糖尿病患者門(mén)診就醫(yī)流向與費(fèi)用分析
——基于某省新農(nóng)合數(shù)據(jù)

孫美平 劉 艷 朱微微 簡(jiǎn)偉研

1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所 北京 100191

·衛(wèi)生服務(wù)研究·

糖尿病患者門(mén)診就醫(yī)流向與費(fèi)用分析
——基于某省新農(nóng)合數(shù)據(jù)

孫美平1劉 艷1朱微微2簡(jiǎn)偉研1

1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所 北京 100191

目的：探究糖尿病患者門(mén)診就醫(yī)流向與費(fèi)用特點(diǎn)，為分級(jí)診療等相關(guān)衛(wèi)生政策的實(shí)施與推廣提供理論根據(jù)。 方法：選取東部某省13個(gè)區(qū)縣，采用描述性統(tǒng)計(jì)，分析糖尿病患者在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診分布和診療費(fèi)用情況。 結(jié)果：2009—2013年無(wú)并發(fā)癥糖尿病患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次由1 895降低到661，其占比由3.05%降低到0.57%，有并發(fā)癥患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次由179增加到524，且在2011—2013年間，其占比由3.27%增加到4.24%。兩類(lèi)患者門(mén)診次均費(fèi)用和次均個(gè)人負(fù)擔(dān)差別較大，且級(jí)別越高，差別越大；在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有并發(fā)癥患者的次均費(fèi)用分別是無(wú)并發(fā)癥患者的2.50倍、3.34倍、3.75倍，前者的次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用分別是后者的2.62倍、3.66倍、3.96倍。 結(jié)論：該省基層門(mén)診服務(wù)利用取得一定成效，但也存在著患者就醫(yī)選擇的不合理，有并發(fā)癥糖尿病的患者越來(lái)越多的流向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；相比于無(wú)并發(fā)癥患者，有并發(fā)癥患者面臨更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升其預(yù)防、診療和控制糖尿病及并發(fā)癥的服務(wù)質(zhì)量與能力，合理引導(dǎo)糖尿病患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

新農(nóng)合； 糖尿病患者； 門(mén)診； 就醫(yī)流向； 醫(yī)療費(fèi)用

目前，我國(guó)成人糖尿病患病率為9.7%，患者總數(shù)已達(dá)9 240萬(wàn)人[1]，預(yù)計(jì)到2035年患病率將升至13%，患者總數(shù)將增加5 000萬(wàn)人。[2]其中，Ⅱ型糖尿病占糖尿病患者總數(shù)的90%左右，糖尿病防治指南指出，針對(duì)Ⅱ型糖尿病的基本診療技術(shù)和措施均可在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施[3]，據(jù)估算我國(guó)有超過(guò)8 300萬(wàn)人適宜進(jìn)行基層診療[1]。糖尿病的危害主要是其并發(fā)癥，如心臟病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭、下肢截肢和中風(fēng)等[4]，而并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展也可通過(guò)控制危險(xiǎn)因素和早期干預(yù)顯著改善[5]。因此，糖尿病的優(yōu)化管理是分級(jí)診療的一個(gè)重要突破口。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在降低人群罹患慢性病風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)及延緩其進(jìn)展、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用至關(guān)重要，并在2015年下發(fā)了《糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》來(lái)大力推行糖尿病患者的分級(jí)診療工作。[1]本文將通過(guò)分析糖尿病患者就醫(yī)流向和醫(yī)療費(fèi)用特點(diǎn)，為分級(jí)診療等相關(guān)衛(wèi)生政策的實(shí)施與推廣提供理論根據(jù)，以引導(dǎo)糖尿病患者更加合理、有效的利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于東部某省13個(gè)區(qū)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)事務(wù)管理中心主管的新農(nóng)合患者門(mén)診服務(wù)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括新農(nóng)合糖尿病患者的年齡、性別、地區(qū)、疾病診斷、門(mén)診費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用、診療日期及就醫(yī)機(jī)構(gòu)等。根據(jù)WHO制定的國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10(International Classification of Diseases，ICD)[6]，糖尿病患者對(duì)應(yīng)的3位ICD編碼為E10、E11、E12、E13及E14，據(jù)此篩選出該省新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫(kù)中所有糖尿病患者，進(jìn)而根據(jù)4位ICD編碼將糖尿病患者分為不伴有并發(fā)癥和伴有并發(fā)癥兩類(lèi)，其中不伴有并發(fā)癥的患者包括胰島素依賴(lài)型(Ⅰ型)、非胰島素依賴(lài)型(Ⅱ型)、營(yíng)養(yǎng)不良性、其他特指和未特指糖尿病不伴有并發(fā)癥5類(lèi)，伴有并發(fā)癥的患者并發(fā)癥包括昏迷、酮癥酸中毒、眼、腎、神經(jīng)、周?chē)h(huán)、其他并發(fā)癥及伴有多個(gè)并發(fā)癥8種類(lèi)型。

