院長最關注的改革重點：基于三級公立醫院的調查

黃 菊

中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

·醫院管理·

院長最關注的改革重點：基于三級公立醫院的調查

黃 菊

中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

目的：了解我國大型公立醫院院長對公立醫院改革主要措施的關注情況及態度。方法：隨機抽取200名三級公立醫院院長進行橫斷面調查。結果:公立醫院院長最關注的問題是增加政府投入(83.7%)，對推行臨床路徑關注比例最低(19.7%)。院長認為政府平均投入應占醫院總收入的50.8%，且55.1%的院長認為政府應該按項目對公立醫院進行投入。82.0%的院長認為收入未提高是影響醫務人員參與醫院改革積極性的主要因素，并且僅14.5%的院長對自己目前的收入水平是滿意的。結論：三級公立醫院院長最關注醫院運營相關的改革措施，其次是薪酬制度和院長責權改革。因此，公立醫院改革應建立科學合理的醫療服務價格體系以及長效的政府投入機制。建立符合醫療行業特點的崗位績效薪酬制度，調動醫務人員積極性。明確院長責權，落實公立醫院經營管理自主權。

公立醫院改革； 院長； 橫斷面調查

公立醫院改革是深化醫改的重點和難點。公立醫院占有很大比例的衛生資源，承擔著主要的門診和住院服務。2015年公立醫院門診人次數占總門診人次數的88.0%，住院人數占總住院人數的85.3%。[1]但公立醫院因逐利行為而飽受詬病。[2]從2010年開始，城市公立醫院開始進行改革試點，探索醫藥分開模式；破除“以藥補醫”的醫院補償機制；試點醫務人員工資分配制度和藥品采購制度等方面的改革。[3]然而，2015年城市醫院衛生總費用占比達40.1%，縣醫院占14.1%，社區衛生服務中心僅占2.6%。[4]基層醫療衛生機構與城市醫院在資源配置上的不平衡始終存在，醫療資源“倒金字塔”結構并未改善。關鍵原因是公立醫院改革呈現“兩頭熱、中間冷”的局面，即中央政府和老百姓全力支持改革，但作為改革重要主體的公立醫院以及醫務人員，特別是三級公立醫院對改革并不積極，甚至存在抵觸情緒。[5]

由于政府任命院長并賦予其權力管理公立醫院，政府與院長之間是委托代理的關系。以院長為代表的醫院核心管理層負責公立醫院的經營和發展，是推動改革政策在醫院具體實施的主要力量，他們對醫院改革的態度及看法，直接影響改革措施在醫院的實施。在一些情況下，政府(委托人)與院長(代理人)的目標并不完全一致。[6]由此產生的代理問題就可能導致醫生醫療行為與改革目標的偏移。然而，由于調查對象的特殊性，研究大型公立醫院院長對改革看法的公開文獻非常有限。因此，本研究對公立醫院核心管理者，特別是三級公立醫院院長對改革的關注情況進行調查，了解他們對改革相關政策的態度及意見。研究結果能夠展現公立醫院改革面臨的深層次難題，為推進我國公立醫院改革提供實證支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我國三級公立醫院的院級領導，包括醫院的正副院長及其他享受院長待遇的院級領導。[7]本研究所指的院長為被調查三級公立醫院的正院長和副院長。因醫院院長、副院長可能兼任黨委書記、副書記，故為了研究的科學性和可操作性，將黨委書記作為正院長、副院長兼任黨委書記也作為正院長，副院長、副書記等均作為副院長。

1.2 抽樣方法

根據中國醫院協會的官方名單，確定三級公立醫院的院長名單。然后從正院長和副院長名單中分別隨機抽取100名作為調查對象。其中，東部省份占45.5%，中部占31.5%，西部占23.0%，抽樣比例與我國醫院的分布相均衡。現場調查時間為2014年下半年，由中國醫院協會組織調查并收集調查問卷。共發放調查問卷200份，回收問卷178份，問卷回收率89%。調查對象被告知該次調查的主要目的，其回答的任何個人信息將嚴格保密，不會以任何形式向任何政府部門、私人機構或他人透露。

