醫保藥品支付標準改革對定點醫療機構臨床用藥的影響
——基于福建省省本級、福州市參保人員醫療費用的實證分析

李晶晶 康洽福 丁榕芳 黃紹中 黃仙香

1.福建醫科大學附屬協和醫院 福建福州 350001 2.南昌鐵路局福州醫療保險事業管理中心 福建福州 350013 3.福建省社會醫療保險協會 福建福州 350003 4.施維雅(天津)制藥有限公司公共事務部 福建福州 350001

·醫療保障·

醫保藥品支付標準改革對定點醫療機構臨床用藥的影響
——基于福建省省本級、福州市參保人員醫療費用的實證分析

李晶晶1康洽福2丁榕芳3黃紹中3黃仙香4

1.福建醫科大學附屬協和醫院 福建福州 350001 2.南昌鐵路局福州醫療保險事業管理中心 福建福州 350013 3.福建省社會醫療保險協會 福建福州 350003 4.施維雅(天津)制藥有限公司公共事務部 福建福州 350001

目的：評估福建省醫保藥品支付標準改革對定點醫療機構臨床用藥的影響。方法：分析福建省省本級、福州市醫療保險管理中心331萬參保人員2016年4～9月及上年同期門診和住院藥品消費數據，按年度統計藥品費用、用藥情況以及醫保藥品支付標準政策執行情況。結果：改革前后醫保藥品支付標準目錄內費用占比從22.50%上升為64.95%；公立醫院及非公立醫院改革前后門診藥品前10位一致僅排序略有變化，改革后兩者門診支付標準內費用占門診費用比例分別為73.21%、39.30%；公立醫院住院前10位藥品品種及其金額變化較大，其中聯合采購價差較大的藥品費用增幅較高，而非公立醫院相對穩定。結論：醫保藥品支付標準改革顯著影響了臨床用藥品牌選擇和用藥結構；以藥品集中采購結合聯合帶量采購形成的醫保藥品支付標準有利于降低藥品價格；醫保藥品支付標準改革結合醫藥衛生體制綜合改革措施更有利于發揮引導作用。

醫保藥品支付標準； 聯合采購； 基本醫療保險； 合理用藥

2015年5月，國家發展改革委等七部委聯合發布《關于推進藥品價格改革意見的通知》(發改價格〔2015〕904號)，標志著我國藥品價格管理制度由“最高零售限價”的行政管理模式轉變為“醫保支付標準”的市場引導機制，以充分發揮醫保作為醫藥市場主體對藥品價格的引導作用。福建省作為新一輪醫改試點省份之一，積極探索醫保藥品支付標準改革。為考察醫保藥品支付標準改革實施效果和對臨床用藥的影響程度，本文基于福建省省本級及福州市基本醫療保險藥品支付標準改革實證分析，為完善醫保藥品支付標準改革提供數據支持。

福建省于2016年1月1日起推行醫保藥品支付標準改革，全省醫保結算系統統一使用20位藥品編碼。根據省政府辦公廳《關于2016年福建省醫保藥品支付標準實施辦法》(閩政辦〔2015〕154號)[1]規定，2016年醫保藥品支付標準為入圍2015年省級藥品集中招標采購目錄的醫保藥品價格，未入圍的醫保藥品以2011年1月1日—2015年5月31日期間正式公布的全國省級藥品集中招標采購本企業最低中標價作為醫保支付限額執行；醫保藥品支付標準(限額)統一適用于省內各級各類醫療保險定點醫療機構(含民營醫療機構)。醫保經辦機構按照醫保藥品支付標準(限額)和規定報銷比例結算藥品費用，參保人員按照定點醫療機構醫保藥品實際銷售價格和規定個人承擔的比例結算藥品費用。

支付標準目錄的藥品價格是根據《福建省醫療機構新一輪藥品集中招標采購實施方案(2015年修訂版)》(閩藥采〔2015〕1號)通過公開招標、價格談判、集中掛網、定點生產和自主陽光等不同采購方式進行省級藥品集中招標采購形成的藥品入圍價格。各采購片區醫療機構組成采購聯合體在藥品集中招標采購入圍品規的基礎上，開展聯合體帶量議價采購形成帶量采購價。公立定點醫療機構銷售醫保藥品價格高于帶量采購價格的差價收入，上繳同級財政部門作為獎勵基金，具體獎勵辦法另行規定。

