農村慢性病患者就診流向及費用
——基于江蘇省的干預研究

谷小麗 錢東福 殷 璇 陳 城

1.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166 2.健康相關重大社會風險預警協同創新中心 江蘇南京 211166 3.南京醫科大學基礎醫學院 江蘇南京 211166

·衛生服務研究·

農村慢性病患者就診流向及費用
——基于江蘇省的干預研究

谷小麗1,2錢東福1,2殷 璇1,2陳 城3

1.南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 211166 2.健康相關重大社會風險預警協同創新中心 江蘇南京 211166 3.南京醫科大學基礎醫學院 江蘇南京 211166

目的：通過干預研究，分析干預對江蘇農村慢性病患者就診的影響。方法：采用多階段隨機抽樣的方法，在江蘇省南京市高淳區、泰州市靖江市和淮安市淮陰區按照實施方案中的標準基線共調查4 261人，其中干預組2 116人，對照組2 145人，進行為期一年的干預，并對干預前后農村慢性病患者的就診流向、就診次數及就診費用變化進行分析。結果：干預后農村慢性病患者選擇基層醫療衛生機構就診率有明顯提高，達到了81.5%，與干預前差異不明顯，與對照組差異具有統計學意義；干預后患者基層年平均就診次數超過了10次，高于干預前及對照組，具有統計學意義；干預后農村慢性病患者就診費用降低，且低于對照組，差異具有統計學意義，與干預前差異不明顯。結論：經過一年干預，在基層醫療衛生機構就診的慢性病患者比例提高，但是患者的治療費用尚未達到很好的控制，仍然需要國家政策支持以進一步規范患者的就醫行為。

就診流向; 費用; 慢性病; 農村

當前，慢性病死亡占中國居民總死亡的比例已經上升至85%，躍居疾病死亡率的第一位[1]，另外慢性病也給患者家庭帶來沉重的疾病負擔，慢性病疾病負擔占比已經達到70%[2]。2012年，《中國的醫療衛生事業》白皮書指出，中國現有確診慢性病患者2.6億，慢性病患病率仍呈現增長趨勢。[3]近年來，慢性病問題在我國農村地區更加嚴峻。[4]引導農村慢性病患者合理就醫至關重要，不僅關系其自身健康狀況，對我國衛生資源的利用和配置以及服務提供者的發展都有著重要的影響。[5]本研究通過分析農村慢性病患者在各類醫療機構的就診情況，了解慢性病患者在一定時期的就診流向、次數及費用變化，為更好的解決慢性病患者的衛生服務需求，促進其健康狀況的改善，引導農村慢性病患者合理選擇就診機構，進一步明確農村慢性病服務干預效果和完善干預措施提供政策依據。

1 資料與方法

1.1 干預方案

本研究建立縣、鄉、村跨機構慢性病服務團隊作為載體，以糖尿病和高血壓患者為干預對象。對干預對象進行健康管理服務，服務的主要形式為面對面隨訪，隨訪頻率為每2月一次，對病情嚴重患者適當提高隨訪頻率。每年對干預對象應至少進行1次健康體檢；每2個月對干預患者開展健康教育講座，每次講座的患者參與率應在80%以上，講座內容主要為高血壓、糖尿病的防治知識、飲食運動療法、合理的健康行為、心理調節等。除知識宣講外，可在講座完成后開展病例討論、個案分析等，加強患者的認知，提供可借鑒的防治實例；對干預的慢性病患者提供就診、轉診、回訪、特需關懷等醫療服務。希望通過干預措施改善慢性病患者就醫行為。