1.3 調查問卷

根據國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(以下簡稱“方案”)和既往的醫務人員滿意度調查表，開發并測試了本次調查問卷。調查表包括四個方面的內容：(1)被調查者的基本情況;(2)院長最關心的公立醫院改革措施;(3)院長對方案中提出的城市公立醫院改革措施的看法;(4)院長對收入的滿意度情況。

首先，調查院長最關注的公立醫院改革措施，問題為：“您最關注的公立醫院改革措施是什么？”。該題為多選題，答案選項是公立醫院改革的6個主要方面：(1)落實政府舉辦公立醫院的責任；(2)補償機制改革；(3)控制醫療費用增長；(4)建立現代醫院管理制度；(5)推進政事分開管辦分開；(6)開展醫院管理服務創新。然后再調查院長對每項改革的具體關鍵措施的觀點和態度。

其次，調查院長對具體改革關鍵措施的觀點，包括5個問題：(1)政府應該以何種方式投入公立醫院；(2)政府投入應占醫院總收入的多少比例；(3)醫院應該采取何種醫保支付方式；(4)取消藥品加成后應建立什么補償渠道才有利于醫院的可持續發展；(5)影響醫務人員積極參與醫院改革的主要因素。

最后，調查態度，具體包括3個問題：(1)公立醫院需要建立理事會、管理委員會等形式的法人治理結構；(2)目前所在醫院的醫務人員總體收入水平是合理的；(3)與付出相比，對自己目前收入水平是滿意的。答案為5分類，從“非常同意”到“非常不同意”。以上所有問題都通過預調查進行測試和修正，保證了問卷的信度和效度。

1.4 統計分析方法

將樣本分為院長組與副院長組。對調查數據進行描述性分析，利用卡方檢驗分析分類變量，利用方差分析比較兩組的均值。選擇雙側P<0.05作為檢驗顯著性標準。利用SPSS18.0軟件進行統計處理。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查醫院100家，其中綜合醫院75家(75.0%)，?？漆t院25家(25.0%)。調查院長200人，回收問卷178份，其中正院長87人，占48.9%，副院長91人，占51.1%。調查對象平均年齡為49.9歲，其中正院長51.2歲，副院長48.6歲，正院長約比副院長平均大3歲，差異具有統計學意義(F=15.478,P<0.0001)。調查對象中男性136人，占76.4%，女性42人，占23.6%；大學本科學歷占比最高，為61.2%；調查對象的主要專業是醫學專業，占77.5%，而擁有管理專業學歷的僅占12.9%。在性別、教育水平及專業方面，正院長與副院長之間無統計學差異(表1)。

2.2 院長最關注的改革措施

從表2可以看出，公立醫院改革措施主要包括六個維度。對關注這些措施的院長人數進行排序，從多到少依次為：增加政府對醫院的投入、醫院人事制度改革、理順醫療服務價格體系、取消藥品加成、明晰院長責權、支付方式改革、強化政府監管職責、推行臨床路徑?？梢姽⑨t院院長最關注的問題是增加政府投入，關注的人數占83.7%；對推行臨床路徑關注人數僅占19.7%。關注取消藥品加成的副院長比例(70.3%)高于正院長的比例(51.7%)，差異具有統計學意義(P=0.011)。關注明晰院長責權的正院長比例(66.7%)高于副院長的比例(49.5%)，差異具有統計學意義(P=0.02)。除此以外，正院長與副院長對其余改革措施的關注差異無統計學意義。這表明相比之下，正院長可能更關注明晰院長責權的問題，而副院長可能更關注取消藥品加成的問題。

表1 被調查院長基本情況(n,%)

表2 院長最關注的改革措施(n,%)