福建省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室等有關部門2016年3月聯合發布《關于公布2016年福建省醫保藥品支付標準(第一批)的通知》(閩醫改辦〔2016〕1號)(以下簡稱：支付標準目錄)，并于2016年3月15日起開始執行；截至2016年9月30日，醫保支付限額目錄未公布。

福建省在推出醫保藥品支付標準改革政策后，于2016年4月推出了《福建省人民政府辦公廳關于印發福建省2016年深化醫藥衛生體制改革工作要點的通知》(閩政辦〔2016〕55 號)[2]，要求全省各級公立醫院在推進醫療保障制度等七大方面進行深化改革，并細化為29條改革要求，其中包括控制醫藥費用不合理增長，到2016年底，全省公立醫院藥占比(不含中藥飲片)降到34%以下，百元醫療收入(不含藥品收入)消耗衛生材料降到25元以下，個人衛生支出占衛生總費用比例控制在27%左右。

1 資料與方法

樣本來源于福建省醫療保險管理中心、福州市醫療保險管理中心2016年331萬參保人員在定點醫療機構發生的2015年4—9月以及2016年4—9月合計門診892.44萬人次、住院25.5萬人次用藥明細數據。藥品使用明細先用Excel對醫療機構性質、藥品標準名稱、劑型、藥品目錄編碼進行標準化處理與邏輯查錯，再將標準化的編碼用PL/SQL工具導入Oracle9i數據庫，并按醫院性質、結算類別、是否列入醫保藥品支付標準進行分類統計。因改革時點為2016年3月15日，3月為過渡期，故取過渡期后的4—9月數據進行研究，并以上年同期數據為對照。醫療消費數據采用SPSS 17.0 軟件對分組數據進行描述性統計分析、相關性檢驗。

2 結果

2.1 醫保藥品支付標準改革對藥品費用的影響

經統計，改革前后參保人數同比增長5.19%，門診、住院人次分別同比增長1.85%、3.81%，醫療費用同比增長2.05%、-0.67%，總醫療費用同比增長0.37%。核減2015年4～6月藥品加成費用后，對不同性質醫院按是否被納入醫保目錄、醫保支付標準目錄進行分類統計，結果顯示，改革后藥品總費用略有下降，低于醫療費用增長率，其中公立醫院(因軍隊醫院由解放軍總后勤部衛生部管理，可以不執行地方醫改政策，故本文將軍隊醫院列入非公立醫院，與公立醫院區別統計，下同)明顯下降，而非公立醫院則大幅增長63.07%，但2016年統計期間非公立醫院藥品費用合計占全部藥品費用僅7.30%。改革前后，支付標準目錄費用占比從22.50%提高到64.95%，公立醫院增長幅度明顯高于非公立醫院；支付標準目錄外費用占比從71.50%下降為29.38%，公立醫院下降幅度高于非公立醫院，提示支付標準改革對非公立醫院影響更小。公立醫院支付標準目錄內的進口(合資)藥品增長率遠低于國產藥品，改革前后國產與進口(合資)比例從0.67∶1增長為1.37∶1，而非公立醫院從0.49∶1僅增長為0.63∶1。

表1 醫保藥品支付標準改革前后藥品費用分類(萬元)

2.2 醫保藥品支付標準改革對門診用藥的影響

對不同性質定點醫療機構門診藥品使用情況按改革前后合計使用金額排序，并取前20位，標注序號進行改革前后序號比較，前10位藥品見表2。經統計，門診人次同比下降12.90%，但門診藥品總費用上升3.90%，統計顯示，公立醫院門診支付標準目錄內費用比例從改革前32.29%提高為73.21%；前10位藥品份額從24.30%下降為19.31%；除腦心通膠囊外均不同程度下降，其中降幅最大的為氨氯地平口服常釋劑型(37.43%)；支付標準藥品費用占比有明顯變化，改革后前10位中7位高于90%，提示支付標準改革是門診藥品費用下降的主要原因；改革前后前9位藥品一致，僅排序序號略有變化，其中上升的有3位、下降3位，提示門診用藥品種相對穩定。

