家庭醫生制度對分級診療意愿影響

張琪 王德永

在《“健康中國2030”規劃綱要》戰略與深化醫藥衛生體制改革的政策背景下，以健康優先、改革創新、科學發展、公平公正為原則，推進健康中國建設，實現居民有序就醫、構筑分級診療體系、有效緩解“看病難”“看病貴”現象。2016年，國家分別發布了《關于推進分級診療試點工作的通知》《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，著重提升基層醫療服務能力，轉變醫療服務供給模式；2017年，為進一步完善家庭醫生簽約服務及配套制度，發布《關于做實做好 2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》，在全面推廣家庭醫生制度基礎上，以家庭醫生簽約服務為核心，構筑流暢的分級診療體系。在實踐中，對于大醫院人滿為患、一床難求、基層醫療無人問津、醫療資源配置不均衡等問題，家庭醫生通過改善居民自由就診習慣、引導患者有序就醫，實現分級診療有效運轉，保證居民能夠得到科學性、合理性、針對性的醫療服務，提升醫療資源利用率，保障居民健康水平。但是家庭醫生對是否引導居民科學就醫，對分級診療是否起到促進作用，目前未有專門研究，也缺乏基于實證檢驗的科學判定。以家庭醫生為切入點，關注分級診療制度運轉，通過選取代表性指標，利用合適的方法，考察家庭醫生簽約對分級診療制度的影響，進而揭示家庭醫生對分級診療制度運轉的具體作用與意義，并結合社會核心問題，為家庭醫生制度與分級診療制度進一步協調發展，提供思路與方向。

一、分級診療制度

分級診療是突破醫改瓶頸、重塑我國現代化醫療服務體系的關鍵，是不同功能、不同職責、不同級別的醫療機構在提供醫療服務時的分工協作機制，其實質是一種基于醫療服務需求的逐級篩選過程，以及醫療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務精細化的醫療服務形態。通過分級診療制度不僅有利于患者獲得連續、全面的醫療服務，也可以提升醫療資源利用率，尤其是對基本醫療服務資源配置與利用率。各國已經建立并實施各具特色的分級診療制度，作為高福利國家代表的英國和荷蘭，家庭醫生全面負責居民的首診及轉診流程，分級診療制度由成熟的法律體系維持運轉；以市場化為主的美國，由保健管理體系下屬組織通過經濟激勵對分級診療進行調解；日本雖然沒有建立起制度層面的分級診療體系，但是根據“急慢分治”理念由醫療機構引導患者進行分級診療。

目前，我國的分級診療制度是以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為核心的全面、可持續制度安排，主要由衛生行政部門主導，以被動化的半強制性措施引導患者就醫，缺少對就診流程的有效約束與引導，長此以往居民形成了自由就診的習慣，醫療服務需求集中于高等級醫療服務機構，基層醫療服務機構難以承擔基礎醫療服務職責，導致“倒三角”的醫療資源與“正三角”的醫療服務需求相沖突。而為了打造有序的就醫格局，構筑分級診療體系，關鍵就在實施家庭醫生制度，家庭醫生簽約服務是分級診療施行的保證。

二、家庭醫生制度

家庭醫生制度通過家庭醫生與居民進行簽約，構建穩定的契約服務關系，并在簽約基礎上、法律監管前提下，構建基層首診和雙向轉診的醫療服務體系。雖然我國家庭醫生制度起步較晚，2016年才開始在全國層面推廣家庭醫生簽約服務，整體實施周期較短，但目前實施效果較好，截至2017年年底，我國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。

家庭醫生制度實施以來，簽約居民基層醫療服務機構人均門診就診次數顯著增多，社區首診率顯著提高，簽約居民選擇社區首診的主要原因在于，就醫流程便捷、價格優惠、交通便利，而通過簽約家庭醫生，建立信息化健康檔案管理，可以與高等級醫院共享居民健康信息，有利于根據居民病情進行轉診，但是目前分級診療體系不夠完善，高等級醫療機構與基層醫療機構的優勢互補難以形成，只有以家庭醫生制度作為分級診療體系的基本出發點，建立基層醫療機構與高等級醫療結構的資源系統機制和雙向轉診制度，完善資源支撐、政策支持和信息共享等方面的保障和激勵措施，才能打造科學、有效的就醫格局。因此，要通過進一步完善家庭醫生制度，落實分級診療。

現有實踐已經證明，家庭醫生簽約服務對于促進基層醫療資源利用、優化就診流程、落實分級診療制度具有積極的影響。除了家庭醫生對分級診療制度有影響以外，居民年齡、工齡、學歷、職位、收入、是否有體檢經歷、醫保情況，對分級診療制度也產生影響，基層醫療機構承接水平、患者感知滿意度及機制銜接順暢性也影響了分級診療醫療體系的構建。總之，除家庭醫生制度外，個體特征、健康狀況、家庭狀況、社會經濟地位、客觀環境、醫療服務認知等對分級診療制度產生影響。