2.3 院長對補償機制改革的看法

在政府投入方面，院長認為平均政府投入應占醫院總收入50.8%，在投入方式上，認為政府應該按項目對公立醫院進行投入的比例最大，為55.1%。在補償機制改革上，80%以上的院長都認為調整醫療服務價格、加大政府投入兩種方式是取消醫院藥品加成后采取的有利于醫院可持續發展的補償渠道。在控制醫療費用增長方面，認為應該采取按病種支付的醫保支付方式的院長占比最大，為51.1%；僅29.8%的院長認為應該采取總額預付的醫保支付方式，其中支持總額預付的副院長比例比正院長比例低約16個百分點，差異具有統計學意義(P=0.02)。在詢問影響醫務人員參與醫院改革的主要因素方面，大部分的被調查對象都認為醫務人員收入未提高、醫務人員社會地位無改善以及醫患關系緊張是影響醫務人員積極參與醫院改革的主要因素，其中選擇醫務人員收入未提高的院長比例最高，達82.0%(表3)。

表3 政府應該以何種方式對公立醫院進行投入(n,%)

2.4 院長對治理和收入的看法

在建立現代醫院管理制度上，大部分的被調查者認為公立醫院需要建立理事會、管理委員會等形式的法人治理結構，其中副院長所占比例為76.9%，高于正院長的57.7%，差異具有統計學意義 (X2=16.182，P=0.003)。在對收入的看法上，僅25.3%的院長認為目前所在醫院的醫務人員總體收入水平是合理的，其中認為合理的副院長比例僅為18.2%，低于正院長的比例(32.6%)，差異具有統計學意義(P=0.003)。并且，僅14.5%的院長對自己目前的收入水平是滿意的，正院長與副院長之間的差異不具有統計學意義(表4)。

表4 院長對建立法人治理和當前收入的態度(n,%)

3 討論

調查表明，三級公立醫院院長最關注的問題是關系到醫院運營的改革措施。其中關注增加政府投入的院長占83.7%；關注醫療服務價格調整的占71.4%；而關注取消藥品加成的正院長僅為51.7%。結果從正反兩個方面說明了院長對改革的立場，他們支持政府撥款和調整醫療服務價格的改革，因為這會增加醫院的收入；但是不太贊成取消醫院藥品加成，因為這會導致醫院收入降低。當前，公立醫院取消藥品加成改革已全面推開，很多地方也開始調整醫療服務價格以補償醫院的收入損失，但這些價格調整通常只是對醫院收入結構進行平移，以最大限度地保證費用不會上漲，并沒有從根本上改變公立醫院的激勵機制，公立醫院補償機制改革只是剛剛拉開了序幕。

院長第二關注的改革問題是醫院薪酬制度改革，且大部分院長對其收入不滿意。調查發現，僅25.3%的院長認為目前所在醫院的醫務人員總體收入水平合理，僅14.5%的院長對自己目前的收入水平滿意。在事業單位工資調控的制約下，公立醫院人員的薪酬水平長期與其勞動付出不相匹配，也無法調動醫務人員積極性，這是院長對收入不滿意的關鍵原因。近期，根據習總書記提出的“兩個允許”精神，即“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，福建、重慶、江蘇等多個省市開始推進公立醫院的薪酬制度改革，在一定程度上提高了醫務人員的待遇，但醫院仍未突破工資總額的限制。

院長第三關注的問題是對于院長責權的改革。調查發現67.4%的院長認為公立醫院需建立理事會、管理委員會等形式的法人治理結構。公立醫院法人治理結構改革會進一步明晰院長和政府之間的權力劃分，這會直接影響院長的責權。因此院長必然關注醫院法人治理結構改革，但是院長是否真的支持醫院建立法人治理結構則還需要進一步研究。

綜上，三級公立醫院院長最關注與醫院運營相關的改革措施，其次關注薪酬制度的改革，且大部分院長對其收入不滿意。同時，他們也關注院長責權的改革，大部分的院長表明可以接受理事會、管理委員會等形式的法人治理結構改革。

