李業(yè)甫應(yīng)用“筋骨并舉，禪旋相濟”思想治療脊柱退行性病變探討

楊得光，李培真，邵超凌，李 韜，何光遠

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

脊柱退行性病變屬中醫(yī)慢性筋骨病范疇，常因久臥、久坐、久立、久行等各種不當(dāng)生活工作方式及外傷、感受外邪等各種因素引起，是以疼痛、麻木、關(guān)節(jié)錯位、功能障礙、肌肉萎縮等癥狀、體征為主要表現(xiàn)的一系列疾病的統(tǒng)稱。其包括椎間盤突出、膨出、脫出，椎體小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、韌帶肥厚、鈣化、骨化所引起的椎管狹窄及脊柱和椎間盤退行性病變所引起的滑脫。這類疾病往往可形成復(fù)雜的癥狀群，若病情遷延則表現(xiàn)為長期性疼痛，且易反復(fù)發(fā)作[1]。

推拿術(shù)屬于中醫(yī)學(xué)的外治法，強調(diào)人體解剖結(jié)構(gòu)與生理學(xué)功能之間的聯(lián)系，在慢性脊柱筋骨疾病的治療領(lǐng)域療效肯定。“筋骨并舉”是推拿治療頸肩腰腿痛一貫遵循的原則[2]。李氏一指禪法應(yīng)用廣泛、變化多端，結(jié)合旋轉(zhuǎn)運動類手法對于頸腰痛等脊柱退行性疾病的治療，見效快、療效好[3-4]?，F(xiàn)對“筋骨并舉，禪旋相濟”的理論內(nèi)涵探討如下。

1 病證合參，以辨為綱

李氏推拿注重辨病、辨證、辨經(jīng)論治的結(jié)合，經(jīng)穴與手法的結(jié)合，以及局部為主、兼顧整體的指導(dǎo)原則，主張一指禪手法個體化應(yīng)用治療疾病。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的顯著特點。脊柱退行性疾病復(fù)雜多樣，不同疾病可在同一部位表現(xiàn)為近似的疼痛癥狀、相同的誘發(fā)加重原因；同一疾病不同患者筋骨力學(xué)失衡的病態(tài)形式也不盡相同，因此在推拿診療過程中，醫(yī)師不但要注重對病的治療，而且還應(yīng)著重對證的把握[5]。推拿學(xué)強調(diào)人體解剖結(jié)構(gòu)和生理功能之間的關(guān)系。推拿學(xué)中辨證不僅應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)學(xué)的證候，還應(yīng)涵括對人體解剖結(jié)構(gòu)力學(xué)特性的把握。如就脊柱退行性病變而言，其病變常在局部，中醫(yī)臟腑理論很難體現(xiàn)在推拿治療方案中，但局部病變可能是經(jīng)脈氣血運行失常的結(jié)果，也可能是導(dǎo)致經(jīng)脈氣血運行失常的原因，與中醫(yī)之經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋辨證尤其相關(guān)。故其治療雖以局部為主，但應(yīng)兼顧整體，辨經(jīng)論治，循經(jīng)脈、經(jīng)筋施術(shù)，據(jù)其經(jīng)脈所屬選取根、結(jié)、標、本之穴。同時結(jié)合現(xiàn)代影像手段與傳統(tǒng)手摸心會的方式，判斷筋骨失衡之狀態(tài)，選取相應(yīng)的被動運動、主動運動、整復(fù)手法，以恢復(fù)脊柱動靜力平衡。

李業(yè)甫認為，不同的手法各具特性，如一指禪推法具有和血行氣、柔筋緩急、定痛散瘀之效；撥法具有剝離粘連、消散結(jié)聚、理筋整復(fù)之功。同一手法作用不同部位、不同腧穴，其療效也不盡相同，如拿風(fēng)池具有開竅醒腦、祛風(fēng)散寒之效，拿合谷能清熱瀉火、通絡(luò)鎮(zhèn)痛，其可柔可剛，柔可補，剛可瀉。不同手法相配伍，不同穴位之選取皆可產(chǎn)生不同的功用，因此推拿的診療過程應(yīng)做到“理、法、方、穴、術(shù)”貫穿其中，牢牢把握“審因論治，治病求本”這一原則，辨病辨證相結(jié)合。手法不必拘于定式，應(yīng)辨證施法、施力、施時，相輔相成地靈活應(yīng)用各種手法，所謂法雖有定，變通在人。若對同一疾病不加區(qū)別地予以統(tǒng)一手法治療，雖可緩解，但終不可痊。