那么，家庭醫生簽約對于分級診療流程具體產生什么樣的影響？

本文的數據來源于國家社科基金項目《“新醫改”目標下我國醫療衛生體制改革進程評價研究》課題調查問卷，問卷中涉及個人基本情況、健康與醫療服務以及醫療保障等相關內容。由于簽約家庭醫生既不是隨機行為，也不是隨機分配，是居民根據自身實際情況與客觀需要做出的選擇，屬于自選擇結果，因此可能存在自選擇偏差問題。同時，本文主要評估家庭醫生簽約對分級診療制度的影響，當評估一項社會政策所產生的效果時，一般關注該政策沖擊影響的凈效應，但簡單的對單一對象進行分析時，無法控制這個對象本身的趨勢與特征，可能影響評估效果的準確性。

為了盡量解決自選擇偏差問題，并關注的政策沖擊對象的凈效應，故選擇傾向得分匹配法進行分析。傾向得分匹配法（PSM）通過計算傾向得分，選擇與簽約組匹配的對照組，避免了自選擇導致的偏差，進而確保自評健康水平差異的原因是由簽約家庭醫生造成的，而不是群體之間的其他特征差異產生的影響。

1.描述性分析

通過描述性分析，可以從直觀的角度觀察到家庭醫生簽約對是否接受基層首診與是否愿意接受雙向轉診之間是否存在關系，見表1。

從表1可以看出，家庭醫生簽約居民比未簽約居民基層首診比例高14.622%，愿意接受雙向轉診制度比例高20.118%。從直觀上來看，家庭醫生簽約有助于居民在基層首診時選擇基層醫療機構，并愿意接受雙向轉診制度。但是并不能直接判定彼此之間存在因果關系，為了進一步探究家庭醫生簽約與居民是否接受基層首診與是否愿意接受雙向轉診制度之間的因果關系，本文選擇采用傾向得分匹配法進行估計。

2.傾向得分匹配法

本次傾向得分匹配法運用多種匹配方法，并且允許有放回與并列。以“是否接受基層首診”和“是否愿意接受雙向轉診制度”為因變量的平均處理效應具體結果見表2。

由表2可知，通過對多種匹配方法結果的比較，多種匹配方法結果類似，在一定程度上證明了結果的穩健性，以半徑匹配為準，是否簽約家庭醫生對是否首診為基層醫療機構在5%的水平下存在顯著性影響，簽約家庭醫生居民比未簽約家庭醫生居民多0.149個單位。同理，是否簽約家庭醫生對是否愿意接受雙向轉診制度在1%的水平下存在顯著性影響，簽約家庭醫生居民比未簽約家庭醫生居民高0.134個單位。因此可以證明家庭醫生簽約對于分級診療制度存在顯著性影響，有助于基層首診機制與雙向轉診機制運行，有效促進分級診療制度運轉。

簽約家庭醫生居民更愿意選擇在基層醫療機構首診，原因可能是，家庭醫生團隊位于基層醫療機構，可以為簽約居民提供可及性與連續性更高、可錯時、補貼高的基本醫療服務與保健咨詢，避免了去高等級醫院就診掛號難、排隊時間長、檢查流程繁瑣、服務不連續等問題，居民通過家庭醫生的社區首診可以更加便捷的享受到高效率的基本醫療服務與健康保健服務。

簽約家庭醫生的居民更愿意接受雙向轉診制度，可能的原因是目前我國雙向轉診制度運轉不夠流暢，通過簽約家庭醫生，居民可以優先獲得高等級醫療機構的門診就診和開放住院資源，獲得差異化服務。相對來說簽約家庭醫生的居民對家庭醫生團隊信任度較高，就醫依從性較高，更愿意聽從家庭醫生做出的轉診安排。

根據兩個不同因變量“是否接受基層首診”和“是否愿意接受雙向轉診制度”回歸結果可知，家庭醫生簽約服務有效促進了基層首診行為與雙向轉診接受意愿，說明家庭醫生制度對于分級診療制度的推進起到了至關重要的作用。借助家庭醫生全科醫療服務，幫助缺乏專業知識的簽約居民提升選擇醫療機構的行為理智性，強化并約束基層首診機制，引導雙向轉診，改變醫療服務供給模式和居民自由就診習慣，將基本醫療服務和公共衛生醫療服務重心下沉到基層，將更加專業、復雜的急危重癥和疑難疾病交由高等級醫療機構解決，實現各等級醫療機構的服務范圍有所交織，不重疊，構建有序就醫的分級診療服務格局，進而提升醫療資源利用率，改善就醫環境，有效緩解“看病難”“看病貴”現象。

