安徽省縣級公立醫(yī)院次均住院費用影響因素分析*

冀路肖 楊金俠

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院(230032)

安徽省縣級公立醫(yī)院次均住院費用影響因素分析*

冀路肖 楊金俠△

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院(230032)

目的找出影響縣級公立醫(yī)院次均住院費用的主要因素，為合理控制醫(yī)療費用提供線索和相關建議。方法采用主成分回歸分析法對安徽省102家縣級公立醫(yī)院2015年的出院人次及費用、衛(wèi)生技術人員數(shù)、固定資產(chǎn)、檢查設備、醫(yī)療成本、人員支出占比、財政補助等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量的分析這些因素對次均住院費用的影響。結果醫(yī)院的衛(wèi)生技術人員數(shù)、醫(yī)療成本、固定資產(chǎn)、乙類大型檢查設備種數(shù)的增加均導致縣級公立醫(yī)院的次均住院費增加；而財政補助比例增高以及人員支出占比增高均導致次均住院費用的下降。結論有關部門可以針對這些影響因素控制縣級公立醫(yī)院的次均住院費用，以達到降低醫(yī)療費用的目的。

縣級公立醫(yī)院 次均住院費用 主成分回歸分析

近年來，伴隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)療費用不斷高漲，全國衛(wèi)生總費用從2010年的19980.4億元增長到2015年的40587.7億元，年平均增長率為15.2%[1]。2016年7月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》[2]數(shù)據(jù)顯示：按可比價格計算，2015年公立醫(yī)院次均門診費用上漲4.7%；人均住院費用上漲5.1%。如何更好地控制醫(yī)療費用的不合理增長，且又不損害其合理增長的部分，是目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)亟待解決的問題。而縣級公立醫(yī)院作為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶和農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭[3]，且隨著分級診療的逐步建立，其承載量變大，因此除了要加強縣級公立醫(yī)院技術水平外，合理控制其醫(yī)療費用也至關重要。本文在基于前人的研究基礎上，通過對安徽省102家縣級公立醫(yī)院醫(yī)療費用相關數(shù)據(jù)進行主成分回歸分析，定量分析多個因素對縣級次均住院費用的影響，探討影響縣級公立醫(yī)院次均住院費用的主要因素，為高效并有針對性地控制醫(yī)療費用上漲、制訂衛(wèi)生政策提供借鑒和依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

以縣作為控制費用的單元研究次均住院費用的影響因素。通過文獻復習發(fā)現(xiàn)醫(yī)生數(shù)量的增加、醫(yī)療技術水平的進步、醫(yī)療規(guī)模等均能導致醫(yī)療費用的變化[4]，財政補助水平對縣級公立醫(yī)院的業(yè)務收支、負債、次均住院費用和醫(yī)務人員收入水平都有顯著影響[5]。另外通過專家討論最后確定財政補助水平、人員支出占業(yè)務支出比例(以下簡稱人員支出占比)、衛(wèi)生技術人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、大型乙類檢查設備為自變量，通過自行研制調查問卷，借用行政指令下發(fā)至全省136家縣級公立醫(yī)院，收集2015年的出院人次及費用、資產(chǎn)負債、大型檢查設備等與住院費用相關的數(shù)據(jù)，并對回收的調查表進行篩選、核查，最后102家縣級公立醫(yī)院的完整數(shù)據(jù)納入本研究，有效率為75.0%。

2.統(tǒng)計方法

為了解決自變量間的共線性問題[6]，避免回歸系數(shù)的不合理現(xiàn)象，揭示變量間的真實關系，通過對所收集的財政補助水平、人員支出占比、衛(wèi)生技術人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、大型乙類檢查設備這些影響因素進行主成分分析，構造出影響次均住院費用的主成分，然后與次均住院費用進行回歸，得到主成分回歸，進而定量的分析多個因素對縣級次均住院費用的影響。

結果與分析

1.主成分分析

將衛(wèi)生技術人員數(shù)量、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本等自變量進行KMO檢驗。KMO檢驗用于檢查變量之間的偏相關性，KMO統(tǒng)計量越接近1，主成分分析的效果越好，經(jīng)檢驗KMO=0.81>0.5，且Bartlett′s 球面檢驗的近似卡方值為164.868(P<0.001)，由此說明各變量的相關性較強，相關系數(shù)矩陣有統(tǒng)計學差異，適宜做主成分分析。各變量的描述性指標詳見表1，另外依據(jù)累積貢獻率大于等于70%的原則提取2個主成分，兩個主成分解釋的總方差為70.178%。結果見表2，表3。

