肝硬化門脈高壓性胃病中醫辨證分型與胃鏡下表現及Child-Pugh分級相關性研究?

胡永生，黃海華，廖 軍，危 伸，劉升凡，羅敬福，劉海生

(江西省瑞金市人民醫院，瑞金 342500)

【臨床基礎】

肝硬化門脈高壓性胃病中醫辨證分型與胃鏡下表現及Child-Pugh分級相關性研究?

胡永生，黃海華，廖 軍，危 伸，劉升凡，羅敬福，劉海生

(江西省瑞金市人民醫院，瑞金 342500)

目的：探討肝硬化門脈高壓性胃病(PHG)中醫證型與其胃鏡下表現及Child-Pugh分級的相關性。方法：對臨床經胃鏡確診為PHG的81例患者進行中醫辨證分型，并按Tanoue分類法記錄PHG分級及Child-Pugh分級情況進行比較分析，以探討PHG的中醫證型與其胃鏡下表現及Child-Pugh分級之間的相關性。結果：在本研究的81例PHG患者中，各證型分布按所占比例大小依次順序為肝郁脾虛型>瘀血阻絡型>濕熱內蘊型>肝(脾)腎兩虛型，其中肝郁脾虛型、濕熱內蘊型患者的胃黏膜以Ⅰ級改變為主，與其他各證型比較差異有統計學意義；瘀血阻絡型和肝(脾)腎兩虛型患者的胃黏膜以Ⅱ級為主，與其他各證型比較差異有統計學意義。肝功能以Child A級和Child B級分布為主(分別占48.1%和34.6%)，在肝郁脾虛型中以Child A級為主占62.5%，與其他各型比較差異有統計學意義；在肝(脾)腎兩虛型中以Child C級為常見占55.6%，與其他各型比較差異有統計學意義；而在Child B級中，各證型之間比較差異無統計學意義。經卡方檢驗以及列聯表進行分析，PHG患者中醫各證型與其胃鏡下表現、Child-Pugh分級之間存在相關性。 結論：PHG患者中醫各證型和胃鏡下表現的分級、Child-Pugh分級之間存在相關性，可作為中醫辨證分型和確立治法的客觀依據。

門脈高壓性胃病；中醫證型；胃鏡；Tanoue分級；Child-Pugh分級

肝硬化門脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy, PHG)作為肝病領域的一種特殊病癥，在臨床上往往易進展并發生上消化道出血，甚則危及生命而受到醫學界的廣泛重視。中醫學探討PHG的治療方法成為研究的熱點之一，但目前國內中醫藥治療尚無統一的辨證標準。我們通過對肝硬化患者進一步胃鏡檢查確診為PHG 81例，將患者的胃鏡下表現分級及肝功能Child-Pugh分級作為客觀指標，結合中醫四診進行辨證分型，對不同證型之間做比較分析，以初步探討PHG的中醫證型分布規律及不同證型與胃鏡下黏膜表現之間的相關性，從而為此類病證的臨床辨證用藥提供有價值的參考依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機選擇我院門診及住院并同意接受胃鏡檢查的肝硬化患者，經胃鏡確診肝硬化門脈高壓性胃病81例。其中男68例，女13例，年齡25～81歲，平均年齡(51.79±10.8)歲，乙肝肝硬化58例，乙肝加丁肝肝硬化2例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化18例，原發性膽汁性肝硬化1例；肝功能Child-Pugh分級A級39例，B級28例，C級14例。

1.2 診斷及排除標準

按照2003年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會修訂的《肝硬化中西醫結合診治方案》[1]中肝硬化診斷標準，PHG標準確診按Tanoue分類法分級[2]，將PHG分為三級：Ⅰ級：輕度發紅、黏膜充血但無馬賽克征；Ⅱ級：重度發紅和將凸起的水腫黏膜區域分隔開的細網狀圖案，有馬賽克征；Ⅲ級：在Ⅱ級狀態下見到點狀出血點。同時排除出現嚴重并發癥，如合并有食管道胃底靜脈曲張破裂出血及肝性腦病、合并嚴重自發性腹膜炎等不能配合檢查者；胃部腫瘤等惡性病變，嚴重心、肺、腎功能不全、血液系統等原發病的患者；排除妊娠、哺乳期婦女、精神病患者及依從性差不能耐受胃鏡檢查者。

