契約式社區醫療服務中社區醫生激勵優化策略研究*

賈清萍 肖 偉 聶志鵬

南昌大學公共管理學院(330031)

契約式社區醫療服務中社區醫生激勵優化策略研究*

賈清萍 肖 偉 聶志鵬

南昌大學公共管理學院(330031)

隨著我國人口老齡化加速,“看病難”日益成為當前居民生活中的 突出問題[1]。鼓勵發展社區醫院,通過社區醫生和社區居民簽訂服務契約,構建和諧的醫患關系,完善社區服務,為居民提供更好的醫療服務。該政策的目的是為了更好地解決居民的看病問題。雖然該政策目前已在全國各地實施試點,但在社區醫療契約服務中,由于醫患雙方信息不對稱,社區醫生在提供醫療服務過程中可能會出現投機行為,產生道德風險問題。激勵是解決道德風險的一個重要措施,如何通過更好地激勵社區醫生,從而改善道德風險問題,讓契約醫療真正服務于居民,是一個值得研究的課題。

在目前的社區醫療契約服務中,社區醫生通過團隊簽約的形式與社區居民簽訂醫療契約,并采取劃區管理,為社區居民提供基本醫療衛生服務。在此契約中,居民是委托人,醫生是代理人,居民與醫生達成契約接受就醫診療服務。在這個過程中也存在醫生的道德風險問題。由于在醫療市場上,醫患雙方信息不對稱,醫療服務的不確定性會對醫療服務產生影響(Arrow,1963)[2],醫生可能會誘導患者需求,進行不必要的診療,在此情況下,醫生的選擇策略充滿道德風險,相當多的選擇是基于利益追求的機會主義(潘洪偉,2016)[3],由此產生道德風險問題(Evans,1974)[4]。要解決醫生道德風險問題,首先要解決醫生的誘導問題,目前國內由于籌資和監管機制的不完善,導致醫生有很大的動力通過誘導創造需求,進而提高自身利益(浦科學,2013)[5]。解決醫生短期機會主義道德風險行為的一個重要工具是醫生聲譽,構建醫生聲譽激勵機制,對醫生行為可以達到長期有效的激勵與約束效果(徐夢丹,2014)[6]。同時,需要醫保配合,考慮到基本醫療保險性質,政府可在放寬對參保人和醫療機構限制的基礎上,通過構建合理的激勵與監督機制來健全基本醫療保險體制,規范醫生行為(秦雪征,2012)[7]。

本文考慮了信息完備、風險中性、風險回避三種具體情況,分別構建模型比較,通過對社區醫生和患者雙方利益的衡量,以及社區醫生道德風險問題相關各因素的線性規劃求解最優,得出了激勵社區醫生可采用的措施。研究發現,除了加強醫療市場監督、完善獎懲等傳統激勵機制外,我們還可以給予社區醫生利潤的剩余索取權,并在社區醫生和患者之間建立一種新型的風險分擔機制,來激勵其更好的提供醫療服務。

社區醫生道德風險模型的假設

在社區醫療契約服務中,當居民去社區就醫時,醫生的醫療努力水平是不可能被觀測驗證的。

模型建立與求解

第一種情況:完備信息最優契約

在完備契約的情況下,醫生和患者之間不存在信息不對稱,假設醫生的努力可以被患者或者第三方知曉,如果他沒有付出努力,會被患者或第三方觀察到,從而受到相應處罰,則醫生的正努力的激勵規劃為:

(1)

(2)

(3)

第二種情況:代理人為風險中性

醫生的正激勵規劃為:

(4)

(5)

解式(4)和式(5)得到

(6)

(7)

第三種情況:代理人為風險回避

醫生的正激勵規劃為:

(10)

(11)

我簡單打量一下社辦，四坪大小的狹長空間，右側角落堆了些雜物，左側角落有張書桌和幾張塑膠椅，社長正低頭坐在書桌內側。

(12)

(13)

則 新的規劃(p):

讓λ和μ分別為式(12)和式(13)的非負乘子,則一階條件分別為:

(14)

(15)

(16)

(17)

解得到 :

(18)

(19)

(20)

(21)

模型分析

第三種情況,當醫生是風險回避時,激勵的最優契約同時滿足醫生參與約束和激勵約束,這時契約不能發揮作用,醫生并沒有努力的動機。為了激勵醫生付出努力,可以在事前簽訂契約,要求醫生與患者一起承擔診治結果的風險,實現風險分擔。當醫生和病人同時為治療結果承擔風險時,醫生在治療過程中,會付出更多的努力,在控制費用和優化治療上都會利于患者利益。

討論及建議

以往學者對于醫生道德風險問題的研究,更多的是從制度分管、聲譽機制、博弈等方面進行說明,本文對社區醫生在醫療服務提供過程中可能出現的道德風險問題,基于信息完備、風險中性、風險回避以上三種模型嚴格推導分析,針對不同情況,得出最優激勵解,同時提出可以從以下三方面來完善激勵機制,解決社區醫生服務中的道德風險問題:(1)引入第三方監督機制,建立信息公開系統,由第三方組織對醫療全過程進行監督后將信息進行全面披露,構建比較完備的信息環境。(2)引入競爭機制,完善獎懲制度。在社區醫療契約服務中,醫生與社區居民簽訂的契約服務時間限制每半年一簽。打破按區域劃分簽約的約束,引入競爭機制,使居民可自由選擇,讓醫療資源自由流動,同時完善獎懲制度,在給社區醫生最終服務費用時,按簽約人數付費。(3)建立醫患風險分擔機制。社區醫生與居民在簽訂契約服務時,增加風險分擔條款,同時承擔醫療服務的結果(其中包括醫療成本、治療風險)。

基于目前我國對社區契約服務的推廣與重視及其在醫改中的重要地位,社區醫生作為契約服務的提供者,其激勵問題研究具有十分重要現實意義。而本文對社區醫生在契約服務中的激勵問題研究僅通過理論模型推導,是遠遠不夠的,未來對此問題可以從以下兩個方面進行完善:一是通過對社區醫生的工作滿意以及居民的簽約意愿情況實地調研,運用相關統計數據對激勵問題進行實證分析;二是通過系統仿真研究社區契約服務對策實施的直接效應、延遲效應及整體效應分析,以便更好的完善政策。

[1] 滕海英,許丁才,等.西安市社區老年人慢性病醫療需求與負擔調查分析.中國衛生統計,2013,(2):259-262.

[2] Arrow Kenneth.Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care.American Economics Reviews,1963(53):941-973.

[3] 潘洪偉,郁輝.醫患博弈性沖突與文化解困——基于博弈論的分析視角.中國衛生事業管理,2016,(04):258-261.

[4] Evans Robert.Supplier-induced Demand:Some Empirical Evidence and implications.The Economics of Health and Medical Care.1974(4):162-173.

[5] 浦科學.醫生誘導需求的經濟學分析述評.中國衛生經濟,2013,(5):5-7.

[6] 徐夢丹.基于代理人市場—聲譽模型的醫生道德風險治理研究.中國衛生事業管理,2014(8):600-602.

[7] 秦雪征,洪波.我國基本醫療保險制度的激勵與監督機制——基于道德風險的分析.技術經濟與管理研究,2012(8):75-79.

社區醫療契約服務系統的主導反饋轉移、博弈模型及效應傳遞與仿真研究(71463037)

郭海強)