楊駿運用化瘀通絡灸防治血管性癡呆學術思想淺析

鄒坤霞，雍啟正，翟靜靜

(安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012)

楊駿是全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承人指導老師，安徽省學術帶頭人，江淮名醫，從事中醫針灸臨床、教學、科研工作40載，尤善于運用針灸治療神經系統、運動系統疾病及各種疑難雜病。楊駿提出的痛屬針感論、調神理論及定穴的特色等均是其學術思想的重要組成部分。現以化瘀通絡灸防治血管性癡呆(vascular dementia，VD)為例，從選穴處方、灸法作用的機制到臨床療效驗證，探討其研究的思路，以期為灸法進一步的推廣和應用提供理論基礎。

VD是由腦血管疾病引起的，以神經系統癥狀和體征為主要臨床表現，或伴有認知力、記憶力及執行力或人格障礙。據統計，VD占癡呆患者的10%～25%，僅次于阿爾茨海默病，嚴重影響著老年人的日常生活。現代醫學研究認為，早期對血管性危險因素進行干預，特別是年齡大于65歲的老年人，可有效降低VD的發病率[1]。對于VD目前尚無有效治療方法，而作為唯一可防治的癡呆類型，早期診斷及治療具有可逆性。楊駿結合其病因病機及多年臨床經驗，采用化瘀通絡灸治療該病，取得了較為滿意的療效。

1 病機以髓海空虛為本，以腦絡瘀阻為標

1.1 髓海空虛為本 楊駿認為VD病位在腦，多為年邁肝腎不足、髓海空虛所致。腦主神明，為元神之府，“頭者，身之元首，人神所注”，“人之記性，皆在腦中”，“腦為元神之府、精髓之海，實記性之所憑也，老人健忘者，腦髓漸空也”。中醫將精氣視為人體最基本的物質，與腦髓在生理病理上關系密切。腎為先天之本，主藏精，精生髓，上輸于腦。腦為髓之海，依賴于腎精的充養，腎精實于下則髓海滿于上，反之，腎精不足則髓海不充，神機不明。楊駿認為年邁之人，腎氣日衰，腎精漸虧，致五臟失和，臟腑陰陽氣血不足，髓海日漸空虛，腦失所養而漸至癡呆。《醫方集解》中進一步指出：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”因此，由于腎精虧虛而致腦髓失養，常被歷代醫家視為癡呆的主要原因。

1.2 腦絡瘀阻為標 本病除本虛外，常有標實證候，腦絡瘀阻尤為多見。血液與腦神密切關聯，《醫林繩墨》云：“夫人身之血氣也，精神之所依附者，并行而不悖，循環而無端，以成生生不息之運用爾。”可見，血行正常與否關乎到神志精神的活動，若血行遲緩，則神志失常，出現精神恍惚、反應遲鈍。血瘀致呆，早在《血證論》中就有：“凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”王清任在《醫林改錯》也指出“凡有瘀血也，令人善忘”。據統計，血瘀證在老年人的發病率高達65.7%，且隨年齡的增長，機體逐漸呈現出血瘀樣改變[2]。VD多繼發于腦卒中之后，二者關系密切，腦卒中日久，臟腑陰陽氣血虧損，加之年高臟腑衰弱，氣血乏源，二者均能導致瘀血內生，阻滯腦絡，髓海與各臟腑不相順接，氣血精津難以上輸充養腦髓，腦失所養而漸至癡呆。

VD病機多為本虛標實，本虛為諸臟虧損，氣血津液不足，標實多為瘀血阻絡。正所謂“久病必虛”“久病必瘀”，但腎虛和血瘀二者并非孤立存在，而是相互影響，腎虛可導致血瘀的發生，血瘀又可加重腎虛的程度。楊駿認為血液的運行有賴氣的推動，腎精不足則氣化失常，氣虛無以推動血液，血行不暢而致瘀，而瘀血阻滯氣血，氣血生新不順則機體虛弱。

