醫療衛生領域安德森模型的發展、應用及啟示

李月娥 盧 珊

東北大學文法學院 遼寧沈陽 110819

·方法學探討·

醫療衛生領域安德森模型的發展、應用及啟示

李月娥 盧 珊

東北大學文法學院 遼寧沈陽 110819

安德森模型自1968年創建以來，在傾向特征、促進資源和需要三個初始組成部分基礎上，通過增加模型測量指標、調整結構、擴充路徑關系、轉變分析路徑等方式歷經5次修正和完善，實現了其作為理論模型的完整性及實證研究的可行性，最終獲得了國際學術界的廣泛認可。在歐美各國廣泛應用于醫療衛生服務研究領域，作為分析影響個體就醫選擇、醫療花費、疾病篩查、藥物使用等醫療衛生服務利用行為主要因素的理論模型。梳理并借鑒安德森模型的發展演變、國外應用研究進展，不但有助于我國醫療衛生服務領域的學術研究，亦對優化我國醫療衛生政策、國家衛生服務調查中問卷的指標設計具有現實指導意義。

醫療衛生； 安德森模型； 衛生服務利用； 影響因素

1964年，美國學者羅納德·安德森作為調查組負責人參加了第三次美國衛生服務調查。在調查中發現具備不同人口學、社會經濟特征的人群在醫療衛生服務利用行為上存在巨大差別。為解釋此現象產生的原因，安德森于1968年在其博士論文中創建了醫療衛生服務利用行為模型 (Behavioral Model of Health Services Use，BMHSU)， 簡稱“安德森模型”。在醫療衛生領域學者大量實證研究的檢驗下，安德森模型歷經五次填補和修正，日臻完善，廣泛應用于美國及歐洲等醫療衛生服務研究領域，作為理論框架分析個體醫療衛生服務利用行為的影響因素，被學術界公認為近50年來國際醫學社會學和醫療衛生服務研究領域權威性的醫療衛生服務研究模式[1-3]，對系統分析個體醫療衛生服務利用行為的影響因素，評價衛生服務利用的可及性做出了貢獻。目前，國內對安德森模型的演變研究及應用研究較少，從文獻搜索結果看，國內最早于2003年介紹安德森模型從創建至20世紀90年代歷經的三次修正[4]，明確使用安德森模型的文獻僅有10余篇。因此，歸納并總結安德森模型的構建與發展演變歷程(1968—2013年)，并對該模型在國外的實踐應用研究進行綜述，有利于國內學者了解并掌握安德森模型的發展動態，并將其應用于我國醫療衛生服務領域。

1 安德森模型的發展演變

1.1 安德森模型的初建

安德森模型初建于1968年，以“家庭”為基本分析單位，分析不同家庭醫療衛生服務利用行為的影響因素。其中，傾向特征(Predisposing Characteristics)、促進資源(Enabling Resources)和需要(Need)作為影響家庭醫療衛生服務利用的因素，構成了安德森模型的初始結構(圖1)。傾向特征指疾病發生前傾向于利用醫療衛生服務的人群特征，與醫療衛生服務利用并非直接相關，包括人口學(年齡、性別等)、社會結構(受教育程度、職業、種族、社會關系等)以及健康信念(對醫療衛生服務的認知、態度、價值觀念)三個變量；促進資源指家庭成員獲得醫療衛生服務的能力以及醫療衛生服務資源的可獲得性，是醫療衛生服務利用的間接影響因素，包括居民個人或家庭資源(收入、醫療保險等)和社區資源(社區醫療資源的可及性、醫療服務的價格、就醫與候診時間等)兩個變量；需要是指家庭成員感受到的醫療服務需要，是導致醫療衛生服務利用的前提和直接影響因素，包括感知需要(對自身健康狀況、疾病的主觀判斷)和評估需要(臨床上醫生對患者健康狀況的專業評估和客觀測量)兩個變量；“醫療衛生服務利用”指家庭成員利用的門診、住院、牙科護理等醫療衛生服務。[5]

圖1 安德森模型(1968年)

