住院包干預付制對寧夏農民住院服務利用影響及變化趨勢分析*

程 旺 謝永鑫 陳 蕾 喬 慧

寧夏醫科大學公共衛生與管理學院(750004)

住院包干預付制對寧夏農民住院服務利用影響及變化趨勢分析*

程 旺 謝永鑫 陳 蕾 喬 慧△

寧夏醫科大學公共衛生與管理學院(750004)

目的通過包干預付制實施前后調查的比較，了解方案實施前后鹽池縣農村居民住院衛生服務利用情況，探究方案實施對住院利用的主要影響因素，并分析預測其變化發展趨勢，為衛生政策制定提供理論依據。方法采用多階段分層隨機抽樣的方法，抽取鹽池縣8個鄉鎮40個行政村1320戶居民進行入戶調查，將4次結果縱向對比研究。結果四次調查鹽池縣農村居民的住院率分別為7.93%、7.44%、8.18%、10.42%，經檢驗差異有統計學意義，且預測未來5年呈上升趨勢；需住院而未住院率分別為10.15%、1.06%、1.16%、5.54%，經檢驗差異有統計學意義；未住院的主要原因均為經濟困難；住院主要機構均為縣級醫院；方案實施后多因素分析結果顯示，女性、年齡較小者住院率較高。結論住院包干預付制的實施初見成效，對鹽池縣農村居民住院服務利用產生一定的促進作用，住院率控制良好，因經濟困難未住院的情況有所改善。但還需加強對鄉鎮衛生院的投入，提高縣級醫療機構住院服務能力，改善病人的住院流向；且年輕女性群體是影響住院率的重點人群。

住院包干預付制 住院率 農村居民 影響因素

寧夏于2003年開展新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)試點工作，到2007年基本實現區內全覆蓋。新農合政策住院報銷起付線低，報銷比例高，導致居民過度利用住院服務；在醫保方面對于住院費用的結算采用按項目付費的后付制的支付方式，導致醫生誘導需求現象發生，出現小病大治、住院率急速上升的問題[1]。因此，支付方式的改革迫在眉睫。寧夏區政府意識到傳統支付方式存在的弊端，出臺新政要求各縣(市)通過合理確定年度住院醫療費用總額并包干給縣級醫療機構，并由其負責支付參保人員在本院或經本院批準轉院發生的住院醫療費用。鹽池縣于2011年11月試點住院包干預付制，調整各級醫療機構住院報銷比例。本文通過分析住院包干預付制實施前后，農村居民前一年內的住院衛生服務利用情況，了解其變化規律并科學合理預測未來5年的發展趨勢，及時發現醫療衛生服務中存在的問題，并探究影響住院衛生服務利用的主要因素，為衛生政策的進一步完善提供數據支持。

資料與方法

1.資料來源

資料主要來自原寧夏回族自治區衛生廳與哈佛/牛津大學研究團隊合作開展的“創新支付制度，提高衛生效益”試點項目，2009年基線調查和2011年、2012年、2015年入戶隨訪調查數據。

2.調查對象與方法

采用二階段分層隨機抽樣的方法。第一階段：首先將鹽池縣8個鄉鎮的所有行政村按照經濟水平好、中、差劃分為三類，采用隨機抽樣的方法抽取40%的村莊(共40個)。第二階段：每個行政村包含自然村的數量少于5個的隨機抽取2個自然村，自然村數量6個以上的隨機抽取3個自然村，對實有戶數進行系統抽樣或按村落方式整群抽樣，每村抽取33戶居民(共1320戶)。于2011年、2012年和2015年進行隨訪調查。對于失訪的家庭，選取本村家庭成員結構及經濟狀況相仿的家庭戶進行替代。以問卷的形式入戶收集資料，主要收集個人基本信息(性別、民族、年齡等)、新農合參保情況、前一年內住院服務利用情況(需住院情況、應住院情況、未住院情況等)。

3.資料整理與統計分析

多次核查整理收集到的資料，采用EpiDate3.02軟件進行數據錄入，采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計數資料采用率、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗；多因素分析用logistic 回歸模型，趨勢發展用GM(1,1)灰色預測模型[2]。

4.主要指標計算[3]

住院率=調查前一年內住院人數/調查人數×100%

未住院率=調查前一年內需住院而未住院人數/需住院人數×100%

5.質量控制

調查前進行預調查，統一培訓調查員；調查中采取三級質量控制，調查員核查問卷、組長檢查問卷、帶隊教師抽查問卷；調查后整理編碼問卷，數據錄入前進行預錄入。

結果分析

1.基本情況

2009年基線調查1320戶共5358人，戶均人數為4.06人。2011年調查1320戶共5030人，戶均人數為3.81人,失訪12戶，失訪率為0.90%。2012年調查1337戶共5210人，戶均人數為3.90人，失訪104戶，失訪率為7.88%。2015年調查1325戶共4743人，戶均人數為3.58人，失訪272戶，失訪率為20.34%。4次調查男女比例分別為1.08：1、1.07∶1、1.08∶1、1.09∶1。鹽池縣主要以漢族人口為主，4次調查漢族人口均占96%以上。平均年齡36.62歲。4次調查新農合參保率均高于97%。