2 臨證強調審因，針灸重視調神

《三因極一病證方論》云：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目。”《金匱要略》也指出：“諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之。”可見先賢對審因論治的重視。楊駿常指出，任何證候都是在某種原因的影響和作用下所產生的一種病態反應，治病時須辨證求因、審因論治，針對各種病因分而治之，往往可治病于無形。癡呆的病位在腦，病因髓海空虛，腦絡瘀阻，針灸治療應以化瘀通絡、填髓益智為法。楊駿長期應用艾灸治療大腦認知障礙，根據多年積累的臨床經驗提出了化瘀通絡灸法防治VD，療效肯定。

《素問·脈要精微論》謂：“頭者，精明之府。”李時珍在《本草綱目》亦有“腦為元神之府”之說，認為神明與頭腦有密切的關系。在此基礎上，楊駿認為腦為元神之府，諸髓所聚，縱眾神而司智慧，若腦部發生病變，則神機失用，靈性記憶漸失。因此在臨床治療中，楊駿特別重視“神”的調理，認為神是臟腑生理功能、病理狀態的重要外在表現，并提出“治病先治神”的理論，注重調節患者精神狀態以及氣血運行。對于VD的治療，楊駿主張選穴宜少而精，以重點取穴為主，正如《針灸大成》云：“不得其要，雖取穴之多亦無以濟人；茍得其要，則雖會通之簡，已足以成功。”故化瘀通絡灸法主選三穴：大椎、百會、神庭，三穴均位于頭面部，相互配伍可發揮較好的安神定志作用，神定則氣血安，經絡循環無端，各臟腑組織陰平陽秘。

3 善用灸法，獨創化瘀通絡灸法

《靈樞·官能》曰：“針所不為，灸之所宜。”艾灸治療疾病，已有悠久的歷史，艾葉苦辛，性溫，善通十二經，燃燒時熱力溫和，能通過體表穴位滲透到體內，起到溫通經絡、調和氣血、扶正祛邪等功效。楊駿常指出“針貴疾，灸貴穩”，認為臨床治病，尤其是虛證、慢性病，加用艾灸對穩固療效有很大作用。現代研究表明，艾灸溫熱刺激作用于穴位，可轉化為與療效有關的生物信息，調節神經-內分泌-免疫網絡通路，激發機體的自我保護和修復，調節臟腑功能，最終實現對機體的溫通、溫補效應[3]。

結合多年艾灸治療認知障礙的經驗，楊駿提出運用化瘀通絡灸法治療VD。VD病位在腦，髓海空虛為本，腦絡瘀阻為標，治宜化瘀通絡、填髓益智。灸法可以溫通經絡，兼具補益之效。百會位居巔頂，為“三陽五會”，大椎為“諸陽之會”，神庭為督脈經氣會聚之處，可醒腦調神。楊駿常用壓灸百會，懸灸神庭、大椎之法治療VD。艾灸與督脈相結合，加之附子溫陽補腎、活血化瘀、散寒祛濕的作用，最大限度振奮一身陽氣，使腎陽充足，腎精得充，腦髓得其所養。督脈為“陽脈之海”，諸陽經脈之總綱，是腎與腦聯系的主要通路，艾灸督脈穴位可以起到調控氣血、培補真陽、益髓醒腦、安神定志的作用。百會屬督脈，為“三陽五會”，百脈聚會之處。《靈樞》言：“腦為髓之海，其輸上在其蓋，下載風府”，這里“蓋”即指百會穴，可見百會與腦髓關聯密切，灸之具有醒腦升陽、平肝潛陽、寧心安神之功效。神庭亦屬督脈，位于腦海前庭，為精神聚集之所，其功在神，有寧神、開竅之功。大椎為督脈、手足三陽經、陽維脈交會點，上達巔頂，下至下極之俞，隨經所行，遍及全身，為升陽補氣之要穴，張介賓謂之“時傳以此治百病”。三穴聯用，相互配伍，共奏化瘀血、通腦絡、填髓海、醒神智之功。

