我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的理論與現(xiàn)實分析

嚴(yán) 妮

湖北經(jīng)濟學(xué)院財政與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430205

·醫(yī)療保障·

我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的理論與現(xiàn)實分析

嚴(yán) 妮

湖北經(jīng)濟學(xué)院財政與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430205

建立針對藥品的醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)(參考價)是多國控制藥品費用不合理增長的重要措施。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)通過藥品價格競爭刺激患者需求和增強患者選擇的權(quán)利來影響醫(yī)生行為和藥品企業(yè)定價。我國放開藥品政府定價后也亟需建立適應(yīng)藥品市場發(fā)展的價格形成機制，建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)需要從我國藥品管理政策轉(zhuǎn)變和現(xiàn)狀出發(fā)，厘清控費的具體機制，根據(jù)當(dāng)前我國實踐中存在的問題，從藥物經(jīng)濟學(xué)評價、藥品分級分類管理、完善醫(yī)保藥品支付方式和補償機制、合理分配補償結(jié)余等方面入手，提升藥品的可及性、費用的可控性和政策的激勵性。

藥品； 醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)； 醫(yī)療保險； 控費； 參考價

藥品的不合理使用和藥品費用過快增長是當(dāng)前醫(yī)保基金支付壓力過大和群眾看病貴的重要原因之一，為了取消藥品價格天花板，制定合理的醫(yī)療費用支付方式，通過市場行為引導(dǎo)藥品價格形成，我國取消了藥品政府定價。在此背景下，發(fā)揮好藥品費用的支付方——醫(yī)療保險的作用，制定科學(xué)的醫(yī)保藥品支付政策，是解決未來藥品價格補償問題的重要措施。目前，國際上關(guān)于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的使用和研究相對廣泛，而我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，實踐中還存在一些亟待解決的問題。建立科學(xué)的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)需要在明確藥品管理政策背景基礎(chǔ)上，厘清醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)對藥價影響的機制，結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)的改革實踐為建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提供對策建議。

1 我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)提出的背景

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的提出和建立與我國藥品價格管理政策的發(fā)展和變化密切相關(guān)。改革開放以來，國家不斷加強對藥品的管理，并于1996年由國家計委發(fā)布了《藥品價格管理暫行辦法》(計價管〔1996〕1590號)，明確各級政府價格管理部門是藥品價格的主管機關(guān)，并規(guī)定生產(chǎn)、經(jīng)營具有壟斷性的藥品，臨床應(yīng)用面廣、量大的少數(shù)基本治療藥品、預(yù)防制品和一類精神藥品、一類麻醉藥品和避孕藥具等特殊藥品實行政府定價和政府指導(dǎo)價。這一政策的出臺標(biāo)志著政府主導(dǎo)藥品價格的開始。2000年，國家計委又分別印發(fā)了《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》(計價格〔2000〕961號)和《藥品政府定價辦法》(計價格〔2000〕2142號)的通知，進一步提出列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的少量特殊藥品采取政府定價，并由價格主管部門制定最高零售價格。政府定價政策一直延續(xù)到新醫(yī)改期間，2009年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格，在指導(dǎo)價格內(nèi)由省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格。政府定價政策是影響我國藥品價格的主要政策，是特定時期進行藥價管理的重要舉措，但是長期以來，政府定價的弊端也日益凸顯，政府對藥品市場的監(jiān)管不夠、政府管制中自身存在失靈問題、最高限價的政策未真正發(fā)揮限制價格的作用，藥品價格居高不下，藥品費用占醫(yī)藥費用的比例逐步提升，患者和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)沉重，藥品價格的形成機制亟需改革。

十八屆三中全會提出使市場在資源配置中起決定性作用和更好地發(fā)揮政府作用，為貫徹這一精神，合理引導(dǎo)藥品價格形成，國家各部門開展了藥品定價制度改革的探索。2015年4月，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源與社會保障部等部門制定了《推進藥品價格改革的意見》(發(fā)改價格〔2015〕904號)，規(guī)定除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品的政府定價，醫(yī)保部門會同有關(guān)部門，在調(diào)查藥品實際市場交易價格基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)保基金和患者承受能力等因素制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。這一政策引起了社會的廣泛關(guān)注，一部分人擔(dān)憂藥品價格會因為失去了“最高限價”的約束而失去控制，進而無限上漲，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的出現(xiàn)正是引導(dǎo)藥品價格合理形成的重要機制，也是取消政府最高限價政策后規(guī)范藥品價格市場的重要措施。