非公立醫院門診支付標準目錄內費用比例從改革前29.67%提高為39.30%，明顯低于公立醫院的73.21%；前10位藥品改革后份額下降近5個百分點，但門診藥品總費用增長率高于公立醫院；前10位中他克莫司口服常釋劑型、嗎替麥考酚酯口服常釋劑型與公立醫院不一致，主要原因是軍隊醫院開展器官移植手術、抗排斥藥品費用較高所致；其他8位改革后支付標準目錄內費用占比均明顯低于公立醫院，其中，門診常用藥物阿托伐他汀口服常釋劑型、阿卡波糖口服常釋劑型、腦心通膠囊口服常釋劑型、氯吡格雷口服常釋劑型、恩替卡韋口服常釋劑型改革后仍以支付標準目錄外用藥為主，其增長率明顯高于公立醫院，調查中參保人員代表反映改革前常用藥物的常見品牌尤其是進口(合資)品牌在改革后基本退出公立醫院，只能轉往其它醫院治療，提示支付標準改革對不同性質醫院用藥品牌選擇有較大影響；改革前后前10位藥品一致僅序號略有變化，提示非公立醫院門診用藥品種也相對穩定。

表2 醫保藥品支付標準改革前后不同性質醫院門診前10位藥品使用情況

2.3 醫保藥品支付標準改革對住院用藥的影響

對不同性質定點醫療機構住院藥品使用情況按改革前后合計使用金額排序，并取前20位，標注序號進行改革前后序號比較，前10位藥品見表3。統計顯示，公立醫院住院總用藥金額下降8.23%，但前10位金額同比增長率為31.58%，占比從21.81%上升為22.84%，說明住院用藥集中度相對提高；改革前后有5個藥品保持前10位，且序號變化很大，支付標準目錄費用占全部藥品費用比例從12.62%上升至68.42%，說明住院用藥品種不如門診穩定，受政策影響較門診大；氯化鈉注射劑支付標準目錄外費用較高，主要原因是該藥品列入低價藥目錄，其采購方式與公開招標采購藥品目錄不同所致；前10位中有8個藥品正增長，其中主要用于冠心病穩定型心絞痛的丹參多酚酸注射劑前進15位增幅最高達279.74%；紫杉醇注射劑用藥金額下降幅度較大，可能與集中采購后支付標準價格降低有關；用于治療腦血栓、腦栓塞、腦痙攣等急慢性腦血管疾病的曲克蘆丁腦蛋白水解物注射劑因未納入支付標準目錄導致藥品用量下跌98.66%，基本退出公立醫院。

非公立醫院住院藥品費用與公立醫院一樣呈下降趨勢(-5.78%)，前6位品種僅序號不同，前10位金額同比下降25.72%，占比從24.93%下降為16.51%，與公立醫院相反，說明非公立醫院住院用藥受公立醫院改革政策影響的程度很??；支付標準目錄內費用占比僅從16.01%提高至34.84%，與公立醫院68.42%相差約1倍，說明非公立醫院支付標準目錄內的醫保藥品使用率較低，可能與非公立醫院不參與集中采購、無法采購到支付標準價的藥品轉而采購非支付標準目錄藥品有關，提示通過集中采購形成的支付標準更趨近于藥品真實價格。

表3 醫保藥品支付標準改革前后不同性質醫院住院前10位藥品使用情況

3 討論

3.1 醫保藥品支付標準改革顯著影響了臨床用藥品牌選擇和用藥結構

統計顯示，改革后藥品費用有所下降，但醫保藥品支付標準目錄內費用改革后增長了161.84%，提示改革對醫保藥品支付標準目錄藥品具有明顯的引導作用。公立醫院與非公立醫院的門診前10位用藥品種幾乎沒有變化，但兩者支付標準內費用同比均明顯上升，進口(合資)藥品費用明顯下降，提示支付標準改革有利于引導定點醫療機構使用性價比較高的國產藥品；公立醫院支付標準內費用上升幅度約為非公立醫院的2倍，提示改革對公立醫院用藥品牌的引導作用相對更強，主要原因是公立醫院必須參加藥品集中采購。公立醫院住院前10位藥品變化較大，用藥品種不如門診穩定，個別帶量采購價差較大的藥品增長過快(如丹參多酚酸注射劑)，可能與聯合帶量采購與支付標準價差較大以及臨床用藥不規范有關[3]，而未納入支付標準目錄的藥品用量明顯下降，提示醫保藥品支付標準改革對公立醫院住院用藥結構的引導作用更強。非公立醫院門診、住院用藥品牌變化較小，支付標準目錄內費用占比提升不多，提示支付標準改革對非公立醫院用藥品牌和用藥結構影響相對較小。

