日本全球衛生策略及特點

李 達 池迅由之 陳英耀

復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

·全球衛生·

日本全球衛生策略及特點

李 達 池迅由之 陳英耀

復旦大學公共衛生學院 衛生部衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

日本是亞洲第一個出臺全球衛生策略的國家，先后制定了四個全球衛生相關策略。本文從社會經濟、衛生發展和衛生外交三方面分別介紹了日本全球衛生策略出臺的背景，描述和比較日本在不同階段全球衛生策略的目標、重點關注領域、援助措施和組織結構等，總結出日本全球衛生策略發展的基本特點：戰略目標和優先領域隨著國際國內形勢發生變化；全球衛生策略是一個連續動態的過程；發揮高層國際會議在策略提出中的重要作用；強調多方伙伴關系；全球衛生人力資源是全球衛生策略實施的基礎。本文還討論了其對我國全球衛生策略的制定和實施的借鑒意義。

日本; 全球衛生; 策略

2010年9月日本外務省(Ministry of Foreign Affairs, MOFA)發布關于全球衛生的五年國家策略——《日本全球衛生政策2011—2015》(Japan’s Global Health Policy 2011—2015，簡稱《政策2011—2015》)，成為亞洲首個出臺全球衛生策略的國家。[1]該策略致力于幫助相關國家加強衛生系統，以實現衛生方面的千年發展目標(Millennium Development Goals, MDGs)。[2]為支持日本全球衛生策略更好實施，2013年6月日本外務省發布了《日本全球衛生外交策略》(Japan’s Strategy on Global Health Diplomacy)，將全球衛生作為其外交優先領域。[3]日本全球衛生的第二個五年國家策略在2015年9月通過日本內閣府(Cabinet Office)和外務省(MOFA)相繼發布，分別是《加強新發傳染病應對措施的基本指南》(Basic Guideline for Strengthening Measures on Emerging Infectious Diseases, 簡稱《基本指南》)和《和平與健康的基本方針》(Basic Design for Peace and Health, 簡稱《基本方針》)，成為了2015年后發展議程下指導日本全球衛生策略實施的文件。[4]《基本指南》通過加強日本新發傳染病應對措施及通過日本的努力幫助國際社會應對新發傳染病，保障人類安全(human security)。[5]《基本方針》旨在實現涵蓋全生命周期的全民健康覆蓋(Universal Health Coverage, UHC)，同時通過日本在實現UHC過程的經驗、知識、技術和人力幫助其他國家。[6]本文希望通過對日本全球衛生策略的梳理，總結出日本全球衛生策略的特點，為我國制定全球衛生策略提供借鑒。

1 日本全球衛生策略形成背景

1.1 日本社會經濟與官方發展援助

日本自1950年開始官方發展援助(official development assistant, ODA)，并始終服務于其外交和國內經濟發展，日本國內社會經濟發展也適時反映了日本ODA策略的調整。[7]初期援助目的是消除二戰的負面影響以及發展國內經濟，這個時期日本也接受美國援助，1950—1960年日本向世界銀行貸款用于發展國內基礎設施，為日本經濟高速發展打下基礎。1960—2015年日本雖然經歷石油危機，但經濟仍快速增長[12]。冷戰結束前這段時期經濟的增長有助于擴大日本對外援助規模，其援助內容也更加多樣化，其中包括衛生領域的援助。1989年，日本超過美國成為世界第一大捐助國，同時日本政府與國內外非政府組織(Non-Governmental Organizations, NGOs)建立一系列伙伴關系，為日后日本全球衛生伙伴關系奠定基礎。日本ODA強調通過貸款形式提高受援國的自主性。[8]冷戰結束后，經濟泡沫破裂導致日本經濟陷入停滯，日本ODA開始下降。隨著全球化趨勢與日本國內經濟長期低迷，日本不得不改變其援助策略，更多偏向技術援助，更關注援助的有效性。2003年“人的安全”成為日本ODA策略優先領域之一。[9]雖然2013年日本經濟出現復蘇，但長期來看仍然受到日元貶值、財政赤字、人口老齡化等因素的威脅。[10]2015年2月10日，日本通過新的ODA大綱將援助概念擴大為更多元的國際發展合作，以適應當前的國際形勢與援助挑戰，ODA的策略從消除世界貧困向經濟發展和維護和平轉變。[11]