1.2 調查對象

采用多階段隨機抽樣的方法，本研究選擇的調查地區為江蘇省南京市高淳區、泰州市靖江市和淮安市淮陰區；每個調查縣(或區)中隨機抽取6～8 個鄉鎮(隨機分成干預組和空白對照組)，每個鄉鎮中隨機抽取3～4 個村。在每個樣本村對符合篩選標準的高血壓和糖尿病患者進行編號，按等距隨機抽樣方法，每隔1個選1個納入樣本，樣本量干預鄉鎮和對照鄉鎮兩病種患者數量均為600人，按照10%的失訪率計算，實際每個縣不少于660人，原則上兩病種患者按1∶1配備。最終基線淮陰、高淳、靖江分別完成1 449人、1 465人和1 347人，均達到要求。干預研究期間，因患者遷移、外出等原因，并排除接受隨訪或健康教育干預少于一次以及不能完成終末調查的病人，最終淮陰、高淳、靖江分別完成1 136人、1 181人和1 109人(表1)。

表1 調查對象基本情況(人)

1.3 樣本患者的納入和排除標準

納入標準：(1)調查前患有醫生明確診斷的Ⅱ型糖尿病或原發性高血壓(SBP≥140mmHg 和(或) DBP≥90 mmHg，空腹血糖≥7.0mmol/l 和(或)2小時餐后血糖 ≥11.1mmol/l)，并且連續服藥1個月以上者；(2)年齡在35～75歲；(3)生活在調查樣本地區至少2年的長期居民(1年內無拆遷)；(4)愿意參與這項研究，依從性、認知和接受能力較強。

排除標準：(1)有嚴重的糖尿病或高血壓并發癥(如糖尿病足病三期、四期，或嚴重的糖尿病視網膜病變Ⅳ期及以上，糖尿病腎病Ⅳ期與Ⅴ期，Ⅲ期高血壓)；(2)有確切的證據診斷為繼發性高血壓患者；(3)患有其他嚴重疾病的病人，如癌癥晚期和艾滋病等；(4)孕婦、精神病患者等；(5)因方言等原因不能有效溝通者。

1.4 效果指標

本研究對諸如知曉度、血壓血糖控制率、依從性、滿意度、健康行為、就診行為等干預效果指標均進行了測量，本文僅采用就診行為相關的就診機構選擇、就診次數和就診費用作為主要效果指標。

目前我國農村慢性病患者存在多機構就診的情況，本研究了解農村慢性病患者主要就診機構的選擇情況；就診費用指的是慢性病患者的年就診費用(包含門診和住院費用)。

1.5 統計分析方法

采用SPSS20.0進行統計分析。用率、構成比、均數、中位數、標準差等進行統計描述，對于慢性病患者就診機構選擇的比較采用Pearsonχ2檢驗，數據變量資料(就診次數和就診費用)服從正態分布的數值變量資料兩樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布數值變量資料使用秩和檢驗。

1.6 質量控制

調查前通過培訓，指導調查人員熟悉調查目的、內容、方法、調查表填寫要求等，了解可能導致質量問題的情況及其避免方法。調查中，指定調查組長負責調查表填寫的質量審查。問卷中所有問題均要求患者本人回答，對患者不能正確理解和回答的部分問題，可由患者家屬或村醫回答。每天調查結束后及時對問卷完整度和邏輯性進行互查。在問卷整理階段，對問卷的完整性、樣本的入選標準進行核查，剔除存在內容缺項、不符合樣本要求的問卷。

2 結果

2.1 就診機構選擇

從結果發現，干預前后農村慢性病患者選擇基層醫療衛生機構就診的比例均是最高的，經統計學檢驗，干預后農村慢性病患者選擇基層醫療衛生機構就診率(包括村衛生室和鄉鎮衛生院)為81.5%，比對照組高3.7個百分點(χ2=5.115，P=0.024)；比干預前高1.3個百分點(χ2=0.103，P=0.748)，差別無統計學意義；其中對照干預前后患者就診選擇差異也無統計學意義(χ2=0.901，P=0.343)(表2)。

表2 農村慢性病患者就診機構選擇(n,%)