我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的提出與當(dāng)前藥品定價機制的轉(zhuǎn)變具有密切關(guān)系，但醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在國際上并不是一個陌生的概念。很多國家都面臨著藥品費用的快速增長，紛紛嘗試各種方式控制[1]，德國最早建立的參考價(reference pricing)制度，吸引了多個國家的關(guān)注。[2]德國藥品價格改革的重點并沒有圍繞市場準(zhǔn)入過程中的生產(chǎn)價格進行調(diào)整，而是針對可分組的藥品建立最大補償額度，即參考價，根據(jù)聯(lián)邦聯(lián)合委員會的標(biāo)準(zhǔn)對藥品進行分組，然后對不同組的藥品規(guī)定報銷“門檻”。[3]1989年德國《藥物參考價格體系法案》出臺，開始實行參考價體系，參考價制度主要是針對法定醫(yī)療保險覆蓋的藥品，當(dāng)消費者需要使用高于參考價的藥品時，必須為超出部分買單。[4]這一措施對藥品生產(chǎn)者定價產(chǎn)生一定壓力，同時激勵醫(yī)師合理開具處方，對控制藥品費用增長發(fā)揮了積極作用。[5]自德國建立參考價以來，許多國家將其作為控制藥品消費的一種策略[6]，澳大利亞、荷蘭、新西蘭、瑞典、芬蘭、加拿大、意大利等紛紛建立了參考價制度[7-8]。

國外的藥品參考價即本文的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，我國的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策正在探索中，學(xué)界對其看法不一。按照相關(guān)部門的醫(yī)改任務(wù)表，我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該在2015年下半年完成，但至今仍未出臺，其主要原因是各部門在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定方面存在分歧，對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識和建立適應(yīng)我國醫(yī)改發(fā)展的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的研究有待進一步深化。

2 醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的作用機理

國際上控制藥品費用增長的路徑主要有兩種：一種是從供給者的角度，控制藥品銷售價格，如減價或折扣，實行政府定價、政府許可價、價格調(diào)整等[9]；另一種是從需求者角度，通過改革公共保險計劃和調(diào)整補償機制引導(dǎo)需方行為，控制藥品需求數(shù)量和價格。[10]醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保基金支付醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的標(biāo)準(zhǔn)[11]，是根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對藥品進行歸類，對每一類藥品規(guī)定固定的、可由醫(yī)療保險報銷的價格。[12]醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不是一個定價系統(tǒng)，而是一種補償機制，是通過調(diào)整醫(yī)保補償水平、減少患者對高價藥品的需求和刺激藥品生產(chǎn)者主動降價來實現(xiàn)對藥品費用的控制。

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的建立對控制藥價虛高、引導(dǎo)藥價走向合理化具有重要作用。首先，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的建立是實現(xiàn)醫(yī)療保險控制藥品費用的重要措施。過去通過政府制定最高限價對藥品價格進行控制的方式，使藥品市場出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象，即那些生產(chǎn)條件和藥品質(zhì)量較差的企業(yè)通過過度競爭和惡性競爭推銷藥品導(dǎo)致質(zhì)量較好的藥品無法與之正常競爭的現(xiàn)象。[13]取消藥品政府定價后，在成熟的市場環(huán)境下，藥品可以直接通過市場調(diào)節(jié)形成合理價格，但在不成熟的市場化環(huán)境下，藥品實際交易價格還要通過招標(biāo)采購和醫(yī)療保險支付來控制。從我國的現(xiàn)實情況來看，藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量眾多、規(guī)模參差不齊，質(zhì)量的監(jiān)控還不夠完善，藥品市場信息的傳播滯后，放開政府定價后，如果沒有合理的引導(dǎo)機制，很可能出現(xiàn)藥品市場混亂、藥價攀升、管控失靈問題。因此，醫(yī)療保險作為付費方在藥品價格的形成中發(fā)揮引導(dǎo)作用。