1.2 研究方法

所有數(shù)據(jù)通過(guò)STATA14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別計(jì)算2009—2013年該地區(qū)不伴有并發(fā)癥和伴有并發(fā)癥糖尿病患者在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)與占比以及5年內(nèi)的平均年增長(zhǎng)率，同時(shí)計(jì)算兩類(lèi)糖尿病患者總門(mén)診費(fèi)用、次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)以及年增長(zhǎng)率。年增長(zhǎng)率的計(jì)算方式如下：

(公式1)

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征

2009—2013年，共有113 987人被確診患有糖尿病，患者年齡主要集中在40歲以上，其中，40～60歲占52.70%，60～80歲占35.78%；女性患者比例高于男性，前者63.0%，后者37.0%。在伴有并發(fā)癥的糖尿病患者中，伴昏迷、腎、眼、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者之和不及1.0%，伴酮癥酸中毒患者占比為13.0%。相比于無(wú)并發(fā)癥患者，伴有并發(fā)癥的患者所占比例較低。因此，本研究將各類(lèi)糖尿病伴并發(fā)癥患者歸至一組，為糖尿病有并發(fā)癥組，占總患者數(shù)的14%，將無(wú)并發(fā)癥歸至另一組，為糖尿病無(wú)并發(fā)癥組，占總患者數(shù)的86%。研究共包含633家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一級(jí)500家(78.99%)、二級(jí)61家(9.64%)及三級(jí)72家(11.37%)。

表1 研究對(duì)象基本情況(n,%)

2.2 糖尿病患者流向分析

本地區(qū)新農(nóng)合糖尿病患者選擇，一級(jí)診療機(jī)構(gòu)就診最多，二級(jí)次之，三級(jí)最少。有無(wú)并發(fā)癥的患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例有一定的差距，且在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的占比也在逐年變化。無(wú)并發(fā)癥患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比例非常低，且在逐年下降，特別是2009—2010年下降明顯，由3.05%下降至0.95%；有并發(fā)癥患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次逐年增加，在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次占比也明顯高于無(wú)并發(fā)癥患者。2011—2013年，有并發(fā)癥患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次占比由3.27%上升至4.24%。綜合來(lái)看，無(wú)并發(fā)癥患者選擇在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診有減少趨勢(shì)，而有并發(fā)癥患者則呈現(xiàn)增加趨勢(shì)(表2)。

表2 2009—2013年新農(nóng)合糖尿病患者門(mén)診就醫(yī)流向(n，%)

2.3 糖尿病門(mén)診費(fèi)用分析

2.3.1 門(mén)診總費(fèi)用及分布情況

有無(wú)并發(fā)癥患者的總費(fèi)用均在增加，且有并發(fā)癥患者的增幅更大。無(wú)并發(fā)癥患者在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診總費(fèi)用占比增加，而有并發(fā)癥患者在一級(jí)醫(yī)療的門(mén)診總費(fèi)用占比減少，前者年均增長(zhǎng)率為9.55%，后者年均下降率1.36%；無(wú)并發(fā)癥患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用占比有所下降，而有并發(fā)癥患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比逐年增加。有并發(fā)癥患者的年均門(mén)診總費(fèi)用為0.73千萬(wàn)元，無(wú)并發(fā)癥患者2.54千萬(wàn)元，前者約為后者的28.90%左右，而有并發(fā)癥患者的數(shù)量約為無(wú)并發(fā)癥患者數(shù)量的16.3%(表3)。