三、結論與討論

家庭醫生通過為簽約居民提供健康篩疹、防治結合等基本醫療服務與個性化健康保健服務，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，構建現代化分級診療體系。通過傾向得分匹配法尋找到更加均衡的處理組與控制組，觀察匹配結果差異，發現簽約家庭醫生簽約居民首診時更愿意選擇基層醫療服務機構，更愿意接受雙向轉診。說明家庭醫生制度可以有效改變居民自由就診習慣，促進構建科學有序的就醫格局，同時實現醫療服務供給體系由全科服務轉向專科服務，讓現代化醫療服務體系更加高效、科學、流暢。

家庭醫生制度在深化醫藥衛生體制改革和應對人口老齡化帶來慢性病高發的過程中具有至關重要的作用，但是目前我國以家庭醫生為入手點的分級診療制度仍存在一定的問題，結合本文的實證分析，進行適當的討論。

第一，家庭醫生簽約是分級診療制度實施與推廣的起點。2017年底我國超過5億人擁有家庭醫生，比例達到35.97%，完成了“一般人群簽約率達到30%”的既定目標。但簽約率背后卻存在“為簽而簽、簽而不約”現象，許多醫療機構和醫生為完成簽約指標而無視醫療服務客觀需求，對居民完成硬性簽約，造成居民對家庭醫生制度比較陌生、對家庭醫生團隊信任度低。同時由于目前家庭醫生醫療服務能力不足，難以提供特色化、差異化醫療服務，無法吸引簽約居民前來就診，導致家庭醫生制度難以發揮應有作用，實施效果大打折扣。

針對2020年“力爭簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生制度全覆蓋”的進一步簽約目標，在目前居民醫療服務客觀需求基礎上，如何進一步提升家庭醫生簽約率，更好的為居民健康保駕護航，工作任務難度較大。

第二，分級診療制度是改變居民就醫習慣，構建有序就醫格局的關鍵。目前我國以醫院和疾病為中心的醫療服務供給模式導致醫療資源過于集中化，以醫保報銷比例累進政策利益誘導，或依靠行政化強制手段（如醫保只報銷與家庭醫生簽約后基層首診者），無法有效引導患者下沉基層，相比于醫保報銷待遇差異化，患者更愿意追尋高效、穩定的醫療服務，并且醫保報銷比例調整空間有限，作為政策工具應用的可行性上限較低，難以發揮就醫導向職能。

居民看病就醫集中到高等級醫療機構，這種自由就診習慣導致了無序、混亂的就醫格局，分級診療制度無法正常運轉，不利于醫療資源配置與利用，無法有效改善就醫環境和控制醫療費用增長。而由于基層醫療資源的匱乏與缺乏有效的約束機制，導致基層首診與雙向轉診制度難以發揮職責，如何通過家庭醫生將基本醫療服務真正下放到基層，強化基層首診機制，并由家庭醫生安排患者進行雙向轉診，防止患者盲目追求更高質量的醫療服務，改善患者自由就診習慣，引導患者有序就醫，促進分級診療有效運轉，還需要深入的討論。

第三，如何在不同醫院之間有效推行分級診療制度。雖然我國公立醫院改革明確規定要破除公立醫院逐利機制，構建布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，但是各醫療機構之間仍存在競爭關系，不僅局限在不同級別的縱向競爭，同級別醫療機構的橫向競爭也十分激烈，醫療機構為獲得更多利益則吸納更多的患者，醫療機構之間過度競爭導致分級診療制度名存實亡。應該通過強效、具體的法律法規讓各等級醫療機構提供自己業務范圍內的醫療服務，并制定有效的約束機制與獎懲機制，讓分級診療制度平穩、流暢運轉，充分發揮各醫療機構自身職能，有效緩解“看病難、看病貴”現象。

總之，在構建現代分級診療制度背景下，充分發揮家庭醫生“守門人”角色，還需要繼續強化以家庭醫生為核心的新型醫療服務供給模式、完善家庭醫生人才梯隊培養機制、健全補償激勵機制，同時還需要細化分級診療的轉診標準、管理程序、信息共享等技術標準，提高分級診療規范性。只有實施高效、雙贏的聯動協同改革，改變醫療衛生服務供給模式、改善居民就醫行為，才能將醫療重心回歸基層，實現有序就醫、分級診療的就醫格局，從而達到控制醫療費用、改善醫療環境、提高就醫體驗的政策目標，促進健康中國戰略的實現與深化推進醫藥衛生體制改革的進一步發展。