1.2 日本衛生發展概況

1947年二戰結束后，日本的人口健康狀況很差。[13]日本人口健康狀況自1950開始改善，死亡率的下降主要得益于戰后初期日本對公共衛生領域投資，戰后10年相繼頒布了32部衛生相關的法律法規，在社區進行公共衛生干預，對影響孕產婦和兒童健康的關鍵因素進行干預以及提供清潔水源。日本政府針對不同時期國內的主要健康問題采取不同的應對措施，如20世紀50年代主要問題是傳染性疾病，1952年日本政府實行結核病患者免費治療；隨著社會經濟發展，非傳染性疾病成為日本國內的主要健康問題，1969年日本政府實行干預腦卒中和控制高血壓的策略，并在1982年推廣至全國。此外，日本采取一系列措施先后提高衛生人力的數量和質量，為日本實現UHC打下基礎。[14]日本在1961年實現UHC，使得國民擁有健康促進的平等機會。日本是人均期望壽命最長的國家之一，但日本對衛生的投入并不是最高的，2008年日本衛生支出只占國內生產總值的8.5%，在經合組織(Organization for Economic Co-operation and Development, OECD)國家中排名第20位。[15]進入21世紀，人均壽命增加、人口老齡化、疾病譜改變、不良生活習慣引起的健康問題日益突出，為此日本厚生勞動省(Ministry of Health, Labour and Welfare)頒布了“健康日本21”的健康促進運動。[16]日本政府在2000年開始實施老年長期護理保險(Long-term Care Insurance, LTCI)來應對日益嚴重的老齡化。[17]2016年，65歲及以上老年人占總人口的比例達到27.28%。[18]

1.3 日本衛生外交

二戰后，日本外交政策主要以全力發展經濟和維護和平為主要內容。[19]戰后重建過程中遇到的衛生問題，日本需要通過外交合作解決。伴隨全球化，越來越多的衛生問題需要更多的參與者共同應對，國家發展、經濟和安全都涉及衛生，使得各國參與到衛生外交領域。[20]日本在1996年莫斯科八國集團(G8)峰會上開始其全球衛生相關議題的倡導，試圖在全球衛生領域取得話語權。2000年G8峰會上，日本作為東道國進一步推進全球衛生發展，將傳染病作為G8峰會議程，形成沖繩傳染病倡議(Okinawa Infectious Diseases Initiative)并提議建立全球抗擊艾滋病、結核、瘧疾基金(The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)，2002年積極幫助籌建全球基金，日本這些行動旨在強化其在全球衛生的話語權。全球衛生作為外交政策始于2007年的奧斯陸部長級宣言，巴西、法國等7國外交部長一致認為需要擴大外交政策的范疇，其中包含全球衛生，日本政府認可全球衛生外交政策的策略。[21]認識到衛生系統是制約相關衛生問題解決的瓶頸，越來越多的國家開始關注衛生系統能力提升。[22]日本在2008年G8峰會上就衛生合作進行討論，形成洞爺湖全球衛生行動框架，成員一致同意采取行動加強衛生系統；同時日本作為第四屆東京非洲國際發展會議(Tokyo International Conference on African Development, TICAD)東道國，促成發達國家與非洲國家對話共同應對全球衛生問題，在此契機下發展了日本衛生外交。2013年日本發布全球衛生外交策略，將全球衛生作為其優先領域。[3]日本政府為應對全球傳染病與比爾及梅琳達基金會成立全球健康創新技術基金(Global Health Innovative Technology Fund, GHIT-Fund)。[21]日本與相關產業、學界和國家合作，通過GHIT-Fund支持相關藥品的研究，幫助遭受被忽視的熱帶病(neglected tropical diseases, NTDs)困擾的發展中國家。[23]