表3 2009—2013年新農(nóng)合糖尿病患者門(mén)診總費(fèi)用及分布情況

2.3.2 門(mén)診次均費(fèi)用及分布情況

兩類(lèi)患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用的逐年變化是一致的，但變化幅度有所不同；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，無(wú)并發(fā)癥患者的波動(dòng)較小，有并發(fā)癥患者在2009—2011年間有較大幅度的下降，隨后較為平穩(wěn)；2009—2010年，無(wú)并發(fā)癥患者在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用有所下降后，2010—2013年間有明顯增長(zhǎng)，5年內(nèi)其在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用平均增長(zhǎng)率分別為4.40%和17.41%；有并發(fā)癥患者二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用的平均增長(zhǎng)率分別為6.46%和4.57%，特別是在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中次均費(fèi)用每年均有所增加。每年有并發(fā)癥患者的次均費(fèi)用都遠(yuǎn)高于無(wú)并發(fā)癥患者；其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有并發(fā)癥患者的平均次均費(fèi)用為3 966.67元，無(wú)并發(fā)癥患者為1 059.16元，前者為后者的3.75倍，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有并發(fā)癥患者次均費(fèi)用為2 745.15元，無(wú)并發(fā)癥患者為821.77元，前者為后者的3.34倍，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有并發(fā)癥患者為418.89元，無(wú)并發(fā)癥患者為167.56元，前者為后者的2.50倍(表4)。

表4 2009—2013年新農(nóng)合糖尿病患者門(mén)診次均費(fèi)用情況(元)

2.3.3 個(gè)人門(mén)診費(fèi)用分擔(dān)情況

2009—2010年，有無(wú)并發(fā)癥患者的個(gè)人門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有所下降，2010年之后，個(gè)人負(fù)擔(dān)在不同年份有所波動(dòng)；對(duì)于兩類(lèi)患者，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的增加，自付費(fèi)用和自付比例均有所增加。比較來(lái)看，有并發(fā)癥的患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用遠(yuǎn)高于無(wú)并發(fā)癥患者。其中，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有并發(fā)癥患者為2 892.64元，無(wú)并發(fā)癥患者為730.36，前者為后者的3.96倍；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有并發(fā)癥患者為1 978.46元，無(wú)并發(fā)癥患者為540.37元，前者為后者的3.66倍；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有并發(fā)癥患者為230.54元，無(wú)并發(fā)癥患者為87.98元，前者為后者的2.62倍。從次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用占次均門(mén)診費(fèi)用比例來(lái)看，無(wú)并發(fā)癥患者一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均自付比例分別為52.51%、65.76%、68.96%，有并發(fā)癥患者分別為55.04%、72.07%，72.92%，可見(jiàn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付比例明顯小于二、三級(jí)醫(yī)院，且有并發(fā)癥患者的自付比例均高于無(wú)并發(fā)癥患者(表5)。

表5 2009—2013年新農(nóng)合糖尿病患者次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用及自付比例情況(元，%)

3 討論與建議

3.1 農(nóng)村糖尿病患者門(mén)診就醫(yī)流向基本合理

從樣本地區(qū)情況看來(lái)，2010年以來(lái)糖尿病患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診比例較為穩(wěn)定，至2013年時(shí)，無(wú)并發(fā)癥患者在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診數(shù)量占比為90.32%，有并發(fā)癥患者也達(dá)到了84.49%。結(jié)合全國(guó)數(shù)據(jù)，很多城市的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還承擔(dān)了大量的門(mén)急診服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診量占比約為60%左右。[7]因此，本研究結(jié)果顯示該地區(qū)新農(nóng)合糖尿病患者更傾向于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一定程度上也說(shuō)明了該地區(qū)農(nóng)村居民門(mén)診就醫(yī)流向基本合理。有研究指出由于醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、農(nóng)村居民衛(wèi)生可及性較差，農(nóng)村居民更愿意選擇“價(jià)廉”的治療方式[8]，同時(shí)，由于城市居民的醫(yī)療保障制度和經(jīng)濟(jì)收入及教育程度較農(nóng)村居民更優(yōu)，城市居民會(huì)更多的選擇定點(diǎn)大醫(yī)院看小病[9]，故由于城市與農(nóng)村諸多因素的不同，會(huì)導(dǎo)致二者有所不同。

值得注意的是，本研究結(jié)果顯示無(wú)并發(fā)癥糖尿病患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診比例逐步下降，但有并發(fā)癥者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次和占比仍有顯著增加，這提示該地區(qū)新農(nóng)合患者的基層門(mén)診服務(wù)利用取得一定成效的同時(shí)，也存在著部分患者就醫(yī)選擇不合理，仍需進(jìn)一步合理引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