2.衛生服務利用

(1)住院情況

鹽池縣2009 年、2011年、2012年以及 2015 年農村居民的住院人數分別為425人、374人、426人、494人，住院率分別為 7.93%、7.44%、8.18%、10.42%，四年差異有統計學意(χ2=32.734，P<0.001)，住院率逐次提高，農村居民對住院衛生服務的利用呈上升趨勢(χ2=20.442，P<0.001)。且住院包干預付制實施后，2015年住院率較前大幅度提升，見表1。

表1 農村居民住院情況

(2)需住院未住院情況及原因分析

鹽池縣2009 年、2011年、2012年以及 2015 年農村居民的需住院人數分別為473人、378人、431人、523人，需住院未住院率分為 10.15%、1.06%、1.16%、5.54%，結果顯示未住院率先降低后回升，但住院包干預付制實施后的2015年與基線調查相比，未住院率大幅度降低，四年調查結果未住院率差異有統計學意義(χ2=54.697，P<0.001)，總體呈下降趨勢(χ2=9.743，P<0.05)，見表1。

對需住院未住院患者的原因進行分析，四年調查結果顯示均以經濟困難為主，但經濟困難所占比重明顯降低，沒時間和沒必要住院所占的比重有所增加。住院包干預付制實施前后的2009年、2011年、2012年、2015年四次調查因經濟困難未住院接受治療的比例分別為72.9%、50.0%、40.0%、41.4%，總體呈下降趨勢(χ2=7.882，P<0.05)，見表2。

表2 農村居民未住院原因[n(%)]

(3)住院機構選擇的變化

農村居民選擇的住院機構以縣級醫院為主。住院包干預付制實施后，2015年患者在縣級醫院住院所占比例為58.3%，縣級以上醫院為24.3%，鄉鎮衛生院為12.1%，其他醫療機構為5.3%。包干預付制實施前后相比，在鄉鎮衛生院住院所占的比例呈下降趨勢，2015年與2009年相比減少了19.01%；在縣級醫院住院的比例變化不大，而在縣級以上醫院住院的比例呈上升趨勢，2015年比2009年增加了近10%，見表3。

表3 鹽池縣農村居民住院機構分布表[n(%)]

3.住院衛生服務利用的多因素分析

以15歲以上調查人群住院與否作為因變量，性別、民族、年齡、婚姻狀況、文化程度、是否參加新農合作為自變量進行多因素logistic 回歸分析。 結果顯示，住院包干預付制實施后的2015年與項目實施前的基線調查相比，性別、年齡是影響住院的主要因素，女性住院的可能性是男性的1.824倍。相比制度實施前利用住院服務的可能性趨于年輕化，25歲～、35歲～、45歲～組住院的可能性相對較高，分別是15歲～組的8.124、6.422、4.700倍。

4.未來5年發展趨勢預測

結合前四年住院情況調查結果，將原始數據用一次累加法處理，利用灰色預測GM(1,1)模型預測未來5年住院率，得到2016年、2017年、2018年、2019年、2020年住院率分別為12.17%、14.52%、17.32%、20.66%、24.64%(百分絕對誤差為5.99%)，住院率整體呈上升趨勢發展，見圖1。

討 論

2011年11月鹽池縣試點實施住院費用總額包干預付制，即把到縣級醫院(縣醫院和縣中醫院)接受住院服務以及通過縣級醫院轉診到縣外住院病例的醫療費用經過科學測算總額包干給縣級醫院，不再到醫保中心報銷。住院報銷比例階梯式設置為鄉鎮85%，縣級80%，縣外(轉診)定點40%、非定點20%，引導病人住院盡量選擇縣內，明確縣級醫院為住院守門人，實現90%的住院病人留在縣內治療的目標。住院包干經費由縣級醫保中心按季度預撥70%，剩余30%根據年底績效考核結果撥付或者部分扣除。通過對縣級醫院進行經濟激勵機制，根據其既定服務量的完成情況，允許其對于結余的資金留用，利用經濟杠桿原理，刺激縣級醫療機構將那些完全可以治療，卻盲目選擇縣外醫院的病例吸引回縣級醫院[4]。

