寄生、續斷、墨旱蓮、女貞子、黨參、山藥、黃精、白術、茯苓、白芍、茯神)以健脾補腎、固沖安胎。

4 注重心肝的調治

《女科經綸》言胞脈“下系于腎，上通于心”，胞脈屬心而絡于胞中，心氣、心血通過胞脈下達胞宮，不孕癥患者多因生育心切，意欲不達，過度思慮耗損心神，心氣血不足則胞宮失養，孕育無望。心藏神，主血脈，司徒儀認為心神對生殖系統具有主導作用，心通過神明的調攝，心血流暢，喚起諸臟相協，子宮相感應，陰精施泄，而攝精成孕。石斛滋養腎精，百合、茯神寧心安神，司徒儀常于經后期及經前期加入百合、茯神、石斛補益心腎，助卵泡發育、胚胎長養。“沖脈隸于肝腎”，腎藏精，肝藏血，精血同源互生，是沖脈血海的物質基礎；肝主疏泄，氣機暢通，沖脈血海滿之則溢，否則會瘀滯，加重子宮內膜異位癥?！毒霸廊珪D人規·子嗣》云：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！辈辉邪Y患者承受著來自家庭及社會的多重壓力，往往伴隨有肝氣郁結，肝失疏泄，則會導致氣血失和，沖任難以相資，從而影響受孕。母病及子，肝郁累心，心氣不得下通于腎，胞脈閉阻，易影響受精卵著床，故常佐以柴胡、白芍疏肝柔肝，酸棗仁養肝寧心安神。

5 內外同治，相得益彰

對于有慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等中重度子宮內膜異位癥不孕者，司徒儀往往于經后期運用中藥內服聯合自創的莪棱灌腸液(三棱、莪術、丹參、赤芍等)保留灌腸，達到化瘀止痛、消癥散結的作用，直接改善盆腔內環境，有利于粘連松解、癥瘕吸收[5]。

6 善用風藥和子類藥

朱丹溪認為“凡用血藥，不可單行單止。有風邪下陷，宜升提之”[6]。即風藥走竄宣通、善動善行，止血而不留瘀，且風藥多升，能升陽散風止血。司徒儀于經期善用升麻、荊芥、白芷止血，白芷尤為好用。風藥炒炭用，如荊芥炭可增強止血之效，《脈因證治·卷下·崩漏》云：“急則治其標，凡藥須炒黑，血見黑則止?！爆F代研究[7]表明，風藥止血機制很可能與其抗炎作用使炎性因子減少有關。風藥能活血通絡、溫通散寒、宣達解郁[8]，司徒儀于經期常佐羌活加強止痛。羌活亦可促排卵，排卵期重陰轉陽，風藥清輕升散通達、靈動不羈，助腎氣化以轉陽，陽動則精卵排出。經后期常用少量防風鼓舞氣化以收陽生陰長之功，且風藥可行滯，使補腎陰柔滋膩之品無呆補之弊。不孕癥患者易抑郁焦慮，司徒儀常加入風藥，如柴胡疏肝解郁，但宜用味少、劑量小，防止風藥辛燥發散耗氣傷陰之弊。

子類藥沒有明顯的寒熱偏性，作用和緩，質重滋潤，大多為甘酸味，氣味俱厚，諸子皆降，下行肝腎而益精血，且種子具有生發之氣，靜而不守，有助于孕育之胎長養。子類藥具脾土四時之性，能直入中土，滋養脾土，健脾益氣，化生氣。子者，繁殖之本，子類藥亦可助腎之封藏，以形養形，故在不孕癥患者中尤為常用。月經后期常用菟絲子、覆盆子、枸杞子、女貞子、桑椹補腎精、益肝血，沙苑子助腎陽以陽中求陰。對于子宮內膜異位癥伴月經過多者，行經中后期用五味子、金櫻子酸澀收斂之性以止血。子類中藥富含油脂，質地油潤，具滑利下行之性，司徒儀常用柏子仁、決明子治療大便燥結者，有助于改善盆腔循環，而無傷正之虞。不孕癥患者中不乏失眠多夢者，司徒儀常加入梔子、蓮子以清心安神。