1.3 肝硬化肝功能分級標準

參見Child-Pugh分級標準[1]。

1.4 中醫辨證分型

參考相關標準[1]，根據患者的主要證候與次要證候特點，將其分為肝郁脾虛、濕熱內蘊、瘀血阻絡與肝(脾)腎兩虛4個證型。

1.4.1 肝郁脾虛型 主癥：脅肋脹痛或竄痛；急燥易怒或喜太息；納差、食后胃脘脹滿；腹脹、便溏或黏滯不暢或氣短乏力；口干口苦、咽部有異物感；舌質淡、舌體胖或齒痕多、苔薄白或膩；舌質淡紅、苔薄白或薄黃。次癥：納差，食后胃脘脹滿；腹脹、噯氣或便溏；乳房脹痛或結塊；惡心或嘔吐；口淡不欲飲、面色萎黃、自汗；脈弦或脈沉細、細弱。凡具備主癥5項以上(其中第1項必備)或主癥加次癥3～5項、舌脈基本符合可定為本證。

1.4.2 濕熱內蘊型 主癥：皮目黃染、黃色鮮明；惡心或嘔吐；口干苦或口臭；舌苔黃膩。次癥：脘悶、納呆、腹脹；脅肋灼痛；小便黃赤；大便秘結或黏滯不暢；脈弦滑或滑數。凡具備主癥之第1項，或其余主癥中2項加次癥1項，脈象基本符合可確定為本證。

1.4.3 瘀血阻絡型 主癥：脅痛如刺、痛處不移；朱砂掌或蜘蛛痣色暗，或毛細血管擴張，或腹壁青筋暴露；肋下積塊(肝或脾腫大)，舌質紫暗或瘀斑瘀點，理化檢查具有血液、循環瘀滯表現如門脈增寬、食管靜脈曲張。次癥：脅肋久痛；臉色晦暗。凡具備主癥中任何1項或次癥2項可定為本證。上證可以相兼如血瘀證兼脾虛濕盛；肝硬變腹水的辨證原則在上述證型基礎上加水濕內停。

1.4.4 肝(脾)腎兩虛型 主癥：腎虛部分證候(腰痛或腰酸腿軟、陽痿、早泄、耳鳴、耳聾等)；肝(脾)虛證部分證候或五更瀉，形寒肢冷；眼干澀；五心煩熱或低燒。次癥：頭暈眼花；下肢水腫；大便干結；小便短赤或小便清長或夜尿頻數；脅肋隱痛，勞累加重；口干咽燥；舌紅少苔或舌質淡胖、苔潤；脈細或細數或脈沉細或遲。凡具備主癥3項或主癥2項加次癥4～6項，脈象基本符合可確定為本證。

2 方法

2.1 觀察方法

采用PENTAX-i5000型胃鏡檢查，由具有主治醫師以上職稱并有豐富胃鏡檢查經驗的醫師對檢查結果進行胃鏡診斷。病例觀察由1名副主任中醫師職稱以上和1名主治醫師詢問患者病史，觀察臨床癥狀及舌、脈象同時進行常規體檢；根據中醫四診，準確記錄于設計好的門脈高壓性胃病患者臨床表現首診記錄表進行辨證分型，將患者分別歸納到肝郁脾虛型、濕熱內蘊型、瘀血阻絡型、肝(脾)腎兩虛型中。同時記錄肝、腎功能、凝血功能及B超探查肝、膽、脾臟等結果，并對上述各檢查指標進行計分評估分級。

2.2 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，各證型組間率的比較采用χ2檢驗，中醫證型和胃鏡下表現、肝功能Child-Pugh分級之間的關聯性采用χ2檢驗及列聯表進行分析，P<0.05，P<0.01 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 門脈高壓性胃病患者中醫證型與胃鏡下表現相關性

表1顯示，在本研究觀察的81例PHG患者中，各證型分布按所占比例大小依次順序為肝郁脾虛型>瘀血阻絡型>濕熱內蘊型>肝(脾)腎兩虛型。其中肝郁脾虛型、濕熱內蘊型患者的胃黏膜以Ⅰ級改變為主，部分病例為Ⅱ級改變，分別占各證型的71.9%、28.1%和63.6%、27.3%，與其他各證型比較差異有統計學意義(P<0.01)；而瘀血阻絡型和肝(脾)腎兩虛型患者的胃黏膜以Ⅱ級為主，部分病例為Ⅲ級改變，分別占各證型的51.7%、31.0%和55.6%、33.3%，與其他各證型比較差異有統計學意義(P<0.01)。經卡方檢驗(χ2=27.757，P<0.01)以及列聯表進行分析(Prarson’s R=0.557，P<0.01，Spearman相關性=0.561，P<0.01)，PHG患者中醫各證型和胃鏡下表現分級存在高度相關性。

表1 門脈高壓性胃病患者中醫證型與胃鏡下表現相關性比較[例(%)]