表4 鹽池縣農村居民住院的logistic 逐步回歸分析

圖1 住院率發展趨勢預測圖

本調查結果顯示，住院包干預付制實施后，2015年農村居民住院率為10.42%，遠高于項目實施前和基線調查的7.93%，高于國家西部農村地區水平(9.4%)[5]，住院率控制良好，且近60%的病人選擇縣級醫院住院，制度實施后初見成效。一方面，可能由于醫療機構服務能力不斷提高，醫院通過外派內請方式和政府補助經費，使醫院服務范圍不斷擴大、診療水平不斷提高；另一方面，也可能是由于住院包干預付激勵機制發揮作用，充分調動了醫務人員的工作積極性。患病需住院未住院率總體呈下降趨勢，2015年為5.54%，低于基線調查的10.15%，也遠低于國家西部農村地區水平(19.0%)[5]。未住院的首要原因雖是經濟困難，但因經濟困難未住院治療的比例逐年減少。這得益于農村地區新農合深入推廣，為農民分擔了因住院造成的經濟負擔，住院包干預付制的實施更使醫療費用得到有效控制，較大程度緩解了農村居民看病貴的問題。但2015年未住院率較前兩次調查有所回升，分析原因，與前三次調查相比，2015年接受調查居民中老年人(60歲以上)所占比例最大，為18.0%，前三次調查老年人比例分別為11.3%、13.0%、14.8%。西部農村地區老年人作為弱勢群體，自身狀況欠佳，對住院的需求較大，但思想觀念守舊、健康意識不強，自身支付能力有限，阻礙對住院服務的合理利用[6]。

患者住院醫院選擇不僅反映了病人流向，也反映了患者對不同層次醫療機構的實際需求情況。四次調查結果均顯示縣級醫院是住院服務利用的主要機構，這與其他研究結果相似[7]。盡管越到基層報銷比例越高，引導患者合理選擇住院就診機構，但住院患者的就診醫療機構分布尚不合理，表現為鄉鎮衛生院住院比例下降而縣級以上醫療機構住院比例偏高，制度實施后的2015年調查結果顯示，縣內醫療機構的住院比例僅為70.4%，提示今后工作中應以縣級醫院為中心，同時加強鄉鎮衛生院的基礎建設，多方位人才引進，引導優質資源下沉服務于基層，提高其服務質量和水平，爭取實現縣鄉一體化，方便村民合理選擇住院醫療機構。

住院率受性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等多方面因素的影響，多因素分析結果顯示，住院包干預付制實施后，性別、年齡是影響住院服務利用的主要因素，這與田虎等人研究結果相似[8]。西部農村地區女性承擔大部分家務和農活，加之先天生理特征，使其患病住院的可能性比男性大。為更好地改善農村居民健康狀況，今后應加大對重點人群衛生服務利用的關注度。

未來5年住院率發展預測呈逐年上升趨勢，預計2017年鹽池縣住院率將達14.52%，遠高于2013年全國第五次衛生服務調查水平(9.4%)[5]。住院率急速上升，且目前縣內醫療機構的住院比例離90%的目標值相差甚遠，經濟問題仍是阻礙住院利用的首要原因。支付制度的建立是一個長期過程，目前推進實施的住院包干預付制正處于探索期，雖逐步規范基層醫療衛生機構的管理行為和醫療行為，但付費方式相對簡單，審核不夠嚴格，存在醫生誘導分解服務人次、開大處方、拒絕重病人、將門診病人轉成住院病人收治等弊端。因此，建議學習國際上相對公平的DRGS(病例組合資金)模式的理念[9]，通過適宜的支付方式組合遏制和扭轉醫療機構傳統的“只顧增收，不計成本”的趨利機制，更好服務百姓健康。

[1] 黃亞欣.寧夏海原、鹽池兩縣城鄉居民總額預付制下住院費用包干的實施效果研究.寧夏醫科大學,2015.

[2] 戴明鋒,孟群.“十三五”期間我國衛生總費用預測.中國衛生統計,2017,34(2):263-265.

[3] 孫彥玲,喬慧,孫偉,等.寧夏海原縣新農合方案調整前后農村居民醫療衛生服務利用變化研究.中國衛生統計,2014,31(4):628-630.

[4] 張璐瑩.完善新型農村合作醫療籌資與支付制度的實證研究.上海:復旦大學,2009.

[5] 徐玲,孟群.第五次國家衛生服務調查結果之二——衛生服務需要、需求和利用.中國衛生信息管理雜志,2014,11(3):193-194.

[6] 李昱,孟慶躍.醫改前后農村老年人住院服務利用狀況分析.中國衛生經濟,2015,34(1):47-49.

[7] 田慶豐,孫亮,張智民,等.河南農民住院服務利用5年對比研究.中國衛生統計,2007,24(3):268-270.

[8] 田虎,李吳萍,宋琦如，等.門診統籌后農村居民住院情況及影響因素分析.中國公共衛生,2013,29(1):103-105.

[9] 黃小瓊,陳燕燕,陳華蓉,等.總額預付制與DRGS兩種資金補償機制分析與借鑒.中國醫院,2014,18(12):70-71.

國家自然科學資金(71463046)

△通信作者：喬慧， E-mail：qiaohui71@163.com.

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