3.2 有并發(fā)癥糖尿病患者診療費(fèi)用明顯高于無(wú)并發(fā)癥患者

本研究結(jié)果顯示，2010年后兩類(lèi)糖尿病患者門(mén)診總費(fèi)用逐年增加，無(wú)并發(fā)癥患者醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要來(lái)自于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次的增長(zhǎng)，而有并發(fā)癥患者門(mén)診總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用和就診人次增長(zhǎng)的雙重作用，且有并發(fā)癥患者總醫(yī)療費(fèi)用增幅更大，同時(shí)，兩類(lèi)患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用占比差異較大，有并發(fā)癥患者顯著高于無(wú)并發(fā)癥患者。兩類(lèi)患者在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)及自付比例均高于無(wú)并發(fā)癥患者，醫(yī)院級(jí)別越高，二者費(fèi)用差距也越大，且個(gè)人負(fù)擔(dān)的差距大于次均費(fèi)用的差距。有并發(fā)癥的糖尿病患者，病情相應(yīng)的會(huì)更加復(fù)雜和嚴(yán)重，因此相應(yīng)的費(fèi)用的確會(huì)高于無(wú)并發(fā)癥糖尿病患者。研究指出，2002年中國(guó)大城市治療Ⅱ型糖尿病及其并發(fā)癥的直接醫(yī)療總費(fèi)用為187.5億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的3.94%，其中81%用于治療與Ⅱ型糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，治療無(wú)并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)用僅占19%，同時(shí)，有并發(fā)癥患者的費(fèi)用要高出無(wú)并發(fā)癥患者3～4倍，年直接費(fèi)用是無(wú)并發(fā)癥患者的3.71倍，年間接費(fèi)用是無(wú)并發(fā)癥患者的4.08倍。[10-11]2012年對(duì)農(nóng)村糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用的研究也表明，有并發(fā)癥的糖尿病患者的門(mén)診費(fèi)用顯著高于無(wú)并發(fā)癥者[12]，與本文的研究結(jié)果較為一致。

2003—2008年，中國(guó)農(nóng)村的慢性病患者住院比例要高于城市，其中一個(gè)原因是人們“小病抗”，最后拖成大病，不得不住院。[13]本研究中，有并發(fā)癥患者的次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)及自付比例均遠(yuǎn)高于無(wú)并發(fā)癥患者，若能夠提前對(duì)糖尿病患者進(jìn)行預(yù)防、延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，將對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用和患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減少起到積極作用，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量。[14]未來(lái)，隨著人們生活水平的進(jìn)一步提升，一方面生活方式的改變會(huì)增加罹患糖尿病的危險(xiǎn)，另一方面人們也會(huì)尋求更加昂貴的治療手段。因此，若不予以正確引導(dǎo)與控制，糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)速度可能會(huì)更為迅猛。[15]

3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，引導(dǎo)糖尿病患者基層就診

健康飲食、鍛煉身體、維持正常體重和避免使用煙草，是預(yù)防糖尿病發(fā)生的有效干預(yù)手段；在診斷為糖尿病后，患者在基本治療基礎(chǔ)上，其并發(fā)癥可通過(guò)膳食、身體活動(dòng)、服藥和定期篩查和治療得以避免或延遲出現(xiàn)。[15]一項(xiàng)持續(xù)20年的隨訪(fǎng)研究表明，對(duì)生活方式進(jìn)行干預(yù)，可明顯降低糖尿病的發(fā)病率[16]；同時(shí)有多項(xiàng)研究顯示，生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病前期[17]、Ⅱ型糖尿病[18- 19]、妊娠糖尿病[20- 21]等患者均有重要的積極作用，且效果是單純藥物或飲食療法無(wú)法替代的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)開(kāi)展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)部分地區(qū)僅有40%患者獲得診斷[22]，糖尿病知曉率、治療率與控制率均有待進(jìn)一步提升。因此，遏制糖尿病的工作重點(diǎn)在于預(yù)防與控制，而預(yù)防與控制措施均是適合放在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中展開(kāi)。[23]

在門(mén)診服務(wù)方面，近年來(lái)該地區(qū)各區(qū)縣較少采用基層“守門(mén)人”制度，主要靠起付線(xiàn)和共付比例(尤其是后者)的“梯度設(shè)計(jì)”來(lái)引導(dǎo)患者流向。[24]由于有并發(fā)癥糖尿病患者病情較無(wú)并發(fā)癥患者更為復(fù)雜，所以他們更多的愿意選擇去高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。從本研究結(jié)果來(lái)看，靠起付線(xiàn)和共付比例的“梯度設(shè)計(jì)”對(duì)有并發(fā)癥患者的“下拉”作用不強(qiáng)。因此，未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，以質(zhì)量作保障，來(lái)引導(dǎo)糖尿病患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，進(jìn)而充分發(fā)揮初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用。[25]