日本地震頻發、資源匱乏，特別是2011年福島核電站泄露事故加劇了日本對于自身安全的擔憂；雖然日本在國際社會幫助下妥善處置事故，其經驗獲得國際原子能機構推薦。[24]但是，日本仍需重新審視過去一些政策方法，迫切需要新的策略應對全球和國家健康問題。[25]因此，日本政府更加重視“人的安全”概念，用全球衛生作為開啟人的安全政策的起點。在此框架下，全球衛生議程為日本發展一系列相關戰略提供機會，這些戰略可以通過雙邊、多邊機構及八國集團進程來實施。這些戰略與世界衛生組織(World Health Organization, WHO)主張的初級衛生保健(Primary Health Care, PHC)一致，同時日本這些努力也有利于加強其自身的衛生體系，提高其應對能力，為日本經濟發展營造良好的內外部環境。[21]

2 日本全球衛生策略主要內容

2.1 總體目標

2015年是聯合國MDGs收官之年，日本政府全球衛生策略《政策2011—2015》的時間跨度恰好涵蓋這段時間，聯合國與世界各國都爭取能夠在2015年完成或基本完成MDGs，在此背景下日本頒布《政策2011—2015》的主要目的是圍繞MDGs中衛生問題，幫助實現千年發展目標4和5(MDG4,5)框架下在伙伴國家中拯救大約1 100多萬兒童，其中包括近300萬名新生兒；拯救伙伴國家大約60多萬名孕產婦。在千年發展目標6(MDG6)領域內，提出幫助伙伴國家避免大約40多萬艾滋病患者死亡，避免大約90多萬結核病患者死亡和避免大約300多萬瘧疾患者死亡。全球衛生是涉及多個國家的衛生相關議題，日本早在1996年G8峰會上就倡導全球衛生相關議題，此后通過G8、TICAD、GHIT-Fund等高層國際會議、基金會發展全球衛生，相關全球衛生的活動需要外交來協調，因此日本政府在2013年發布《日本全球衛生外交策略》，明確全球衛生為其外交政策的優先領域，加速MDGs進程。聯合國在2015年9月提出可持續發展目標(Sustainable Development Goals, SDGs)，為接下來的15年世界發展提出目標，也為日本制定新的全球衛生策略提供方向，同時日本面臨新發傳染病、地震等全球突發事件、災害的挑戰及國內人口結構老齡化、疾病譜的改變和不良生活習慣等健康問題的困擾，在這一背景下，日本制定其下一個5年全球衛生策略《基本指南》和《基本方針》；《基本指南》通過加強相關政府機構工作能力和合作保證人的健康和社會安全，并履行日本政府在國際社會承諾的責任，為應對新發傳染病提供了五年規劃?！痘痉结槨纺繕耸莿摻ㄒ粋€健康安全的社會，且能夠及時妥善應對突發公共衛生事件、自然災害、傳染病爆發等外部因素的影響；為此日本不僅需要增加其傳染病預防和控制能力，而且還需要加強整個社會衛生系統。日本不同時期發布的全球衛生策略總體目標見表1。

表1 日本不同時期全球衛生策略總體目標對比

2.2 行動領域

《政策2011—2015》確定三個關鍵領域，確保母嬰定期護理(Ensure Mother and Babies Regular Access to Care, EMBRACE)模型是策略中心部分之一，這是確保孕產婦、新生兒和兒童健康(Maternal, Newborn, and Child Health, MNCH)的重要支撐。[26]《基本指南》從各國和國際組織應對西非埃博拉爆發的經驗中，確立了其在全球應對傳染病的優先領域?！痘痉结槨坊谌说陌踩拍畲龠M衛生開發合作，通過衛生援助提高衛生水平，幫助消除貧困，實現UHC，根據不同地區設定不同優先策略。日本不同時期發布的全球衛生策略的行動領域見表2。