2.2 就診次數變化

從干預前、后和對照組的結果可以看出：干預后農村慢性病患者在村衛生室、鄉鎮衛生院和縣級以上醫院就診次數的均數分別為7.5次、1.98次和1.21次。其中干預后患者在鄉鎮衛生院的就診次數低于干預前，且具有統計學意義(t=5.005，P<0.001)，干預前后患者在村衛生室和縣級以上醫院就診次數上的差異均無統計學意義，P>0.05；干預后患者在村衛生室、鄉鎮衛生院就診次數均高于對照組，且具有統計學意義(t=2.110，P=0.035和t=2.266，P=0.024)；對照后患者在村衛生室、鄉鎮衛生院和縣級以上醫院的就診次數均較對照前低，且均有統計學意義(P<0.05)，且對照后患者在其他地方，如私人診所、藥店等就診的次數高于對照前(Z=-3.910,P<0.001)(表3)。

表3 農村慢性病患者就診次數變化(次)

干預前后患者選擇就診次數最多的醫療機構是村衛生室，均在50%以上，干預后患者在鄉鎮衛生院就診次數大于5次的比例僅在15%左右，而在縣級以上醫院治療次數超過5次的僅占9.62%。

表4 農村慢性病患者在各級醫療機構就診分析(n,%)

2.3 就診費用變化

從樣本地區慢性病患者干預前后就診費用結果可以看出，干預前和對照組就診費用均不符合正態分布，所以采用秩和檢驗。干預后農村慢性病患者年人均就診費用為1 533.24元，比對照組低102.43元(Z=-2.650,P=0.008)，干預后農村慢性病患者年就診費用低于對照組，差別具有統計學意義；比干預前低375.65元(Z=0.052，P=0.820)，差別無統計學意義。且干預后患者年就診費用標準差低于干預前和對照組，費用差異相對較小。就對照前后而言，對照后患者年就診費用為1 635.67元，比對照前低112.29元(Z=-0.186，P=0.852)，差別無統計學意義(表5)。

表5 農村慢性病患者年就診費用變化(元)

從樣本地區慢性病患者在各級醫療機構就診結果可以看出，干預前和對照組就診費用均不符合正態分布，所以采用秩和檢驗。干預后農村慢性病患者在村衛生室平均就診費用為553.75元，比干預前高148.39元(Z=-3.077，P=0.002)，比對照組高70.89元(Z=-1.188，P=0.235)，差別無統計學意義；干預后農村慢性病患者在鄉鎮衛生院平均就診費用為1 315.29元，比干預前高350.57元(Z=-8.311，P<0.001)，比對照組高243.82元(Z=-4.567，P<0.001)；干預后農村慢性病患者在縣級以上醫院平均就診費用為3 930.35元，比干預前低114.42元(Z=-3.907，P<0.001)，比對照組組低293.45元(Z=-1.239，P=0.215)，差別無統計學意義。就對照前后比較，對照后患者在村衛生室就診年平均費用為482.86，比對照前高34.74元，差別無統計學意義；對照后患者在鄉鎮衛生院就診年平均費用為1 071.47元，比對照前高96.52元(Z=-2.336，P=0.020)，對照后患者在縣級以上醫院就診年平均費用為4 223.80元，比對照組高490.66元(Z=-2.826，P=0.005)。

表6 農村慢性病患者在各級醫療機構年就診費用(元)

3 討論

3.1 干預后農村慢性病患者基層就診率提高，就醫行為引導作用已顯現

本次調查發現，樣本地區的慢性病患者基層醫療衛生機構就診率遠遠高于縣級以上醫院的就診率，這一定程度上說明患者的就診選擇較為理智。樣本地區農村慢性病患者基層醫療衛生機構(村衛生室和鄉鎮衛生院)就診率已超過了75%，在基層醫療衛生機構年平均就診次數近10次，高于在縣級以上醫院和藥店相應的治療頻次，說明兩種慢性病患者對基層醫療衛生機構多次利用情況較多。這可能與距離、費用、醫保等因素有關。另外，研究結果顯示干預后農村慢性病患者基層就診率高于對照組，基層醫療衛生機構就診次數也高于干預前和對照組。近年來農村地區陸續開展基本公共衛生服務，將高血壓和糖尿病患者納入重點健康管理范疇，通過健康教育講座、定期隨訪等方式在醫患之間建立新型服務關系，也大大提高了患者對農村基層醫療衛生機構的信任程度，從而吸引了更多的慢性病患者選擇基層就診。[6]本研究以糖尿病和高血壓患者為干預對象，以縣、鄉、村跨機構慢性病服務團隊為載體，利用團隊對干預對象進行面對面隨訪、開展健康教育講座、提供就診、轉診、回訪、特需關懷等各項醫療服務，并通過定期考核，監督干預措施的實施，保障干預方案的實施質量。從相關醫療衛生機構管理者的訪談結果中可以看出，干預后慢性病患者的健康認知、對基層醫生的信任程度都有不同程度的提高，干預措施對基層慢性病患者的就醫行為引導作用已經顯現。