2 筋骨并舉，以衡為度

筋骨失衡是筋傷科疾病之重要病機。《傷寒匯纂》指出：“大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開繃，將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕。”筋骨系統(tǒng)是人體復(fù)雜而平衡的運動系統(tǒng)。筋者，束節(jié)絡(luò)骨，絆骨繃皮；骨者，為一身之撐架。筋骨的關(guān)系可以概括為筋束骨、骨張筋和筋骨相連、骨折筋損[5]。人身以骨為干，以關(guān)節(jié)為樞，以經(jīng)筋主司運動。筋骨之間的平衡關(guān)系猶如扇骨和扇面之間的關(guān)系。兩者相附相依，如任何一方遭受損傷，皆可誘發(fā)脊柱筋骨力學(xué)失衡。骨病必及筋，筋損則束骨無力，亦影響骨之功能，從而導(dǎo)致傷科疾病的發(fā)生。筋傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不利，出現(xiàn)筋傷血瘀、筋位異常、筋撕裂傷、筋斷裂、骨錯縫等情況，進而表現(xiàn)為勞損、退變、失用等脊柱關(guān)節(jié)病；骨傷則導(dǎo)致筋無所張、失依、失用，進而出現(xiàn)筋萎、筋攣、筋走、筋翻、筋歪、筋結(jié)[6]。

中醫(yī)學(xué)“筋”的廣義范圍包括骨骼之外的所有軟組織。筋膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、周圍神經(jīng)、椎間盤、髓核、肌肉韌帶皆可稱之為“筋”。脊柱退行性病變基本為慢性筋傷疾病，均不同程度地存在“筋出槽”和“骨錯縫”的病理狀態(tài)。如椎間盤突出癥髓核突出及纖維環(huán)破裂等病理變化屬中醫(yī)學(xué)“筋出槽”的范疇。髓核突出后破壞了脊柱內(nèi)在平衡，進而促使動靜力平衡失調(diào)，導(dǎo)致兩椎體相對位置的改變及兩側(cè)軟組織肌張力不一，表現(xiàn)為棘突的偏歪和小關(guān)節(jié)錯縫，即“骨錯縫”。由于筋的變化導(dǎo)致了骨的變化，所以椎間盤突出癥是由脊柱筋骨力學(xué)失衡所導(dǎo)致[7]。

中醫(yī)學(xué)“筋出槽”和“骨錯縫”的理論為推拿診療脊柱退行性疾病提供了理論基石[8]?！敖罟遣⑴e”“筋骨同治”等理論越來越受到學(xué)界的重視。李氏推拿注重于此，以一指禪理筋類手法和李氏旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法為手段修復(fù)脊柱動靜力平衡系統(tǒng)，以得筋骨和合、陰平陽秘之效。

3 禪冠其宗，貴在變通

禪者，“禪定也”，即靜思息慮、專注一境之義。思想集中于某一目標，心不為物所動，不為欲所牽，是一指禪推拿流派中最主要的思想，是以調(diào)精神，愈疾病，益體力。因此，在一指禪推法操作時，醫(yī)者須思想集中，強調(diào)自然著力于指端，不刻意向下按壓和使用自力，如此方可“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。李業(yè)甫為一指禪推拿學(xué)派傳人，師從朱春霆、錢卿福、丁季峰等數(shù)位一指禪大家，數(shù)十年臨床寒暑積累，將各家手法融會貫通，形成了獨具風(fēng)格的一指禪。

李氏一指禪，貴在相機化裁。李業(yè)甫通過多年臨床摸索發(fā)現(xiàn)，操作一指禪手法時，在保持一指禪“循經(jīng)推穴、緊推慢移、重而不滯、輕而不浮”要求的前提下，淡化操作的外觀形式，隨勢化裁可使原來不適和應(yīng)用一指禪法的部位，也可用一指禪法施治[9]。李業(yè)甫對一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為是推拿禁忌證的病種，做了大膽有益的探索。如其運用推拿配合牽引治療34例脊髓型頸椎病患者，按《頸椎病脊髓功能的神經(jīng)學(xué)評價》[10]，34例患者治療后有16例實現(xiàn)了生活的正?；?，有15例患者能進行日?；顒?，只有3例患者療效不佳[11]。李氏推拿在歷代一指禪流派的基礎(chǔ)上突破了推拿治療的禁區(qū)，擴大了臨床應(yīng)用范圍。

脊柱相關(guān)退行性病變，病位從淺筋膜到椎間盤皆有分布，癥狀群復(fù)雜。而李氏手法變換靈活，要求術(shù)者于臨證中根據(jù)病情的特征運用變通之法，所謂“手法之變，存乎一心”。其手法滲透層次可深可淺，宜輕宜重，相機而行，輕時柔軟如棉，重時可力透溪谷。臨診時只有應(yīng)對不同疾病，不拘一法，如此方可領(lǐng)悟一指禪推拿的精髓——“萬法歸一”。

4 治養(yǎng)一體，禪旋調(diào)曲

治養(yǎng)結(jié)合、禪旋調(diào)曲是李業(yè)甫推拿治療慢性脊柱筋傷疾病的精髓思想。慢性脊柱筋骨病常伴隨不同程度的筋出槽、骨錯縫，最后導(dǎo)致脊柱曲度的紊亂。推拿對其診療過程就是調(diào)整曲度紊亂的過程，特別是頸曲和腰曲。椎曲異常的最初起源就是維持脊柱外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的失衡，所以要正骨調(diào)曲，就必須先理筋。理筋、正骨、練功三大原則相輔相成[12]。有研究表明，治療結(jié)合練功可達到患者被動接受手法與主動鍛煉的完美結(jié)合，不僅能達到理想的治療效果，而且大大降低了復(fù)發(fā)率[13]。