表2 日本不同時期的全球衛生策略行動領域

2.3 援助措施

《政策2011—2015》援助措施本著加強受援國自主性原則，提供衛生援助來幫助受援國加強衛生系統?！痘痉结槨反胧┌ㄅc美國、WHO、七國集團(G7)、TICAD等國家和組織共同發展全球衛生治理，強調充分利用日本衛生人員、專家、藥物、醫療設備、醫學技術和醫療服務加強衛生系統。日本不同時期發布的全球衛生策略的援助措施見表3。

表3 日本不同時期的全球衛生策略援助措施

2.4 組織結構

日本在健康保健促進法案(the Act on Promotion of Healthcare Policy)下建立醫療保健政策總部(the headquarters for healthcare policy)?！痘痉结槨肥轻t療保健政策總部批準的。日本不同時期發布的全球衛生策略的組織結構見表4。

表4 日本不同時期的全球衛生策略組織結構

2.5 其他方面

此外，在《政策2011—2015》中日本強調基于循證的健康干預，動員基于雙邊多邊援助機構與伙伴關系的混合戰略；鼓勵國家自主性；基于日本核心競爭力，在衛生領域和援助的有效性方面保證必要資源。日本通過設定量化目標，建立相關監督評價機制，與《巴黎宣言》援助的有效性保持一致，實現承諾的責任。日本擬通過加強其自身應對全球衛生能力建設來幫助優化全球衛生結構。

《基本方針》在策略的實施原則中擴大完善其伙伴關系：(1)政府機構之間伙伴關系保證信息共享與合作；(2)公私部門間伙伴關系，日本政府與日本企業、衛生保健機構、地方政府和高校研究機構合作實施規劃；(3)民間社會組織(Civil Society Organizations, CSOs)伙伴關系，與NGOs和CSOs合作擴大基于社區的援助；(4)國際和地區組織伙伴關系，整合雙方資源，加強雙邊合作；(5)其他捐助方、新興國家與發展中國家政府伙伴關系，注重三方合作；(6)強化日本全球衛生人力資源與智庫基礎。

促進有效開發合作方面，注重計劃的事前、事中、事后的過程監督評價。監督和評價采取PDCA循環(Plan, Do, Check, Act cycle)反饋機制，評價結果用于未來全球衛生政策計劃制定；日本政府根據WHO100核心衛生指標和2030可持續發展議程提出的指標開發一套項目評價指標體系用于科學評價。最后，日本政府注重與國際社會和公眾加強溝通，及時透明公布其日本全球衛生發展合作信息。

從以上可以看出，日本全球衛生策略中部分原則內容是基于其在發展中所積累的經驗，如策略中提及的受援國自主性，早在日本ODA政策中就有通過貸款來提高受援國的自主性等。因此其全球衛生策略是一個積累完善的過程。此外，日本在國際上多次強調日本的全球衛生責任，日本首相也表示日本愿意致力于解決全球衛生發展面臨的挑戰。[27]但在全球衛生實際行動中，日本全球衛生仍有其不足之處，日本雖然在UHC以較低成本獲得良好的國民健康水平，但其UHC可持續性仍然受到威脅。[28]日本在應對全球難民危機中的行動與所要承擔的責任存在矛盾等。[29]

3 日本全球衛生策略特點

歐美等國家在全球衛生領域起步較早，美國全球衛生主要動機是保障國家安全，鞏固領導地位，主要手段是特定疾病的援助；歐洲國家則更關注全球衛生價值內涵及相關價值體系的構建，主要手段以援助為主，同時注重全球衛生外交和相關機制的建立；巴西則主要是為了增強其國家影響力和話語權，建立地區共同體、加強合作是其全球衛生策略主要手段。[30]日本全球衛生策略兼取以上國家的全球衛生策略特點，同時結合本國衛生領域的先進經驗制定出日本全球衛生策略。