4 小結(jié)

患者就醫(yī)選擇的合理分流能夠改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的宏觀(guān)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的配置衛(wèi)生[26]，并能增加各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用效率，進(jìn)一步降低群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究所在地區(qū)，有無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用均在逐年增加，個(gè)人負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)更加迅速，而在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有并發(fā)癥患者就醫(yī)選擇有“走高”趨勢(shì)，其受費(fèi)用影響較弱。根據(jù)糖尿病的特點(diǎn)，加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩查、監(jiān)測(cè)、隨訪(fǎng)及診療能力將有助于提升糖尿病患者的檢出率、減少及延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，特別是對(duì)于有并發(fā)癥患者可較大幅度的降低醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)。因此，未來(lái)需要繼續(xù)提升初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，規(guī)范糖尿病的防治措施，特別是對(duì)有并發(fā)癥的患者，積極預(yù)防和控制并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。[27]

[1] 關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕1026號(hào))[EB/OL]. (2015-12-01) [2017-04-10]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b4454872126f2bc830410.shtml

[2] Guariguata L, Whiting D R, Hambleton I, et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 103(2): 137-149.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó) 2 型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中國(guó)糖尿病雜志, 2014, 6(7): 447-498.

[4] 全球糖尿病報(bào)告(執(zhí)行概要)[EB/OL]. [2017-04-10]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/3/WHO_ NMH_NVI_16.3_chi.pdf?ua=1

[5] 閆雅更, 董鳳利, 孫文廣, 等. 糖尿病病人飲食行為及其與并發(fā)癥關(guān)系的研究[J]. 中華疾病控制雜志, 2010, 14(1): 11-13.

[6] International Classification of Diseases (ICD) Information Sheet[EB/OL]. [2017-04-10]. http://www.who.int/classifications/icd/factsheet/en/

[7] 《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡(jiǎn)報(bào)》[N/OL]. [2017-04-10]. http://www.jkb.com.cn/news/industryNews/2012/0210/230575.html

[8] 楊麗, 崔穎, 方鵬騫. 我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需要與需求變化趨勢(shì)及特點(diǎn)分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2005, 24(9): 28-31.

[9] 饒克勤, 李青. 多項(xiàng)式logistic回歸分析在患者就診行為影響因素研究中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 1999, 16(2): 72-75.

[10] 陳興寶, 唐玲, 陳慧云, 等. 2型糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者治療費(fèi)用的影響評(píng)估[J]. 中國(guó)糖尿病雜志, 2003, 11(4): 11-14.

[11] 唐玲, 陳興寶, 陳慧云, 等. 中國(guó)城市2型糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2003， 22(12): 21-23.

[12] 王海鵬, 李順平, 孫曉杰,等. 農(nóng)村糖尿病患者自我管理與并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系研究[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2016, 36(7): 831-833.

[13] Yip W, Hsiao W C. Non-evidence-based policy: how effective is China’s new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment?[J]. Soc Sci Med, 2009, 68(2): 201-209.

[14] 毛建芬, 王永高, 馮萍, 等. 某農(nóng)村地區(qū)老年糖尿病患者的就醫(yī)行為[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2012, 29(7B): 22-24, 51.

[15] 世界衛(wèi)生組織. 全球糖尿病報(bào)告[R].日內(nèi)瓦, 2016.

[16] 王繼偉, 徐望紅, 付朝偉, 等. 我國(guó)慢性病防治成功案例——中國(guó)大慶糖尿病預(yù)防研究的分析及啟示[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013, 29(3): 196-199.

[17] 宋麗娟, 王偉. 生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病前期患者的效果觀(guān)察[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2012, 19(4): 422-423.

[18] 李鐵. 生活方式干預(yù)對(duì)大學(xué)生2型糖尿病高危人群胰島素抵抗的影響[J]. 中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生, 2016, 37(11): 1630-1633.

[19] 周鐵它, 何華先, 任鳴放, 等. 強(qiáng)化生活方式管理對(duì)2型糖尿病患者及其高危個(gè)體的干預(yù)效果研究[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2016, 32(7): 181-183.