3.2 以藥品集中采購結合聯合帶量采購形成的醫保藥品支付標準有利于降低藥品價格

新一輪醫改四個試點省份都在積極探索醫保藥品支付標準制度，在醫保藥品支付標準形成及調整機制方面，安徽省[4]以中標價及實際成交價為主，浙江[5]、重慶[6]采取了加權平均等統計方法進行調整，不同省份實施辦法雖略有區別，但均以藥品集中采購數據為基礎。統計顯示，福建省醫保藥品支付標準改革使門診、住院藥品費用增長率低于相應人次及醫療費用增長率，說明其次均藥品費用明顯下降，提示集中采購形成的支付標準降低了藥品價格；不同性質醫院藥品費用均有所下降，公立醫院支付標準目錄內藥品費用增長率高于非公立醫院，但藥品費用降幅大于非公立醫院，提示支付標準改革對公立醫院用藥價格的引導作用更強；非公立醫院門診支付標準內藥品使用率明顯低于公立醫院，可能與非公立醫院不能參與集中采購、無法采購到支付標準價的藥品有關，提示通過集中采購形成的支付標準有利于使藥品趨近于真實價值，發揮了支付標準引導藥品價格趨向合理的作用。公立醫院非醫保支付標準目錄用藥金額明顯下降，但其費用占比在2016年9月時仍達33.35%，主要原因是支付限額目錄未發布，未對醫保用藥全覆蓋，提示福建省應加快制定醫保支付限額目錄，形成醫保用藥全覆蓋的醫保藥品支付標準體系，以進一步發揮藥品價格引導作用。

調研中醫保經辦機構代表認為本輪集中招標及聯合帶量采購對藥品只分兩個質量層次是引導藥品價格下降的主要原因，該辦法能促使國產藥品采取擴大聯合采購價差的辦法提高競爭力，有利于擠壓虛高的藥價空間；國產藥品與進口(合資)藥品占比反轉，可促使進口(合資)藥品在下一年度改變定價策略，最終有利于引導下一年度的醫保藥品支付標準價格逐步趨向合理。而制藥企業代表認為本輪集中招標及聯合帶量采購政對藥品只分兩個質量層次導致絕大多數國產藥品只能拼價格的做法不利于國產藥品產業健康發展，有報道稱本輪招標及聯合帶量采購因為價格原因該被逐出市場的百強藥企品規有604個[7]，導致優質藥品得不到使用。我國制藥企業低水平、低質量的價格競爭是造成我國制藥企業舉步維艱的主要原因[8]，在藥品一致性評價尚未全面開展的情況下采取低價策略將導致劣幣驅逐良幣的現象，而低質量藥品可能增加不良反應發生率，其對癥處理花費更大，如質量較差的奧沙利鉑可能導致過敏、白細胞下降[9]，最終受害者將是廣大參保人員。

3.3 醫保藥品支付標準改革結合醫藥衛生體制綜合改革措施更有利于發揮引導作用

統計顯示，公立醫院門診藥品支付標準目錄內藥品費用下降較快，個別藥品降幅達37.43%，住院前10位用藥集中度提高且聯合采購價差較大的藥品費用增幅較大，而門診未出現類似現象，主要原因是支付標準改革政策允許價差收入用于獎勵定點醫療機構，而且住院藥物治療方案可選空間較大，較大的聯合采購價差有利于公立醫院利益最大化；非公立醫院支付標準目錄內費用占比明顯低于公立醫院，說明醫保藥品支付標準改革對不同性質醫院臨床用藥行為的引導作用不同，主要原因是福建省2016年深化醫藥衛生體制改革要求全省公立醫院控制醫藥費用藥占比控制在34%以內，公立醫院只能盡量使用充分競爭的、價格較低的國產藥品才能完成指標控制任務，提示醫保藥品支付標準改革結合醫藥衛生體制綜合改革措施更有利于發揮引導作用。

[1] 福建省人民政府辦公廳. 福建省人民政府辦公廳轉發省醫改辦等部門關于《2016年福建省醫保藥品支付標準實施辦法》的通知(閩政辦〔2015〕154號)[EB/OL]. (2015-12-24) [2016-11-05]. http://www.fujian.gov.cn/fw/zfxxgkl/ xxgkml/jgzz/kjwwzcwj/201512/t20151224_1114240.htm/