3.1 戰略目標和優先領域發生改變

日本在外部環境上面臨新發傳染病、地震等全球突發事件、災害的挑戰。國內受到人口結構老齡化、疾病譜的改變和不良生活習慣等健康問題的困擾。因此，日本在戰略目標和優先領域的策略制定過程需考慮其內外部環境，并做出相應的調整。相比《政策2011—2015》，《基本指南》和《基本方針》所關注的領域和范圍逐步擴大，優先領域由孕產婦、新生兒和兒童健康3個關鍵領域擴大到全球各地區不同的優先策略。戰略目標也充分體現從聯合國的千年發展目標(MDGs)到可持續發展目標(Sustainable Development Goals，SDGs)的過渡，從《政策2011—2015》幫助實現MDG4、MDG5、MDG6到應對全球新發傳染病、自然災害和實現不同年齡段的UHC，與衛生領域MDGs和SDGs相關目標保持一致。此外，2013年頒布的全球衛生外交策略明確將全球衛生作為外交政策的優先領域，可以看出日本對全球衛生給予高度重視。

3.2 全球衛生策略是一個連續動態過程

日本2010年頒布《政策2011—2015》用于指導2011—2015全球衛生的布局，2015年《政策2011—2015》即將到期之際頒布了日本2016—2020全球衛生策略《基本指南》和《基本方針》用于指導之后五年的全球衛生布局。全球衛生策略是一個動態過程，在策略實施過程中進行事中、事后監督，過程中積累的經驗和結果的評價用于未來全球衛生策略的制定。此外，策略實施過程也受到全球衛生形勢的影響，如近期發生的埃博拉(Ebola virus)、寨卡病毒(Zika Virus)等，需要當局根據這種變化及時調整計劃。

3.3 發揮高層國際會議在全球衛生中的重要作用

日本是G7/8成員國之一，1993年日本為了打開與非洲國家的對話建立第一屆非洲開發會議(Tokyo International Conference on African Development，TICAD)，其主辦方除了日本政府，還有聯合國、聯合國開發署、非盟等。[31]日本積極通過G7/8、TICAD等國際會議推動全球衛生發展，為非洲國家與發達國家對話交流搭建平臺，發展其全球衛生外交。在全球衛生策略中也多次強調通過G7/8、TICAD平臺對話磋商來支持全球衛生相關領域的進程，如《基本方針》在其援助措施中指出要與G7、TICAD共同發展全球衛生治理。

3.4 策略強調多方的伙伴關系

《政策2011—2015》多次提到，戰略伙伴關系包括聯合國機構、其他多邊組織、非政府組織、公私部門和學術機構?！墩?011—2015》中日本與全球基金合作共同抗擊艾滋病、結核病和瘧疾等傳染病。2013年日本政府與比爾及梅琳達基金會成立GHIT-Fund，用以應對全球傳染病。在《基本方針》實施原則中進一步細化與不同伙伴合作的領域。

3.5 全球衛生人力資源是基石

《政策2011—2015》中實現衛生領域千年發展目標需要衛生人員，《日本全球衛生外交策略》在其行動領域中提到衛生人力資源建設，《基本指南》中也強調發展日本全球衛生相關人力資源，《基本方針》中建立高效的全球衛生治理和實現不同年齡段的UHC也需要大量全球衛生人力資源。無論是衛生體系加強還是UHC，全球衛生人力資源是全球衛生策略實施的基石。

4 日本全球衛生策略的借鑒意義

4.1 制定我國的全球衛生策略

20世紀50年代起，中國以包含醫療衛生援助的一攬子對外援助政策開始涉足全球衛生領域，主要形式有援建醫院、提供藥品和醫療設備、派遣醫療隊、培訓醫療人員、與發展中國家共同開展疾病防治交流合作等。[32]隨著社會經濟發展，我國成為世界第二大經濟體，對外援助規模持續增長，援助結構不斷優化，援助方式進一步創新，資金使用效率逐步提高，但全球衛生政策與策略制定的職能仍分散在不同的部門，缺少協同和整合，所以從國家層面，我國亟需整合各方力量，制定出臺專門的全球衛生策略。我國在制定策略目標時首先要考慮全球衛生變化趨勢，關注世界衛生發展成果，如MDGs、SDGs。同時要考慮總結國內積累的健康改善經驗，講好中國衛生故事(包括成功經驗、教訓和實施條件等)，供發展中國家參考借鑒。此外，全球衛生策略制定是連續的，應根據不同階段的衛生狀況和主要問題制定相應的全球衛生策略。