圖1 醫(yī)保控費基本邏輯圖

醫(yī)療保險是醫(yī)療消費的支付方，對藥品的市場價格有很強的影響力和約束力。[14]醫(yī)療保險一邊連接患者，另一邊連接醫(yī)療機構(gòu)，既承擔(dān)著為患者核算、收繳和管理醫(yī)保費用的責(zé)任，也承擔(dān)著為醫(yī)療機構(gòu)支付保費、實施補償?shù)牧x務(wù)，但醫(yī)療保險也有決定為誰支付、支付多少和何時支付的權(quán)利。[15]同時，《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》是醫(yī)保支付保費的依據(jù)，只有進入到目錄內(nèi)的藥品才可能獲得費用的補償，其目的是通過醫(yī)保控制藥品費用，即為了提高銷量，藥品生產(chǎn)商或批發(fā)商必須盡可能提高產(chǎn)品質(zhì)量、降低藥品價格。因此，醫(yī)保藥品目錄是藥品能否獲得補償?shù)摹伴T檻”，而支付標(biāo)準(zhǔn)則決定著獲得補償?shù)亩嗌佟ａt(yī)療保險作為藥品費用的支付方，通過制定科學(xué)的藥品支付政策，減少藥品不合理使用，抑制藥品費用過快上漲，減輕醫(yī)保基金支付壓力和群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。[16]

其次，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)本身具有引導(dǎo)藥價合理形成的作用。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)藥品的療效、成本、質(zhì)量與經(jīng)濟發(fā)展水平等綜合因素為一組藥品確定補償標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織藥品定價和報銷政策合作中心的術(shù)語表中將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分為國內(nèi)參考價(internal prices)和國外參考價(external prices)，分別是指在確定醫(yī)療保險藥品補償標(biāo)準(zhǔn)時將國內(nèi)或者國外相同、相近藥品或療效相同的一組藥品的價格作為本國藥品補償定價或談判的“標(biāo)桿”或“參考”。[17]醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不是限制生產(chǎn)商、零售商和藥店的價格，也不是制定藥品最高零售價，其目的是使患者意識到其使用不同價格的藥品的權(quán)利和支付不同價格的義務(wù)，即在質(zhì)量相差不大的情況下，患者可以依據(jù)自身的經(jīng)濟狀況選擇使用不同價格的藥品。

相對于住院檢查或一次放射性治療而言，藥品僅僅是以一種產(chǎn)品的形式出現(xiàn)，而且醫(yī)療保險對藥品的覆蓋范圍相對較低。因此，患者對藥品價格的敏感性程度比醫(yī)療衛(wèi)生中其他服務(wù)價格的敏感程度更高。與此同時，藥品價格很大程度上取決于需求因素[18]，藥品價格競爭對患者的需求產(chǎn)生刺激從而影響了醫(yī)生行為，生產(chǎn)商為了獲得市場份額將會主動降價以靠近支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使藥品降價和費用控制的目標(biāo)得以實現(xiàn)[19]。而醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的建立有利于增加同類藥品的價格競爭，如方程組(1)所示，藥品價格P、參考價r和醫(yī)療保險共付比例α(0≤α≤1)共同決定消費者的付費C，當(dāng)使用低價藥(Pr)時個人則要支付補償標(biāo)準(zhǔn)與實際藥價差額部分和共付部分。[20]在療效、成分等因素相差不大的情況下，患者很容易選擇低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品。

(1)

R=P(1-α)+(r-P) ifP

(2)

與此同時，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)使用低價藥(P

綜上所述，全面放開藥品政府定價背景下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)通過以下方式引導(dǎo)藥品價格的形成和控制藥品費用的不合理增長：首先，從公共契約關(guān)系的角度，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保之間應(yīng)該是平等的契約關(guān)系，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)該由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)協(xié)商談判而實現(xiàn)，因而雙方也應(yīng)遵守支付的約定；其次，通過加強患者選擇不同價格藥品的主動權(quán)和保障醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)生)開藥中的合理利益不受損，引導(dǎo)藥品交易價格向醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)靠攏。在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)模式下，為了避免失去市場份額，一些品牌、質(zhì)量突出、有制定高價優(yōu)勢的企業(yè)，會自覺降低價格以進入醫(yī)保支付目錄，而那些質(zhì)量較差的藥品也可能在競爭中被淘汰。最后，科學(xué)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、參保人等多方共同參與，也需要建立科學(xué)有效的藥品評價標(biāo)準(zhǔn)，只有在明確藥品供需和考慮多方利益的前提下才能促進控費作用的可持續(xù)性。