常規(guī)腰椎斜扳法注重“巧力寸勁”，然而不同操作者使用的力量存在很大差異，斜扳時施用的力度和速度也不盡相同，不僅療效的個體差異較大，而且患者還可因緊張、配合不當(dāng)?shù)纫蛩亟o施術(shù)帶來困難。李氏雙人正骨法力量緩和，在施治中注重患者感受，從而提高手法的安全性。李氏正骨推扳力的時間約3 min，使椎間盤及相鄰組織長時間發(fā)生形態(tài)改變。且兩種推扳方向?qū)ρ祷蛐刈导跋噜徑M織位置的改變不相同，因此推扳的角度因人而異。此法可通過改變推扳的位置和角度，達到復(fù)位的目的，并且雙人可根據(jù)需復(fù)位椎體的位置而變換主次操作，操作范圍包括胸椎、腰椎、骶椎。針對頸椎，李業(yè)甫常使用自創(chuàng)定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，其操作安全性高，方法簡便，手法參與診斷，診療一體，注重微調(diào)，久經(jīng)臨床驗證，針對包括脊髓型在內(nèi)的各型頸椎病皆取得顯著療效[14]。

丁繼峰認為，一指禪手法在臨證中不僅注重在操作技能中發(fā)揮良好的剛?cè)嵯酀拇碳?，更著重于治療中運動的配合。其能松解筋脈的攣急緊張，分離肌肉粘連，糾正骨節(jié)開錯，增強肌力，從而起到滑利關(guān)節(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、理順筋脈的作用[15]。李業(yè)甫繼承并發(fā)展了丁季峰的思想，主張在治療中理筋類手法與運動類手法相配合，先使用一指禪推法、法、揉法、拿法等松解類手法緩解筋肉攣急，達到松解軟組織、平衡脊柱外在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用，再采用旋轉(zhuǎn)、扳、背等整復(fù)手法與被動運動糾正骨錯縫，平衡脊柱內(nèi)在穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在治療過程中除了手法以外，還要注重功法的治療及保健作用，提高患者的自我康復(fù)能力，從而達到診療過程中以患者為主體的轉(zhuǎn)換，驗證了“筋骨并舉”的治療原則。

李業(yè)甫在診療過程中，根據(jù)疾病和損傷病理改變的特點，對患處關(guān)節(jié)配合被動運動，不僅能解除關(guān)節(jié)腔軟組織嵌頓，松解小關(guān)節(jié)附著韌帶痙攣，改善關(guān)節(jié)活動，還能矯正關(guān)節(jié)錯縫。操作時運動范圍應(yīng)由小到大，用力由輕到重。如在治療腰椎間盤突出癥時，李業(yè)甫在腰部及下肢后側(cè)實施一指禪手法的同時，配合患者髖關(guān)節(jié)的外展、后伸、環(huán)轉(zhuǎn)運動，不但可以使患者的腰部得到充分的被動運動，而且可以充分牽張腰骶部關(guān)節(jié)周圍的肌肉，進而解除小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的卡頓和肌肉的痙攣，對改善關(guān)節(jié)的活動障礙效果明顯。

然而，除手法治療外，李業(yè)甫重視對患者進行針對性的主動運動訓(xùn)練，即導(dǎo)引。導(dǎo)引不僅可解除肌肉痙攣和粘連，恢復(fù)患處肌群的肌力、彈性及伸縮功能，還可有效地恢復(fù)椎曲，調(diào)節(jié)椎間關(guān)節(jié)間隙平衡。如針對頸椎的金龜縮頭伸頸法、壓枕托頜法、梳頭摸頸法；針對腰背部的舉臂推腰法、屈背拱腰法、叉指伸臂托天法以及對整體調(diào)節(jié)的寶瓶氣、九節(jié)佛風(fēng)強身功法。李業(yè)甫強調(diào)功法在疾病康復(fù)中的意義，并從1980年代就開展了五禽戲、易筋經(jīng)、八段錦的臨床應(yīng)用與基礎(chǔ)研究，發(fā)表了大量學(xué)術(shù)專著并錄制相關(guān)科教影片，影響深遠[16]。

5 結(jié)語

李業(yè)甫推拿治療脊柱退行性病變法，久經(jīng)臨床驗證，值得推廣。李業(yè)甫的推拿學(xué)思想重在變通，同時掌握各種手法精髓。推拿醫(yī)師應(yīng)注重臨床實效，關(guān)鍵是“巧”“準”“量”“效”的把握，而不必拘泥于某種手法，應(yīng)根據(jù)不同病癥采用個體化的手法。若一法中病，則絕不施用二法，使患者免受其苦。

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