注:★P<0.01

3.2 門脈高壓性胃病患者中醫證型與Child-Pugh分級情況比較

表2顯示，在觀察的81例PHG患者中，肝功能以A級和B級分布為主分別占48.1%和34.6%，而肝郁脾虛型中以A級為主占62.5%，其次B級占31.2%，合計占比93.7%，A級中與其他各型比較差異有統計學意義(P<0.05)。濕熱內蘊型和瘀血阻絡型則以A、B級為主，分別占比45.5%、36.3%和41.4%、41.4%；肝(脾)腎兩虛型以C級為常見占55.6%，C級與其他各型比較差異有統計學意義(P<0.05)；而在B級中，各證型之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。經卡方檢驗(χ2=13.702，P<0.05)以及列聯表進行分析(Prarson’s R=0.331，P<0.05；Spearman相關性=0.315，P<0.05)，PHG患者中醫各證型和Child-Pugh分級之間存在相關性。

表2 門脈高壓性胃病患者中醫證型與Child-Pugh分級比較[例(%)]

注:★P<0.05

4 討論

門脈高壓性胃病(PHG)是胃鏡術語，指門脈高壓癥者伴發的胃黏膜病變，內鏡下表現為各種形態的充血性紅斑，如蛇皮樣、馬賽克征和櫻桃紅樣斑點，組織學表現以黏膜下水腫、小血管擴張、炎癥細胞浸潤不明顯為特點[3]。其機理是門脈壓力增高導致胃黏膜血管被動瘀血和主動充血，胃黏膜血容量增加，動-靜脈短路開放致黏膜有效血流量減少，黏膜防御機制減弱、H+回滲增加，造成胃黏膜組織損傷；同時胃黏膜血流動力學的變化，表現為胃黏膜下靜脈及毛細血管阻性擴張、瘀血，血液氧合作用障礙，胃黏膜屏障功能降低，其機理與中醫學肝氣郁結、橫逆犯胃進而氣滯血瘀、脈絡阻滯、熱毒內蘊的特點極為相似[4]。PHG胃鏡下Tanoue分類法，是目前臨床上較為通用的評估方法，它兼顧胃病的發展過程和馬賽克病變的存在，其馬賽克征具有高度特征性(93%～100%)，診斷準確性為63%～98%[5]。本研究觀察的81例PHG患者中，各證型分布按所占比例大小依次順序為肝郁脾虛型>瘀血阻絡型>濕熱內蘊型>肝(脾)腎兩虛型。其中肝郁脾虛型、濕熱內蘊型患者的胃黏膜以Ⅰ級改變為主，而瘀血阻絡型和肝(脾)腎兩虛型患者的胃黏膜以Ⅱ級為主。

肝功能Child-Pugh分級是國際通用的反映肝臟貯備能力、肝功能狀況的分級標準，依輕重分為A、B、C三級[6]。其分級標準可靠、實用，并關系到臨床診治決策及治療預后的判斷。本研究的81例PHG患者中，肝功能以A級和B級分布為主分別占48.1%和34.6%，而肝郁脾虛型以A級為主占62.5%，濕熱內蘊型和瘀血阻絡型則以A級、B級為主，肝(脾)腎兩虛型以C級為常見占55.6%。觀察結果表明，隨著病情進展，中醫證型有由肝郁脾虛型逐漸向濕熱內蘊型、瘀血阻絡型至肝(脾)腎兩虛型發展的趨勢，而Child-Pugh分級則由A級向B級、C級變化。這與冀愛英[7]等肝硬化證型研究結果大致相似。

PHG是以肝硬化為基礎的一種特殊類型肝病。中醫學認為，肝硬化的主要病因與酒食不節、情志所傷、勞欲過度、感染血吸蟲以及黃疸等失治致肝脾腎三臟功能失調，進一步發展為肝病犯胃、肝損及胃和肝胃同病。本研究觀察的81例PHG患者中，各證型分布按所占比例大小依次順序為肝郁脾虛型>瘀血阻絡型>濕熱內蘊型>肝(脾)腎兩虛型。其中以肝郁脾虛型、瘀血阻絡型為常見的證型，占研究對象的75.3%。這與陳培瓊[7]等研究以濕熱蘊結、瘀血阻絡為常見證型及徐國纓[8]等研究以瘀血阻絡為主相似，其主要不同之處可能與患者所處的地域氣候環境因素有關。這符合中醫學的三因之“因地”不同的辨證規律，但尚需更多病例的進一步臨床觀察。有學者[9]以“濁毒”理論，認為PHG主要是外來之邪入里阻遏氣機，或七情內傷導致臟腑功能失調，氣機升降失常，濕濁內生而化生濁毒，日久及血致脈絡瘀阻，形成濁毒內蘊、瘀血阻絡、新血不生、精氣津液輸布排泄障礙，難以布達胃絡，導致胃黏膜血液供應減少，加之內生濁毒而導致胃黏膜損害，在胃鏡下觀察胃黏膜特殊表現為紅斑如蛇皮樣或馬賽克樣改變。