3 我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的實踐與問題

當(dāng)前，我國公共政策領(lǐng)域尚未對醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)作出具體規(guī)定，少數(shù)地區(qū)進行了實踐性探索。2014年9月1日，福建省三明市《關(guān)于公布第一批進口藥品限價結(jié)算的通知》規(guī)定了14種進口藥品的限定價格以及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；2015年3月，重慶市人民政府辦公廳《關(guān)于實施醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知，對實施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的原則、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定、醫(yī)院與醫(yī)保部門之間的結(jié)算等進行了詳細(xì)規(guī)定；2015年5月，浙江省出臺《關(guān)于創(chuàng)新全省藥品集中采購機制的意見(征求意見稿)》，提出要創(chuàng)設(shè)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)新機制。三明市、重慶市和浙江省對我國醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)進行了初探，但并沒有被推廣到其他地區(qū)，其政策建立和實施也反映出我國建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)還面臨著許多的困難和問題。

第一，我國對藥品的評價體系尚不完善。三明市對限價進口藥品的選擇是根據(jù)全市醫(yī)療機構(gòu)使用進口藥品數(shù)量的多少確定納入限價的種類，重慶市選取上一年度在重慶藥品交易所交易額前300 位的醫(yī)療保險藥品以及通用名、劑型相同的藥品。這種單純以交易量為支付標(biāo)準(zhǔn)確定范圍的做法忽視了藥品在療效、成分、規(guī)格等方面的差異，這些問題又與我國目前缺乏科學(xué)的藥物經(jīng)濟學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。而一些國家如德國有專門的醫(yī)療保健質(zhì)量和效率研究所，其主要職責(zé)之一是評估藥物的療效和診斷治療效果以及藥物的成本效益分析和經(jīng)濟學(xué)評價，而其參考價的建立是以藥物評價為基礎(chǔ)的。

第二，對藥品的分組分類管理滯后。由于我國制藥產(chǎn)業(yè)集中度低，加之過去在新藥注冊管理方面存在一些問題，導(dǎo)致市場上藥品品種繁多，質(zhì)量也存在差異，給藥品的分類管理帶來困難。三明市的支付標(biāo)準(zhǔn)范圍是通過進口與國產(chǎn)進行區(qū)分，重慶市按照各省(區(qū)、市)的購銷價的數(shù)量進行區(qū)分(如包含3個及以上購銷價、包含2個購銷價和只有1個購銷價)，浙江省則通過藥品的供應(yīng)量、是否特殊用藥、是否短缺藥品等標(biāo)準(zhǔn)建立了復(fù)雜的分類方式。這些分類方式標(biāo)準(zhǔn)各異、形式復(fù)雜、類別比較混亂，不利于對不同藥品和同類藥品建立差異化的支付標(biāo)準(zhǔn)。國際上許多國家按照藥品創(chuàng)新程度對藥品進行分級，如對具有劃時代意義的新藥，一般允許自由定價；對有一定創(chuàng)新性的藥品則在準(zhǔn)確評價療效的前提下，根據(jù)劃分的等級制定價格；對仿制藥采取遞減定價的政策。

第三，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對不同病種、不同醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)分性較弱。三明市、重慶市、浙江省三地的政策對不同的病種、不同的治療項目和不同的醫(yī)療機構(gòu)缺乏一定的區(qū)分性，即不同病種、不同病情所需要的藥品不同，以價格為依據(jù)進行藥品的選擇很容易貽誤病情，醫(yī)生在藥品的選擇中也很容易陷入兩難的境地；另一方面，不同層級的醫(yī)療機構(gòu)對不同藥品的使用量有很大差異，不對醫(yī)療機構(gòu)進行區(qū)分的同一支付標(biāo)準(zhǔn)也無法體現(xiàn)機構(gòu)間的差異性，不利于分流患者。