1.2 安德森模型的調整與修正

安德森模型創建初期，在相關學者大量實證研究的檢驗下，認為其難以捕捉復雜性和細微差別而存在過失。[6]對此，安德森通過不斷增加模型測量指標、調整結構、擴充路徑關系以及轉變分析路徑等方式對模型進行了5次修正和完善，以解決模型解釋力不足的問題，最終使該模型獲得了學術界的廣泛認可，成為醫療衛生服務領域解釋和預測醫療衛生行為的首選模型。最新版本的安德森模型于2013年修訂完成(圖2)，該模型以“個人”為分析單位，由情景特征(Contextual Characteristics)、個人特征(Individual Characteristics)、健康行為(Health Behavior)和健康結果(Health Outcomes)四個維度構成，兩兩之間均存在相互作用關系，是一個非遞歸的結構方程模型。[7]

圖2 安德森模型(2013年)

首先，模型中情景特征維度與個人特征維度作為影響健康行為的前置因素，為并列的結構關系，分別表示外界環境與個人特征兩個層面的影響因素，具有相同的指標結構及路徑關系，均包括傾向特征、促進資源和需要三個變量，只是其下的具體測量指標有所區別。其次，模型中健康行為維度不僅包括個體通過門診、住院等實現的醫療衛生服務利用，還包括了個體通過控制飲食、加強鍛煉、戒煙酒、自我藥療等實現的個人自我保健(Personal Health Practices)，同時醫療服務過程(Process of Medical Care)(病人咨詢、檢查順序、醫患溝通)也納入其維度之下，旨在將患者與醫療服務提供者在醫療過程中的互動也視為一種健康行為。最后，模型中健康結果維度作為反映個體對醫療服務利用效果的評價納入模型，旨在通過設置感知健康狀況(Perceived Health)、評估健康狀況(Evaluated Health)、患者滿意度(Consumer Satisfaction)、生活質量(Quality of Life)等變量，強化對個體醫療效果的關注并探究其對健康行為的影響。

1.3 安德森模型發展演變的特征與趨勢

1968—2013年，安德森模型的發展演變歷程可以總結歸納為模型測量指標不斷增加、結構不斷調整、路徑關系不斷擴充以及分析路徑不斷轉變四個方面的特征與趨勢。

1.3.1 模型測量指標不斷增加

安德森模型初構建時只有傾向特征、促進資源、需要等11個變量，至2013年已擴展至個人自我保健、醫療服務過程、感知健康狀況、評估健康狀況、患者滿意度、遺傳特征、生活質量等33個變量，具備了完善的指標體系。

1.3.2 模型結構不斷調整

在保留了初始模型傾向特征、促進資源、需要三個基本組成部分及其關系的基礎上，由初期單維度的模型構成逐漸擴展至包括情景特征、個人特征、健康行為、健康結果四維度多層次的成熟、簡練模型，實現了其作為理論模型的完整性。

1.3.3 模型路徑關系不斷擴充

初始模型中傾向特征依次通過促進資源、需要最終影響醫療衛生服務利用，變量間為單向路徑關系，沒有循環。模型修訂過程中充分考慮到變量之間存在著相互作用關系，從橫貫、縱貫研究的視角，將初始模型的單向路徑關系擴展至用反饋回路(直接或間接的反饋)展示模型中四個維度間相互作用、動態回歸的雙向路徑關系，使安德森模型由一個遞歸結構方程模型演變成了非遞歸結構方程模型。

1.3.4 模型分析路徑不斷轉變

安德森模型分析路徑的轉變主要體現為分析單位、分析視角以及分析時間節點三個方面的變化。

(1)分析單位由家庭轉向個人，探究影響個體醫療衛生服務利用行為的因素。安德森模型初建階段以家庭為基本分析單位，分析不同家庭醫療衛生服務利用行為的影響因素。因家庭成員存在異質性，很難通過建立統一的結構模型解釋不同家庭成員醫療衛生服務利用行為存在差別的原因，因而將模型分析的基本單位由家庭轉向了個人。

(2)分析視角不再僅局限于個人層面，而是逐步強化了外界環境層面因素對個體醫療衛生服務利用行為的影響。安德森模型初建階段僅考慮了個人層面因素對醫療衛生服務利用行為的影響，但因國家衛生政策、衛生資源及組織、政治、經濟等因素同樣會對個體醫療衛生服務利用行為產生影響，因而安德森轉變了僅從個人層面分析個體醫療衛生服務利用行為影響因素的理論觀點，逐漸將外界環境層面的影響因素單獨作為一個維度，演化為與個人特征維度相同的指標結構，體現了安德森對于外界環境層面影響因素的重視。