[2] 福建省人民政府辦公廳. 福建省人民政府辦公廳關于印發福建省2016年深化醫藥衛生體制改革工作要點的通知(閩政辦〔2016〕55 號)[EB/OL]. (2016-04-29) [2016-11-05]. http://www.fujian.gov.cn/fw/zfxxgkl/xxgkml/jgzz/kjwwzcwj/201605/t20160503_1166672.htm/

[3] 林燕, 趙慧, 陶紅慧. 300例使用注射用丹參多酚酸鹽病例再評價研究[J]. 上海醫藥, 2016, 37(9): 38-40

[4] 安徽省衛生和計劃生育委員會. 《關于印發安徽省基本醫療保險藥品醫保支付參考價調整指導意見的通知》(皖衛藥〔2016〕8號)[EB/OL]. (2016-07-01) [2016-11-05]. http://www.ahwjw.gov.cn/yzgl/ywzc/201607/762-a2060b1b648fa8fd182e52ee744c5.html

[5] 浙江省藥械采購中心. 《浙江省人民政府辦公廳關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》(浙政辦發〔2015〕57號)[EB/OL]. (2015-07-16) [2016-11-05]. http://www.zjyxcg.cn/HomePage/ShowDetail.aspx?InfoId=1989

[6] 重慶市人民政府辦公廳. 《重慶市人民政府辦公廳關于實施醫療保險藥品支付標準(試行)的通知》(渝府辦發〔2015〕46號)[EB/OL]. (2015-03-28) [2016-11-05]. https://www.jiankang.com/detail/84234.shtml

[7] 賽柏藍. 福建招標中外藥品降價大對比[EB/OL]. (2016-04-05) [2016-10-31]. http://www.aiweibang. com/yuedu/104029469.html

[8] 鞏偉. 為仿制藥品正名[J]. 中南民族大學學報, 2004(s1): 118-120.

[9] 馮娟, 靳毅華, 楊瑾, 等. 275例抗腫瘤藥不良反應分析[J].中國藥物與臨床, 2015(8): 1186-1188.

Theimpactofmedicalinsurancepaymentstandardreformonclinicaldruguseindesignatedmedicalinstitutions:BasedonFujianprovinciallevel,Fuzhoumedicalinsuranceinsuredpersonnelempiricalevidence

LIJing-jing1,KANGQia-fu2,DINGRong-fang3,HUANGShao-zhong3,HUANGXian-xiang4

1.UnionHospitaloftheFujianMedicalUniversity,FuzhouFujian350001,China2.FuzhouMedicalInsuranceManagementCenterofNanchangRailwayAdministration,FuzhouFujian350013,China3.FujianSocialMedicalInsuranceAssociation,FuzhouFujian350003,China4.PublicAffairsDepartmentofServier(Tianjin)PharmaceuticalCo.LTD,FuzhouFuzhou350001,China

Objective: To evaluate the influence of medical insurance payment standard reform on clinical drug use in designated medical institution. Methods: The medical expenses and drug consumption data of provincial level and Fuzhou medical insurance management center 3.31 million is included from April to September of 2016 and the same period of last year were statistically analyzed. The annual drug cost, drug use and the payment standard of medical insurance analysis were performed according to the annual statistics. Results: Before and after the reform, the proportion of the payment of standard drugs increased from 22.50% to 64.95%. The top 10 outpatient drugs in public hospitals and non-public hospitals were changed only in serial number, and after the reform, the cost of outpatient service fee was 73.21% and 39.30% respectively. Meanwhile, the variety and amount of drugs changed greatly of top 10 drugs public hospitals. The increase in drug cost of drugs with joint purchasing price difference was higher, and non-public hospitals were relatively stable. Conclusions: As per the findings of this study, Medicare insurance payment standard reform has significantly affected the choice of drug brands and drug use structure. To focus on the medical insurance payment standard of concentrated purchase of drugs combined with the amount of joint procurement of medicines is beneficial to reduce drug prices. The medical insurance payment standard reform combined with comprehensive reform of medical and health system measures are much more conducive to play a guiding role.

Medical insurance payment standard; Procurement of drugs with target quantity； Basic medical insurance; Rational drug use

福建省社會醫療保險協會項目

李晶晶，女(1985年—)，衛生管理師，主要研究方向為基本醫療保險政策。E-mail：313072144@qq.com

康洽福。E-mail：13706946102@139.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.002

2017-03-26

2017-09-24]

(編輯 薛云)