第四，補償標(biāo)準(zhǔn)的確定依據(jù)單一化。付費標(biāo)準(zhǔn)的確定主要是以藥品的價格作為依據(jù)，即對不同藥品的價格比較并選擇較低的價格作為參考價格。這種單純以價格為依據(jù)的評價方式影響了醫(yī)生和患者的用藥行為，給實際診療工作帶來了困難，醫(yī)生和患者在選擇藥品時潛意識認(rèn)為價格更高的藥品其效果更好，結(jié)合病情，一般病情較重、較急或者經(jīng)濟條件較好的患者使用高價藥，病情一般或患者經(jīng)濟條件一般的患者則使用低價藥，這種模式無法真正發(fā)揮支付標(biāo)準(zhǔn)的激勵作用，且容易造成群體間的不公平。

第五，醫(yī)保藥品補償結(jié)余的分配不明確。各地區(qū)在實踐中并沒有明確醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算方式，即不同種類的藥品和不同支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，是否對藥品按不同比例進行報銷結(jié)算。在報銷過程中，高出支付標(biāo)準(zhǔn)費用的部分由個人自付，而低于支付標(biāo)準(zhǔn)而產(chǎn)生的結(jié)余應(yīng)該由誰來支配則沒有明確的規(guī)定，如果醫(yī)患雙方都無法獲得結(jié)余帶來的利益，則雙方在同類藥品中使用低價藥的動力也將不足。

4 我國建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的政策建議

4.1 建立藥物經(jīng)濟學(xué)等評價體系

藥物經(jīng)濟學(xué)評價是建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的必要前提。經(jīng)濟評估是指兩個或兩個以上的可供選擇的行動方案的成本和結(jié)果的比較，藥物經(jīng)濟學(xué)評價即把經(jīng)濟評估的方法用于藥物產(chǎn)品和制藥者服務(wù)方面，常用的藥物經(jīng)濟評價方法有最小成本分析、成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析、生命質(zhì)量評估、疾病成本分析等。[21]藥物經(jīng)濟評價通過對不同藥物治療方案的分析和比較確定藥品的優(yōu)劣，除考慮銷量外，還要對藥品的成本、療效、質(zhì)量、規(guī)格等進行綜合評價，只有進行科學(xué)評估才能對藥品進行科學(xué)分類。

4.2 加強藥品分級分類管理

加強藥品分級分類管理是實現(xiàn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件。現(xiàn)階段我國藥品主要以單個藥品為單位進行定價或加成，不同藥品的價格差異較大，即使是不同生產(chǎn)廠商生產(chǎn)的同種藥品價格也不一樣，而且質(zhì)量也存在很大差異，這對患者用藥時的比較與選擇帶來巨大困難。一定程度上，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是對一些經(jīng)過藥物經(jīng)濟評價而放到同一集群的藥品確定適度的統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，因此只有對藥品進行分級分類定價與管理才能確定支付標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)。

4.3 改善醫(yī)保藥品支付方式

完善醫(yī)保藥品支付方式是確保醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)順利實施的重要保障。如果支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保支付的主要依據(jù)，醫(yī)保支付方式則是投保對象在獲得醫(yī)療服務(wù)后，通過保險機構(gòu)向服務(wù)提供方付費的途徑和方法。合理的醫(yī)保藥品支付方式和具體的支付標(biāo)準(zhǔn)有利于對不同病種、不同項目、不同機構(gòu)用藥實施差異化的補償標(biāo)準(zhǔn)，如在總額控制的基礎(chǔ)上對門診實行按人頭付費，對住院病人實行按病種付費，對特殊病種實施按病種付費，對部分治療過程實施按項目付費，通過對不同層次的醫(yī)療機構(gòu)建立差異化的補償標(biāo)準(zhǔn)來分流病人。

