HFMEA方法優化急診非創傷性胸痛患者預檢分診流程

黃贛英 王弋 傅蓉 鐘利君 沈小玲

●護理園地

HFMEA方法優化急診非創傷性胸痛患者預檢分診流程

黃贛英 王弋 傅蓉 鐘利君 沈小玲

目的 探討醫療失效模式與效應分析（HFMEA）方法在優化急診非創傷性胸痛患者預檢分診流程中的應用效果。方法 選取2015年1至12月在急診科預檢就診的非創傷性高風險胸痛患者70例（對照組），2016年1至12月在急診科預檢就診的非創傷性致死性胸痛患者87例（觀察組）。對照組患者采用日常預檢分診方法進行預檢分診；觀察組患者采用HFMEA方法優化的預檢分診流程進行預檢分診。觀察并比較兩組患者致死性胸痛檢出率和確診時間。結果 觀察組患者致死性胸痛檢出率高于對照組（100.00%vs 94.29%，P＜0.05），確診時間短于對照組[（12.2±11.4）min vs（23.2±20.53）min，P＜0.05]。結論應用HFMEA方法制定急診非創傷性胸痛患者預檢分診流程，可提高急診非創傷性胸痛患者預檢時致死性胸痛的檢出率，縮短確診時間。

醫療失效模式與效應分析 胸痛 預檢 流程

快速而正確的急診預檢分診是患者得到及時、有效治療的保證。胸痛是急診科常見的疾病，其中致死性胸痛（急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等）嚴重威脅患者生命和醫療安全，發病至確診采取治療的時間間隔是影響該類患者預后的重要因素。因此，縮短非創傷性胸痛確診時間是急診科面臨的重要挑戰，意義重大。健康失效模式與效應分析（HFMEA）為前瞻性的管理辦法，根據發現潛在的失效模式，評估其危機值，并采取針對性措施進行預防，以降低醫療風險[1]。本院采用HFMEA方法進行急診非創傷性胸痛預檢分診流程調整，效果良好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年1至12月在本院急診科采用日常預檢分診方法預檢就診的非創傷性胸痛患者共763例，其中確診的70例高風險胸痛患者設為對照組，男34例，女 36例；年齡 30～80（54.19±11.81）歲。2016 年 1 月起本科采用HFMEA方法優化預檢分診流程，2016年1至12月共預檢就診927例非創傷性胸痛患者，其中確診的87例高風險胸痛患者設為觀察組，男49例，女38例；年齡 30～80（55.02±11.16）歲。兩組患者年齡、性別比較差異均無統計學意義（均P＞0.5）。

1.2 方法 對照組患者采用日常預檢分診方法進行預檢分診；觀察組患者采用HFMEA方法優化的預檢分診流程進行預檢分診，具體方法如下。

1.2.1 確定主題 科室護理質量目標管理小組針對2015年1至12月3例急性非創傷性胸痛患者漏診和延遲診斷的異常事件報告，運用頭腦風暴法確定需迫切解決的主題是“優化急診非創傷性胸痛患者預檢分診流程，降低高危胸痛患者漏診風險”。

1.2.2 建立胸痛HFMEA項目團隊 2015年12月成立胸痛HFMEA團隊，由1位主任醫師、1位主治醫師、3位護士長、4位責任組長、4位預檢護士組成。在團隊組建后，護士長進行HFMEA知識的系統培訓，依據HFMEA的步驟實施，共同完成要執行的任務。

1.2.3 繪制流程圖 將急診非創傷性胸痛患者預檢就診流程分為主流程、子流程并予以編號，見圖1。

圖1 急診非創傷性胸痛患者預檢分診流程圖

1.2.4 進行高風險環節分析，評估危機值 運用頭腦風暴法對每個子流程進行分析，分析哪個環節風險高，一旦出錯會造成嚴重后果，找出潛在失效模式、潛在失效原因與潛在失效影響，評估危機值。危機值=嚴重度×失效概率；嚴重度評估是依據非常嚴重、嚴重、中度、輕度4個等級，評分分別為4、3、2、1分；失效概率評估依據經常、偶爾、不常、罕見 4 個等級，評分分別為 4、3、2、1 分；危機值總分值范圍1～16分，根據國家患者安全中心（NCPS）的危險評估短矩陣表，確定高風險子流程。

1.2.5 分析原因，討論改進措施 HFMEA團隊根據急性非創傷性胸痛患者預檢分診流程失效模式分析結果對胸痛患者預檢分診流程進行再造，對提高急診管理系統運用、胸痛患者綠色通道行心電圖檢查等這兩個重點環節進行改進，流程更改為患者到預檢臺，護士進行評估，評估內容急診管理系統錄入后直接取得就診號，胸痛患者直接進入搶救室進行綠色通道心電圖檢查和醫生就診，確診高危胸痛患者搶救室治療，排除者急診門診治療，再造后流程見圖2。

1.3 評價指標 觀察并比較兩組患者致死性胸痛檢出率和確診時間。

1.4 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖2 急性非創傷性胸痛患者就診流程圖

2 結果

兩組患者致死性胸痛檢出率和確診時間比較見表1。

由表1可見，觀察組患者致死性胸痛檢出率高于對照組（P＜0.05），確診時間短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者致死性胸痛檢出率和確診時間比較

3 討論

HFMEA為前瞻性的風險管理方法，國內外均有其在護理領域應用以降低風險的研究[2-4]。急診科應用HFMEA方法能較好地幫助團隊成員發現胸痛預檢分診失效原因及后果，并使涉及失效的風險得以量化。患者未到預檢臺、預檢收集數據后疾病分級不準確、未直接用急診管理系統進行掛號、普通疾病流程就診這4項失效模式是識別高危胸痛最需解決的問題。患者未到預檢臺、未用急診管理系統掛號是較容易解決的失效模式。

通過團隊成員分析，胸痛患者若按日常預檢分診方法就診，識別并確診非創傷性高危胸痛的時間會延長。國內外研究顯示，早期心電圖篩查可提供客觀資料，保證在分診時不會錯過高風險胸痛，且具有更高的靈敏度和特異度[5-6]。團隊討論后制定流程，預檢分診到有主訴胸痛者，評估后一律到搶救室由醫生行綠色通道心電圖檢查，分析心電圖，若無高危因素，予急診門診就診，若有高危風險，進入高危胸痛標準管理流程。本研究結果顯示，觀察組患者高危胸痛檢出率高于對照組，確診時間也短于對照組。本研究也反映出客觀資料作為依據指導分診，可提高預檢分診準確率，同時也減輕了護士對誤診的心理壓力。

綜上所述，應用HFMEA前瞻性的風險管理方法，制定急診非創傷性胸痛患者預檢分診流程，可提高急診非創傷性胸痛患者預檢時致死性胸痛的檢出率，縮短確診時間。

[1] Werdan K,Hettwer S,Bubel S,et al.Proactive Risk Assessment of Blood Transfusion Process,in Pediatric Emergency,Using the Health Care Failure Mode and Effects Analysis(HFMEA)[J].GlobalJournalof Health Science,2015,7(1):322-331.

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1912

310006 杭州市第一人民醫院急診科

沈小玲，E-mail：hzshenxiaoling@126.com

2017-08-09）

李媚）