4 化瘀通絡灸法治療VD療效確切

楊駿通過對化瘀通絡灸法治療VD的大量臨床研究發現，其在臨床防治VD方面療效肯定。王頻等[4-6]選擇2002年1月至2005年12月在安徽中醫藥大學附屬針灸醫院門診或住院的86例VD患者，將其隨機分為艾灸組和西藥組，發現艾灸組神經心理學量表簡易智能精神狀態檢查量表、日常生活能力量表和長谷川癡呆智能檢查量表評分改善優于西藥組，艾灸治療后血漿一氧化氮水平明顯升高，內皮素顯著下降，從而改善患者的學習記憶能力。結果提示化瘀通絡灸法在改善臨床相關癥狀及調控血管活性物質方面均具有獨特的優勢，另外艾灸在調控血脂水平方面也有一定療效，可降低VD患者血總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇的含量，對腦動脈起到保護作用。陳浩等[7]研究表明，灸法可通過對學習記憶相關的神經肽物質的調控，改善腦內受損部位學習記憶功能，改善患者臨床相關癥狀。朱才豐等[8]發現，艾灸督脈穴位可明顯提高簡易智能精神狀態檢查量表、日常生活能力量表和蒙特利爾認知評估量表積分，療效優于西藥。

5 探索化瘀通絡灸治療VD的機制

VD的發病主要在于大腦低灌注引起缺血低氧導致的神經細胞損傷，因此治療的重點應在于重塑缺血區的血液供應，以及促進損傷的神經功能的修復。大腦中樞系統中神經發生和血管發生關聯密切，相互協同，神經新生的過程完成了血管新生，血管新生伴隨著神經新生，形成“神經血管小生境”。基于以上認識，楊駿主要從神經發生和血管發生兩方面探索艾灸治療VD的作用機制和作用途徑。何道有[9]發現，艾灸在促進VD大鼠神經功能修復的同時，可顯著提高VD大鼠海馬BrdU/Nestin、BrdU/NeuN雙標陽性細胞的表達，促進神經干細胞的增殖與分化。另外神經新生的同時也激活了內皮祖細胞的增殖與分化，提高腦組織BrdU/CD34雙標陽性細胞的表達，促進新血管的形成。王頻等[10]觀察艾灸頭部組穴對VD大鼠腦內血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)和其受體Fms樣酪氨酸激酶-1(Fms-like tyrosine kinase-1, Flt-1)及其mRNA表達的影響，艾灸組采用化瘀通絡灸法進行治療，其他組做相應處理。結果顯示艾灸組VD大鼠行為學評分及學習記憶能力改善更為明顯，其機制可能與艾灸促進血管生成有關，通過對VEGF及其受體Flt-1、Flt-1 mRNA表達水平的調控，促進缺血部位的血管生成，最終激發腦缺血后神經功能修復。張曼等[11]研究發現，艾灸后血清的效應物質對血管內皮細胞活化、增殖、遷移變化的影響明顯，進一步說明血管生成對于治療VD的積極作用。王明潔等、張風云等[12-14]以腦白質超微結構為觀察點，對35例VD大鼠模型進行實驗，結果顯示灸法可明顯改善VD大鼠的學習記憶能力，其作用可能與抑制額葉皮質下白質腫瘤壞死因子-α、白介素-1β等炎性細胞的釋放，修復神經細胞的變性壞死及皮質下白質髓鞘變性脫失有關。葛俠[15]研究認為，化瘀通絡灸法可通過抑制髓鞘堿性蛋白及膠質纖維酸性蛋白的表達起到保護神經細胞的作用。

6 結語

VD屬中醫學“呆證”范疇，有文獻曾報道癡呆在老年腦卒中的發病率為10%，且發病率隨著年齡逐年遞增[16]，有預測認為，全球阿爾茨海默病人數2020年將達4.2億，2040年達到3.1億[17]。然而目前對于VD的治療包括對癥治療和減緩疾病進展兩方面，但臨床研究資料較少，因此，進一步尋求有效的治療方法并探究其作用機制具有重要的臨床價值和積極的社會意義。對此楊駿從未松懈，在實驗機制方面，基于神經-血管調控機制的研究仍在進一步深化。在臨床方面，采用MRI彌散張量成像技術，以白質神經纖維束超微結構為切入點，進一步探討VD患者白質超微結構完整性與其神經心理學特征之間的相互關系，以期為VD患者的研究提供新的神經病理學思路，為臨床治療提供理論依據。

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