4.4 科學(xué)制定醫(yī)保補償水平

當(dāng)前我國同一醫(yī)保制度下藥品的報銷比例相同，不僅不能控制藥品費用，還能激勵一部分人群傾向于使用高價藥，造成用藥的不公平。因而，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時除了考慮藥品價格差異外，還需要從多方面考慮醫(yī)保補償水平：一是合理制定起付線和封頂線；二是在綜合藥效、計量、成本等因素對藥品進行科學(xué)分類的基礎(chǔ)上對同一類藥品價格實行定額結(jié)算，即同一類藥品按照相同的額度進行結(jié)算，有助于促進患者和醫(yī)生在使用相同療效的藥品時優(yōu)先考慮價格較低的藥品；三是不同種類的藥品之間允許有不同的補償比例，而不是所有藥品都執(zhí)行同樣的報銷比例。

4.5 建立合理的結(jié)余分配方案

同一類藥品確立一個支付標(biāo)準(zhǔn)并按相同比例進行補償，而在藥品的實際價格和支付價格之間存在差價，低于實際價的藥品則會形成補償結(jié)余，如何對結(jié)余進行分配將會影響相關(guān)工作人員的積極性。為激勵醫(yī)生和患者節(jié)省醫(yī)藥成本，需要在實行參考價體系的基礎(chǔ)上，明確藥價差結(jié)余的分配關(guān)系，建立公正合理的結(jié)余分配機制，政府和醫(yī)療機構(gòu)需建立明確的藥價差分配標(biāo)準(zhǔn)，即明確結(jié)余是在醫(yī)院內(nèi)部分配，還是在醫(yī)院、醫(yī)生和患者之間進行分配，明確結(jié)余是全額自主分配，還是按比例自主分配。

5 小結(jié)

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的建立既需要科學(xué)的制度設(shè)計，也需要配套政策的有效實施。首先，建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)需要綜合了解藥品的使用量和定價情況，將性價比較高、用量較大、療效明顯的藥品作為參考依據(jù)，促進醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用價格相對較低的藥品，引導(dǎo)藥品生產(chǎn)廠商在保障藥品質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制藥品成本，形成合理有序的藥品競爭市場；其次，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的建立有賴于規(guī)范的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定程序，建立多方參與，公開、公平、公正的藥品定價體系。制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)開展交易價格調(diào)查，組織研發(fā)生產(chǎn)、臨床使用、醫(yī)療保險和經(jīng)濟性評價等方面的專家進行評審，聽取行業(yè)組織及消費者代表意見，發(fā)布醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)前應(yīng)向社會公示；再次，確保醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的順利實施還有賴于對藥品生產(chǎn)質(zhì)量的持續(xù)監(jiān)控和對藥品市場價格的準(zhǔn)確檢測。但藥品價格或費用的控制不只是依賴于某一項單一政策，更需要多管齊下，既需要良好的市場價格形成環(huán)境，也需要有效的制度安排和監(jiān)督管理。

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ThetheoreticalandrealisticanalysisofmedicalinsurancepaymentstandardforpharmaceuticalinChina

YANNi

SchoolofFinanceandPublicAdministration,HubeiUniversityofEconomics,WuhanHubei430205,China

It is an important countermeasure in the world to establish the medical insurance payment standard (reference price) to control the growth of pharmaceutical costs. Medical insurance payment standards for pharmaceuticals affect patients’ behavior and pharmaceutical pricing through enhancing competition for pharmaceutical demand and patients’ choice. After the liberalization of government pricing in China，it was also needed to establish the price formation mechanism to adapt to the development of pharmaceutical market. To establish the medical insurance payment standards, one should know more about the development of China’s pharmaceutical policy and the current situation and clarify the specific mechanism of controlling expenses. To achieve a sustainable availability of drugs, the control of costs and policy incentives, it is crucial to identify the problems in practice, pay close attention to the establishment of pharmaco-economic evaluation system, drug classification management, the medical insurance payment and compensation levels, a reasonable allocation of compensation balance and so on.

Pharmaceutical； Payment standard； Medical insurance； Cost control; Reference price

湖北省教育廳人文社會科學(xué)研究項目(17Q142)

嚴(yán)妮，女(1988年—)，博士，講師，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策、醫(yī)療保障。E-mail:yanni@hbue.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.001

2017-05-22

2017-08-01]

(編輯 趙曉娟)