3.2 慢性病患者疾病負擔較重，完善基本醫保和基本藥物政策至關重要

農村慢性病患者年就診費用較高，對于年齡較大、以農業為生的慢性病患者來說，疾病負擔較重。從本次調查中可以發現，慢性病患者在縣級以上醫院就診費用遠高于基層醫療衛生機構就診的費用，慢性病患者在縣級以上醫院的年就診費用約是鄉鎮衛生院年就診費用的3倍，約是村衛生室年就診費用的7倍。這與國內其他一些研究結果大致相同。[7]本次調查的三個地區醫保報銷比例雖然不完全相同，總體差距并不大，其中門診年報銷費總額均在300元左右，針對辦理了慢病卡的患者，費用年底合計報銷。然而對于病情較穩定，主要以門診藥物治療為主的慢性病患者來說，目前農村地區醫療保障并未將高血壓、糖尿病納入特殊病種范疇，門診費用補償比例仍較低；[8]尤其是以胰島素治療為主的糖尿病患者或慢性病引起的并發癥患者，購買藥物帶來的疾病負擔更重，并且由于基層醫療衛生機構藥品缺乏，患者不得不去縣級以上醫院就診買藥。

另外，研究發現干預后患者年就診費用低于對照組，這可能與新農合政策有關，新農合政策對農村慢性病患者經濟負擔的減輕作用雖然有限，但是能引導農村慢性病患者選擇基層醫療衛生機構就診，從而控制醫療費用。這與之前的一些研究結果一致。[9-10]相關研究顯示：對醫保政策較為了解的慢性病患者，會更傾向于選擇基層醫療衛生機構就診。[11]本研究針對干預組患者也涉及了醫保政策的宣傳，尤其是慢性病醫療費用報銷水平、報銷流程等方面的宣傳，促使農村慢性病患者盡量利用基層醫療衛生機構衛生資源，從而減少不必要的醫療開支，降低患者就診費用。

3.3 農村慢性病患者就診流向及費用有所變化，但尚未明顯改善

從以上干預結果不難發現，與對照組相比，干預后患者在就診選擇、就診次數、就診費用均有所提高，但總體差距不大。例如，干預后慢性病患者基層就診率僅比對照組提高3.7個百分點，就診次數平均僅提高約1次，年就診費用也僅比對照組低102.43元。通過對項目相關醫療衛生機構管理者的訪談結果也可以看出，干預措施在引導患者合理就診方面起到了一定的作用，但是作用并不明顯。主要可能是本研究提出的干預措施(如定期隨訪和健康教育)雖然較國家公共衛生服務的要求稍嚴格，但是差別不大，干預措施創新性不夠；目前，基層醫療衛生機構仍然存在藥品種類偏少，技術水平較低的問題；基層醫療衛生機構服務能力也有待提升等。總體而言，干預措施對患者的就醫流向及就診費用有一定程度的的改善，但效果不明顯。