4 建議

4.1 為公立醫院建立科學合理的醫療服務價格體系以及長效的政府投入機制

公立醫院綜合改革中重要的政策是取消藥品加成，該政策的實施對醫院收入結構的影響較大，可能導致醫院虧損，影響醫院的正常經營，因此院長對該改革相關政策的關注度最高。院長支持加大政府投入和調整醫療服務價格，即希望能夠通過建立科學合理且長效的補償機制，來確保取消“以藥補醫”政策后醫院可持續運轉。因此，在公立醫院補償機制改革的過程中，應建立起科學合理的醫療服務價格體系以及長效的政府投入機制。

4.2 建立符合醫療行業特點的崗位績效薪酬制度，調動醫務人員積極性

公立醫院薪酬制度存在較大問題，一方面，公立醫院的工資總額受到控制，缺乏彈性，制約了醫務人員收入水平的提升，導致他們對收入情況不滿意。另一方面多數公立醫院分配績效與科室收益直接掛鉤，這有利于促進科室節約運行成本和調動醫務人員積極性，但難以從根本上解決醫務人員大處方、大檢查的逐利傾向。[8-9]因此，公立醫院薪酬制度改革勢在必行，改革應以“兩個允許”精神為基礎，建立與醫療行業特點相適應的崗位績效薪酬制度。只有統一推進補償機制與薪酬制度改革，醫務人員勞動價值才能最終體現，從而有效地調動醫院及醫務人員的積極性。

4.3 明確院長責權，落實公立醫院經營管理自主權

在政府與院長之間責權的制度安排中，雖然政府通過文件賦予了院長一定的權力，但對一些比較重要的權力歸屬并未做出明確規定，比如醫院財務預算和決算的決定權。[5]在法人治理及各種治理結構還難以切實發揮規制作用時，可以暫緩進行公立醫院法人治理結構改革，轉而進一步明確院長的經營管理權，有利于充分調動醫務人員的工作積極性和提高醫院的效率。

[1] National Health and Family Planning Commission of PRC. China health statistical yearbook, 2015[M]. Beijing: Peking Union Medical College press, 2016.

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Thekeypointofpublichospitalreform:Basedontheinvestigationandresearchofpublichospitalpresidents

HUANGJu

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalScienceses,Beijing100020,China

Objective: To understand the concerns and attitudes of large public hospital presidents in China towards the main hospital reform measures. Methods: A cross-sectional survey was conducted on 200 randomly selected third-class public hospital presidents to learn the managers’ perspectives on public hospital reform. Results: The most concerned problem for public hospital presidents was increasing government investment, and the number of followers accounted for 83.7%; the least concerned problem for public hospital presidents was implementing clinical pathway, and the number of followers accounted for only 19.7%. The hospital presidents believed that the government investment should account for 50.8% of the total hospital income, and 55.1% of the hospital presidents thought that the government should invest in public hospitals in the way of project investment. 82.0% of the hospital presidents assumed that the lack of increase in income was the main factor affecting the active participation of medical staff in hospital reform, and only 14.5% hospital presidents were satisfied with their current income level. Conclusion: The presidents of tertiary public hospitals are most concerned with the reform measures related to the operation of hospital. The hospital presidents are were also concerned about the compensation system reform, and the reform on responsibility and rights of hospital presidents. Therefore, public hospital reform should establish a scientific and rational medical service price system and a long-term government investment mechanism, and establish a job performance based compensation system to mobilize the enthusiasm of medical personnel of medical industry, and clarify the power and responsibility of hospital presidents, and the implementation of public hospital management autonomy.

Public hospitals reform; President; Cross-sectional survey

協和青年基金資助和中央高校基本科研業務費項目(33320140089)

黃菊，女(1983年—)，博士，副研究員，主要研究方向為醫院管理、衛生政策及衛生經濟。

E-mail：huang.ju@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.007

2017-07-10

2017-08-15]

(編輯 劉博)