4.2 發展我國的全球衛生外交

我國的外交政策本著維護世界和平、促進共同發展的宗旨，與廣大發展中國家建立深厚友誼，雙方不斷合作，共同推動實現聯合國千年發展目標。為了推動國際秩序朝著更加公正合理的發展方向，我國應積極參與多邊事務和全球治理。全球衛生外交可以是推進中國進一步參與全球多邊事務及治理新的起點，上海合作組織、中非合作論壇、金磚國家峰會、20國集團峰會(G20)以及我國提出建設“一帶一路”的倡議等都是我國發起或參與的高層國際會議和機制，涵蓋了世界上大部分主要國家。我國需要提升全球衛生外交在外交的重要程度，充分利用這些對話平臺和機制來發展和推動我國全球衛生外交，以達到更進一步參與全球治理，提高我國在全球事務的話語權。

4.3 構建全球衛生伙伴關系

我國已與世界上多數國家建立不同密切程度的伙伴關系，但這類伙伴關系多局限于國家間的伙伴關系。我國可以在此基礎上發展更加多元的伙伴關系?？梢耘c國內外利益相關方建立更廣泛的伙伴關系，如其他多邊組織、民間社會組織、非政府組織、公私部門和學術機構等，這種多元的伙伴關系有利于解決不同國家地區的全球衛生問題，如對非衛生援助過程中，在與相關國家建立關系的同時，如果能夠與援助國家的民間社會組織和非政府組織建立一定伙伴關系，可以充分利用這些組織在當地社區的影響和資源，能夠更好地促進援助國基于社區的公共衛生等項目的實施。因此，構建全球衛生伙伴關系有利于我國全球衛生策略的實施和影響力的傳播。

4.4 培養全球衛生人力

全球衛生策略各個行動領域都離不開全球衛生人力資源的支持，全球衛生人力應是我國全球衛生策略的重點之一，將全球衛生人力培養融入到我國的全球衛生外交及多元全球衛生伙伴關系的發展和建設中，有利于培養我國全球衛生人力，同時通過以上外交和伙伴關系幫助相關利益方尤其是其他發展中國家培養全球衛生人力，將中國成功的經驗和知識傳播到相關國家。充分利用上海合作組織、中非合作論壇、金磚國家峰會以及“一帶一路”的倡議等高層國際會議和機制的機會，選派優秀的人才參與其中，挖掘培養一批具有更高視野的全球衛生人才。此外，我國應重視衛生改善的經驗和知識，并融入全球衛生人力的教育和培訓中，支持高等院校和學術機構對相關學科的建設。

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Japan’sglobalhealthstrategyanditscharacteristics

LIDa,CHIXun-youzi,CHENYing-yao

SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,KeyLabofHealthTechnologyAssessment,MinistryofHealth,Shanghai200032,China

Japan is the first country that introduced the global health strategy in Asia, and has successfully formulated four global health related strategies. This study aims at introducing the background of Japan’s Global Health Strategies in the field of social economic, health development, and health diplomacy, and makes a description and comparison of the health strategies at different stages developed by the Japanese government, focusing mainly on the strategic goals, priority areas, assistance measures and organizational structures. The study summarizes the five characteristics of Japan’s global health strategies as: The strategic goals and priority areas are influenced by international and domestic environments; the Japan’s global health strategy is a continuous and dynamic process; The Japan’s global health strategy formulation benefited significantly from international conferences; The strategies emphasized multi-stakeholder partnerships; Global health human resources are a prerequisite for the implementation of strategies. The article also put forward the reference for development and implementation of China’s global health strategy in future.

Japan; Global health; Strategy

李達，男(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫學與衛生事業管理。E-mail：lida@fudan.edu.cn

陳英耀。E-mail：yychen@shmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.003

2017-03-14

2017-09-25]

(編輯 趙曉娟)