4 建議

4.1 發揮現有成熟的慢性病干預措施的作用，加強慢性病規范化管理

當前，需要進一步發揮干預措施的作用。實際經驗表明，當患者從基層醫療衛生機構獲得有效的治療、健康管理和定期隨訪，會更有效的起到控制患者病情、提高患者基層就診滿意度的作用。為此，應做到以下幾個方面：(1)村醫是農村慢性病管理的主力軍，必須進一步加強鄉村醫生的慢性病業務能力培訓，提高鄉村醫生醫療水平，才能為農村慢性病患者提供高質量的服務；(2)將慢性病管理責任化，每個鄉村醫生負責對其管理的慢性病患者進行定期隨訪，主管部門監督轄區內每一位鄉村醫生的管理情況，每月定期抽檢部分患者，核實隨訪服務的真實性，保證慢性病隨訪和健康教育講座的頻率和質量，提高慢性病管理質量；(3)加大基層醫療衛生機構醫生的轉診意識，規范轉診流程，實現農村慢性病患者在各級醫療衛生服務機構都可以獲得連續性和協調性的衛生服務提供。[12]

4.2 完善基本醫保和基本藥物政策，加強政策宣傳

為了減輕農村患者的經濟負擔，應進一步提高慢性病患者門診醫藥費用的醫保報銷水平，尤其是擴大以基層醫療衛生機構就診為主的慢性病患者醫保報銷比例，擴大以高血壓和糖尿病為主的慢性病相關藥物的醫保報銷范圍。同時不斷增加基層醫療衛生機構藥品種類，滿足患者的需求，為患者提供方便、及時、有效的服務。另外，有關部門應加強基本醫保與基本藥物政策的宣傳，利用各種渠道，構建多層次的宣傳網絡，根據不同人群的文化水平、行為特點開展針對性宣教活動，提高宣傳效果，使慢性病患者及時了解醫保政策，及時去合理的醫療衛生機構就診。

4.3 完善慢性病干預措施，引導患者合理選擇就診機構

完善慢性病干預措施可以與推廣家庭醫生簽約服務結合起來，慢性病一般可以通過家庭醫療的方式，為此可以利用慢性病(高血壓、糖尿病)為突破口，實行以家庭醫生為責任主體，專科醫生為技術支撐，健康管理師為輔助的團隊模式，開展慢性病管理工作，既可以分流大醫院普通門診患者，也能不斷提升基層診治水平和能力。使得大部分農村慢性病患者都可以在基層醫療衛生服務機構獲得所需的醫療衛生服務，引導農村慢性病患者合理選擇就診機構，避免盲目就醫。[13]

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RuralchronicdiseasepatienttreatmentflowandcostbasedoninterventionstudyinJiangsuProvince

GUXiao-li1,2，QIANDong-fu1,2,YINXuan1,2，CHENCheng3

1.SchoolofHealthPolicyandManagement,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China2.Health-RelatedCatastrophicSocialRiskWarningCollaborativeInnovationCenter,NanjingJiangsu211166,China3.SchoolofBasicMedicine,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China

Objective: To analyze the situation of seeking medical treatment and assess the impact of intervention on rural chronic disease patients. A comprehensive intervention strategy was developed and implemented in rural area of Jiangsu province. Methods: According to the implementation plan, a random sampling method was adopted in Gaochun, Jingjiang and Huaiyin districts of Jingsu province to select a total of 4 261 people to be surveyed on the baseline, with 2116 people were in the intervened group and 2 145 in the controlled group, which was conducted for one year. The changes of flow tendency, times and expenses of seeking medical treatment before and after the intervention were analyzed. Results: After intervention, patients with chronic disease choosing primary health institutions for medical treatment has obviously improved, which was observed to be significant when compared with the controlled group. The average times of seeking medical treatment in primary health institutions is exceeding 10 times and which is significantly higher than before the intervention and the controlled group. After the intervention, patients’ medical expenses reduced, which is significantly lower than that of the controlled group. Conclusions: Through one year of intervention, more and more patients with chronic diseases were choosing primary health institutions for medical treatment. But the medical expenses have not yet achieved good control. So the support of national policy to further standardize the patients’ behavior of seeking medical treatment is still needed.

Flow tendency of seeking medical treatment; Medical expenses; Chronic diseases; Rural area

國家自然科學基金項目(71473130)

谷小麗，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方面衛生管理、衛生服務體系整合。E-mail:18060486872@163.com

陳城。E-mail:jcd@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.008

2017-08-06

2017-09-26]

(編輯 劉博)