7 病案舉隅

姚某，女，27歲，2016年7月1日初診。主訴：同居未避孕未孕3年余，發現盆腔包塊2年余?，F病史：患者2013年產后性生活正常，未避孕一直未孕。2014年陰道超聲提示左卵巢囊腫2 cm×2 cm，未治療。后因痛經進行性加重于2016年4月復查陰道超聲示：左卵巢內見稠液區38 mm×41 mm，遂入院行手術治療。術中見：子宮大小正常，左卵巢囊腫4 cm×4 cm，與腸管、左盆壁、子宮后方疏松粘連，左側輸卵管壺腹部稍迂曲，左側輸卵管傘端外觀正常；右側卵巢及右側輸卵管外觀正常，直腸子宮凹陷部分封閉，腹膜表面見散在黃褐色子宮內膜異位癥病灶。遂行左側卵巢囊腫剔除+盆腔腹膜子宮內膜異位癥電凝+盆腔粘連松解+輸卵管通液+宮腔鏡檢查+診斷性刮宮術。輸卵管通液術提示雙側輸卵管通暢，宮腔鏡檢查未見異常。術前月經規律，28 d一潮，月經量中等，5 d干凈，經前及經期腹痛，疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)7分，需臥床休息。2016年4月30日性激素六項：卵泡雌激素9.35 IU/L，黃體生成素5.45 IU/L，雌二醇160.15 pmol/L，催乳素338.27 mIU/mL，睪酮1.11 nmol/L，孕酮1.29 nmol/L。糖類抗原12 540.97 U/mL。丈夫精液常規正常。末次月經：2016年6月4日，月經量中等，色暗紅，經前及經期腹痛較術前明顯減輕，VAS 3分，血塊(+)?？滔拢壕裆跃?，面色淡暗，下腹脹痛，少許腰酸，納差，睡眠可，大便尚可，舌質暗紅，苔白稍膩，脈弦細澀。中醫診斷：不孕癥；癥瘕(脾腎兩虛血瘀)。西醫診斷：繼發性不孕；卵巢子宮內膜異位囊腫(左側，Ⅱ期)。治法：活血化瘀，理氣止痛。本周期有性生活，測尿妊娠試驗陰性可排除妊娠。處方：白芍、延胡索、香附、桑寄生、烏藥各15 g，當歸、木香(后下)、蒲黃(包煎)、五靈脂、紅花、羌活各10 g，青皮5 g，6劑。2016年7月7日二診，訴2016年7月2日月經來潮，上診服藥后痛經減輕，VAS 2分，月經干凈，經后以滋腎填精、化瘀消癥為法促進卵泡發育。處方：熟地黃、山茱萸、白芍、女貞子、百合、茯神、石斛、郁金、貓爪草、白花蛇舌草各15 g，補骨脂、沙苑子各10 g，防風5 g，7劑，并配合莪棱灌腸液保留灌腸。2016年7月15日三診，陰道超聲提示右側卵巢見成熟卵泡20 mm×18 mm，內膜厚度8 mm，尿黃體生成素陽性。排卵前以溫腎助陽、利氣通絡為法促進卵泡排出。處方：菟絲子、桑寄生、桑椹、白芍、郁金、皂角刺各15 g，枳殼12 g，補骨脂、沙苑子、淫羊藿、羌活各10 g，3劑。2016年7月18日四診，基礎體溫呈雙相型，排卵后以補腎健脾、寧心安神為法，有胎益胎，無胎調經。處方：菟絲子、桑寄生、續斷、墨旱蓮、女貞子、黨參、白術、茯苓、白芍、茯神各15 g，酸棗仁10 g，10劑。依上法調治半年后，患者痛經消失，飲食增加，尿妊娠試驗陽性，后予助孕2號方保胎治療至妊娠3個月停藥，于2017年1月足月順利分娩一健康女嬰。

參考文獻：

[1] 中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診治指南[J].中華婦產科雜志，2015，50(3):161-169.

[2] 黃健玲，程蘭，區勇全，等.蒲田膠囊止痛止血作用的實驗研究[J].中國現代醫學雜志，2002，12(2):47-48.

[3] 張創峰，楊友亮，劉普，等.白花蛇舌草化學成分和藥理作用研究進展[J].西北藥學雜志，2012，27(4):379-382.

[4] 郝巨祥，楊崇真.毛冬青的藥理作用及臨床應用研究進展[J].黑龍江醫藥，2010，23(4):592-594.

[5] 杜娟.莪棱灌腸液保留灌腸治療子宮內膜異位癥的臨床觀察[D].廣州：廣州中醫藥大學，2007.

[6] 田思勝，高巧林，劉建青.朱丹溪醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2006:445.

[7] 胡紅林，楊楨，魯賽，等.試論“風藥”止血作用及其機理[J].北京中醫藥大學學報，2015，38(7):444-446.

[8] 黃文強.“風藥”活血作用的實驗研究[D].成都：成都中醫藥大學，2013.