中醫學中尚無“肝硬化門脈高壓性胃病”名稱，根據疾病臨床表現，多數醫家[10-13]認為屬于中醫學脅痛、積聚、胃痞、胃痛、呃逆等范疇，認為該病為肝病犯胃、肝損及胃、肝胃同病，病位在胃、脾、肝，其標在胃，其本在肝，與脾腎密切相關。主要病因以“郁、瘀、毒”為主，其病機為肝郁脾虛、熱毒內蘊、氣滯血瘀絡阻、肝腎陰虛或脾腎陽虛、虛實夾雜。在辨證分型論治方面，林宗廣[14]報道分為肝郁濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛3型辨證。李軍[15]報道按辨證原則分為肝胃氣滯、濕熱中組、脾胃虛寒、瘀阻胃絡分治，基于辨證者的思路和出發點不一樣，其所分證型參差不齊。筆者根據肝胃同病的特點，結合辨證辨病的原則，根據胃鏡下表現及肝功能Child-Pugh分級觀察結果，將證候分型歸納為肝郁脾虛型、濕熱內蘊型、瘀血阻絡型、肝(脾)腎兩虛型，它能較客觀地反映PHG的證候演變規律，又能分析PHG的病因病機及證候演變趨勢。本研究結果提示，PHG患者中醫各證型和胃鏡下表現分級、Child-Pugh分級之間存在相關性，這為中醫辨證和確立治法提供了客觀依據，但仍需通過更大樣本的進一步觀察研究。在臨床上，對于所辨各證型分別以清、下、消、補四法，即清熱利濕、化濁解毒、通里攻下、散瘀通絡、疏肝健脾、滋陰補腎為原則組方治療，可對臨床辨證用藥有所幫助。

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StudiesonTheCorrelationAnalysisbetweenTheTCMSyndromeTypeDifferentiationofProtalHypertensiveGastropathyandEndoscopicManifestationsandChild-pughClassification

HU Yong-sheng, HUANG Hai-hua, LIAO Jun, WEI Shen, LIU Sheng-fan, LUO Jing-fu, LIU Hai-sheng

(DepartmentofInfectiousDiseases，RuijinMunicipalPeople’sHospital,Jiangxi,Ruijin342500,China)

Objective: Through observation and study, to explore the Correlation analysis between the TCM syndrome type differentiation of protal hypertensive gastropathy(PHG) and endoscopic manifestations and Child-Pugh classification. Methods:81 cases of PHG diagnosed by endoscopy were divided into TCM syndromes. PHG classification and Child-Pugh classification according to Tanoue classification were compared and analyzed to explore the relationship between TCM syndromes of PHG and gastroscopy and Child- Pugh classification of the correlation. Results: In 81 cases of PHG patients,the distribution of the type of syndromes according to the order of the size of the order: Liver depression and Spleen deficiency>blood stasis syndrome>damp intrinsic type>liver(spleen) kidney deficiency type, The level of gastric mucosa in patients with Liver depression and Spleen deficiency and damp intrinsic type were mainly changed by grade Ⅰ,which were significantly different from those of other syndromes. Blood stasis syndrome and liver(spleen) kidney deficiency in patients with type Ⅱ gastric mucosa is the main,which were significantly different from those of other syndromes.Liver function was mainly in Child A and Child B(respectively,48.1% and 34.6%), and Child A was the most common type in liver depression and spleen deficiency type(62.5%),which was significantly different from other types.Child C(55.6%) was common in the liver(spleen) kidney deficiency,which was significantly different from other types.In Child B,there was no significant difference between the syndromes.By Chi-square test and cross-tabulation,there are correlation between PHG patients with TCM syndrome type and its endoscopic manifestations and Child-Pugh classification. Conclusion: There are correlation between PHG patients with TCM syndromes and endoscopic grading of performance and Child-Pugh classification,it can be used as TCM syndrome differentiation and the establishment of objective basis for the treatment.

Protal hypertensive gastropathy(PHG); TCM syndromes; Endoscopy; Tanoue classification; Child-Pugh classification

江西省衛生廳課題(2013A142)-肝硬化門脈高壓性胃病中醫辨證分型與胃鏡下表現及Child-Pugh分級相關性研究

胡永生(1971-)，男，江西瑞金人，主任醫師,副教授，從事中西醫結合肝病、感染性疾病的臨床與研究。

R57.2+1

B

1006-3250(2017)11-1583-04

2017-03-21