[20] 徐海英, 黃水仙. 生活方式干預(yù)預(yù)防妊娠期糖尿病[J]. 健康研究, 2015, 35(5): 484-486.

[21] 徐曉鋒, 李華萍, 石琴, 等. 生活方式干預(yù)治療妊娠期糖尿病的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)婦幼健康研究, 2015, 26(6): 1326-1328.

[22] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南[J]. 中華糖尿病雜志, 2013, 5(8): 449-461.

[23] Wright N, Wilson L, Smith M, et al. The BROAD study: A randomised controlled trial using a whole food plant-based diet in the community for obesity, ischaemic heart disease or diabetes[J]. Nutr Diabetes, 2017, 7(3): e256.

[24] 王紅漫, 李扶搖, 于舒洋. 京遼兩地居民自由選擇基本社會(huì)醫(yī)保制度可行性分析調(diào)查報(bào)告[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué): 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè), 2013, 30(4): 172-176.

[25] 朱雪波, 王玉思. 雙向轉(zhuǎn)診制度面臨的政策障礙及應(yīng)對(duì)策略[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2015, 31(4): 257-259.

[26] 陳新, 王豐, 吳明. 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(8): 911-913.

[27] 王娟, 劉麗. 糖尿病并發(fā)癥的有效預(yù)防措施探討[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2013, 24(16): 3623-3624.

TheanalysisofseekingbehaviorandmedicalexpensesfordiabeticoutpatientsofNewRuralCooperativeMedicalSchemeineasternareasofChina

SUNMei-ping1,LIUYan1,ZHUWei-wei2,JIANWei-yan1

1.SchoolofPublicHealth,DepartmentofHealthPolicyandManagement,PekingUniversity,Beijing100191,China2.NationalHealthandFamilyPlanningCommission,NationalInstituteofHospitalAdministration,Beijing100191,China

Objective: To investigate the characteristics of seeking behavior and medical expense of outpatients in the New Rural Cooperative Scheme, and provide suggestions and theoretical basis for the implementation and promotion of hierarchical medical policy systems. Methods: In this study, 13 counties in the eastern part of China were selected. By using data about diabetes mellitus distribution and medical expense of outpatient service reimbursement database in Beijing New Rural Cooperative Medical Scheme from 2009 to 2013, the diabetes mellitus were divided into two groups: with complications and without complications; the number of visits and proportion of the first-class, secondary- and tertiary-level medical institutions and the average annual growth rate of the five-year were calculated and the total expense, the average cost, the individual burden and the annual growth rate of the two types of diabetes mellitus were statistically analyzed. Results: The visits in the tertiary medical institutions of diabetes mellitus without complications decreased from 1895 to 661 and the proportion decreased from 3.05% to 0.6% from 2009 to 2013, while the visits in the tertiary medical institutions of diabetes mellitus with complications increased year by year and the proportion increased from 3.27%～4.24% since 2010. Outpatient medical expenses varied widely between patients with and without complications and the higher the level, the greater the difference between the two. At the first-class, secondary- and tertiary-level institutions, the average expenses per time of diabetes mellitus with complications were 2.50, 3.34 and 3.75 times higher than the diabetes mellitus without complications and the average out-of-pocket expenses per time were 2.62, 3.66 and 3.96 times higher than the latter respectively. Conclusions: From 2009 to 2013, the utilization of primary outpatient service in the region achieved some success while there were still some problems including unreasonable outpatient distribution, and more diabetic patients with complications went to the tertiary-level institutions than those without complications. Compared with outpatients without complications, patients with complications face up to a larger direct-economic burden of disease. The construction and the ability to prevent and control diabetes mellitus of basic medical institutions should be further strengthened, and the distribution of patient needs to be reasonably led to enhance the service quality and ability of preventing, treating and controlling diabetes and complications, and to guide patients with diabetes to seek medical treatment in primary healthcare institutions.

The new rural cooperative medical Scheme; Diabetes patients; Outpatient service; Seeking behavior; Medical expense

糖尿病分級(jí)診療政策研究項(xiàng)目

孫美平，女(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與醫(yī)院管理。E-mail：meiping_sun@bjmu.edu.cn

簡(jiǎn)偉研。E-mail： jianweiyan@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.009

2017- 03-27

2017-10-31]

(編輯 薛云)