2.多元線性回歸分析

以主成分C1和C2作為自變量,以標化的次均住院費用為因變量,進行多元線性回歸分析,對于回歸系數(shù)的檢驗水準為0.05，結果見表4。

表1 各變量的描述性指標

表2 解釋的總方差

表3 成份矩陣

*：Z1，Z2…Z6是X1，X2…X6的標化變量。

表4 多元線性回歸分析結果

*：R2=0.326,F=12.823,P<0.001

得到主回歸方程：Zy=-0.006+0.532*C1，再依據(jù)表3成份1，得到標準線性回歸方程，Zy=0.265Z1-0.163Z2+0.260Z3+0.267Z4-0.116Z5+0.183Z6-0.006。將標準化回歸方程轉化為一般線性回歸方程，得Y=0.80X1-1640.68X2+4.22*10-6X3+3.89*10-6X4-126.23X5+188.92X6+3115.47。結果表明，衛(wèi)生技術人員數(shù)、固定資產(chǎn)、醫(yī)療成本、乙類大型檢查設備種數(shù)與次均住院費用呈正相關，財政補助比例和人員支出占比與次均住院費用呈負相關。

建 議

1.合理引進人才，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值

從上述分析看來，衛(wèi)生技術人員增加導致縣級公立醫(yī)院醫(yī)療費用的增加。受事業(yè)單位編制數(shù)所限，幾乎每個縣級公立醫(yī)院都有臨聘人員，臨聘人員的工資報酬需要通過醫(yī)院自籌經(jīng)費來解決[7]。落實公立醫(yī)院用人自主權，讓醫(yī)院結合自身需要合理引進衛(wèi)生技術人員，可采用因事設崗、逐級聘用、競爭上崗，責任到人等方法來制定出完善的人員聘用制度，進而有效避免人才的浪費，減少醫(yī)院的不必要開支從而達到降低醫(yī)療費用的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)人員支出占比越高，次均住院費用相比越低，為此降低縣級公立醫(yī)院的次均住院費用可以從提高人員支出占比入手。通過建立穩(wěn)固的較高的薪酬投入保證制度，多渠道提高醫(yī)務員工薪酬的保障性，并不斷完善體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的收入分配機制，從而相應提高人員工資總額的支出比例，努力實現(xiàn)醫(yī)務人員支出占比達到35%以上的目標要求，進而調動醫(yī)務人員的積極性，穩(wěn)定醫(yī)務員工隊伍。

2.加強購置管理，做好縣級醫(yī)院規(guī)劃

大型醫(yī)療機器設備、醫(yī)療儀器的檢查治療價格較高，從而增加了醫(yī)療費用[8]。本文研究發(fā)現(xiàn)大型檢查設備數(shù)量確實與次均住院費用之間存在較大相關性，為此應該建立規(guī)范的采購程序，嚴格大型設備購置審批和管理，避免盲目引進使用率不足的大型檢查設備。此外要對醫(yī)療設備和器械檢查的過度供給采取限制性措施，建立監(jiān)控制度，明確醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的大型醫(yī)用設備檢查治療等業(yè)務收入掛鉤，以此規(guī)范大型診療設備的使用標準，盡量減少無必要的檢查和重復檢查，避免浪費。總之應該制定行之有效的大型醫(yī)用設備管理制度，堅持從事前、事中和事后出發(fā)，確保立項審批、采購及事后監(jiān)督等環(huán)節(jié)符合程序和規(guī)范[9]。

另外，醫(yī)院固定資產(chǎn)也影響次均住院費用。今年9月，國家衛(wèi)計委和財政部辦公廳聯(lián)合下發(fā)的2016年縣級公立醫(yī)院改革通知，也明確指出要嚴控縣級公立醫(yī)院規(guī)模和床位規(guī)模，對超規(guī)劃建設或自行舉債建設的，追究相關人員責任[10]。因此醫(yī)院不僅需嚴格執(zhí)行當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置標準，做好縣級醫(yī)院規(guī)劃，杜絕舉債建設，嚴禁融資租賃固定資產(chǎn)，控制規(guī)模及建設標準[11]，而且還應該建立醫(yī)療費用控制考核問責機制，將控費目標實現(xiàn)情況與公立醫(yī)院基建投入、設備購置投入等掛鉤，并將醫(yī)療費用控制作為公立醫(yī)院等級評審準入、新增床位審批和大型醫(yī)用設備配置等的重要依據(jù)[12]，以更好的控制次均住院費用。

3.提高醫(yī)療服務效率，完善醫(yī)院管理

醫(yī)療成本也是縣級公立醫(yī)院次均住院費用的主要影響因素之一。對此，一方面可以通過提高醫(yī)療服務效率來達到降低醫(yī)療成本的目的，例如建立臨床路徑，執(zhí)行標準化的診療流程，以及提升醫(yī)療機構信息化水平，開展遠程醫(yī)療，建立醫(yī)院之間人力資源共享機制降低醫(yī)院的人力成本等，既優(yōu)化服務流程、提升效率，又降低了服務成本。另一方面加強醫(yī)院內部管理，減少過度醫(yī)療行為，開展成本制約機制和激勵機制，實施醫(yī)院成本核算及績效管理。首先，創(chuàng)造重視成本核算的工作氛圍，加強部門之間合作，保障成本核算的有效開展，以便合理調節(jié)與控制衛(wèi)生材料的成本支出，避免衛(wèi)生材料的過多和過度使用，進而盡量減少可控成本，從而建立起以成本和質量控制為中心的管理模式，完善醫(yī)院管理、優(yōu)化內部運行。

4.提高財政補償水平，完善補償體系

楊順心等人[5]的研究分析指出財政補助水平對縣級公立醫(yī)院的業(yè)務收支、負債、次均住院費用和醫(yī)務人員收入水平都有影響。本研究發(fā)現(xiàn)財政補助水平越高，次均住院費用越低，因此，在公立醫(yī)院改革的推進中，應加大政府財政投入，優(yōu)化投入機制，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平適度提高對公立醫(yī)院的補償力度，依據(jù)各地發(fā)展實情,制度科學的財政補償機制,既要確保財政補償?shù)某掷m(xù)性又要提高補償效率。此外，還應完善財政補償體系，建立科學的財政補償衡量標準，建立公立醫(yī)院財政補償監(jiān)督機制，保證財政補償?shù)暮侠硇院凸叫浴?/p>

總之，政府和醫(yī)院應在保證縣級公立醫(yī)療質量的前提下，通過合理控制人員數(shù)量，提高人員待遇、降低醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)院管理、加大財政投入等措施將住院費用控制在合理的范圍內，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

[1] 中國統(tǒng)計年鑒.北京：中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2016.

[2] 國家衛(wèi)生計生委.《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》.2016-07-20.

[3] 林凱,李念.浙江省縣級公立醫(yī)院改革對住院次均費用的影響-基于灰色關聯(lián)和結構變動度分析.中國醫(yī)院管理，2016，36(1)：63-65.

[4] 王鑫.我國醫(yī)療費用增長的因素分析與控制策略.遼寧大學，2013.

[5] 楊順心，代濤，黃菊.財政補助對縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響：0基于試點縣的實證分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35(1)：10-13.

[6] 楊梅，肖靜,蔡輝.多元分析中的多重共線性及其處理方法.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(4)：620-624.

[7] 高虹霞,宣杭麗.縣級公立醫(yī)院改革中在編與外聘人員收入分配的思考.財經(jīng)界(學術版)，2014，22：284-285.

[8] 王冬梅.醫(yī)療服務項目價格管理與醫(yī)療費用控制的研究.管理觀察，2016，21：136-138.

[9] 徐富芹，洪學智，都恩環(huán)等.公立醫(yī)院大型醫(yī)用設備財政補償現(xiàn)狀與路徑完善.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35(11)：39-41.

[10]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.關于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知(國衛(wèi)辦體改函〔2016〕972號).2016-09-05.

[11]黃冠，龔麗潔，于潤吉.控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)改的重要任務.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2016，35(7)：64-65.

[12]張澤洪.住院醫(yī)療費用控制的系統(tǒng)規(guī)制與微觀治理分析.財經(jīng)論叢，2016，4：105-112.

安徽省高校自然科學研究重點項目(KJ2016A350)

△通信作者：楊金俠，E-mail:yangxiaolu1017@126.com

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