(3)分析的時間節點不僅局限于個體醫療衛生服務利用行為的發生，而且增加了對個體醫療衛生服務利用效果的評價。安德森模型初建階段僅將傾向特征、促進資源、需要作為影響個體醫療衛生服務利用行為的因素，而忽略了醫療服務效果對個體醫療衛生服務利用行為產生的影響。因而，在模型的修訂過程中安德森逐步增加了測量個體醫療衛生服務利用效果的評價指標，旨在實現對不同個體醫療衛生服務利用行為的全面解釋。

綜上，安德森模型所包含的變量越來越多，模型結構及分析路徑也愈加全面、完善，兼顧了實證研究的可行性和理論研究的完整性，能夠為我國學術界從事醫療衛生服務行為研究提供完整的指標體系和理論框架。

2 國外安德森模型的應用研究

安德森模型自創建以來，被國際范圍內研究者廣泛應用于研究個體醫療衛生服務利用行為的影響因素。從研究所適用的人群來看，該模型既適用于研究普通人群的醫療衛生服務利用行為，也適用于研究老年人、婦女、低收入者、兒童、艾滋病毒感染者等特殊人群的醫療衛生服務利用行為。從具體應用范圍來看，該模型適用于研究個體醫療衛生服務利用行為的全過程，包括個體就醫方式選擇、醫療費用、疾病篩查、藥物使用等方面的影響因素研究。

2.1 個體就醫方式選擇的影響因素研究

美國學者Connie Evashwick等人[8]以1 317位老年人為調查樣本，將安德森模型作為理論框架，按傾向特征、促進資源、需要三個維度選取測量指標，采用多變量分析，探究影響老年人選擇不同類型就醫方式(醫生服務、住院服務、養老機構服務、門診服務、居家護理服務、牙醫)的因素。結果表明，傾向特征、促進資源、需要三變量對就醫方式選擇的影響不同，需要因素是最重要的影響變量，而傾向特征、促進資源的影響較弱。韓國學者Han-Kyoul Kim等人[9]同樣將安德森模型作為理論框架，采用Logistic回歸分析，探究影響居民門診及住院服務利用的因素。結果表明，對于門診服務利用而言，只有傾向特征(性別、年齡、婚姻狀況)、需要因素(慢性疾病)對其有顯著影響；而對于住院服務利用而言，傾向特征(性別、年齡、婚姻狀況)、促進資源(教育水平、經濟活動和保險類型)、需要(慢性病和殘疾狀況)三因素均對其有顯著影響。整體而言，傾向特征和需要因素的解釋力強于促進資源。

2.2 個體醫療花費的影響因素研究

德國學者Dirk Heider等人[10]將與老年人醫療費用(住院費用、門診費用、護理費用以及總費用)相關的因素按照傾向特征、促進資源、需要三個維度進行分類，進行多元Tobit回歸分析，探究三類因素對老年人醫療費用的影響。分析結果表明：需要(多重病癥和心理健康狀況)是影響老年人醫療花費的主要因素，而傾向特征、促進資源因素對老年人醫療花費的影響相對較小。而澳大利亞學者Thomas Lo等人[11]以澳大利亞患關節炎的老年女性為研究對象，探究影響其醫療花費的因素。結果表明，傾向特征(居住面積)和促進資源(醫療保險覆蓋)對醫療費用的影響相比需要變量(共存疾病和身體狀況)更大。這一研究結論不同于以往的研究，研究者認為這恰恰揭示了當前可能存在不公平的醫療分配，未來的研究需要集中于評估政策的有效性，以保護人們免受過高的醫療成本的影響。

2.3 個體疾病篩查、藥物使用的影響因素研究

美國學者Motolani Ogunsanya等人[12]將安德森模型用于疾病篩查，如男性前列腺癌的篩查。研究結果表明，傾向特征(年齡、受教育程度、收入、職業狀況)、促進資源(知情的決策過程、健康保險覆蓋、定期的衛生保健提供以及上次例行檢查的時間長短)以及需要(衛生保健提供者的建議以及之前的癌癥診斷)均是影響男性進行前列腺癌篩查的重要因子。此外，澳大利亞學者Joy Spark等人[13]將該模型用于研究個體藥物的使用，應用安德森模型中情景特征、個人特征、健康行為和健康結果四個維度框架及其復雜的相互作用關系，將女性對孕激素這一處方藥的使用過程概念化，闡述女性從初次使用孕激素到繼續使用孕激素的影響因素。研究結果表明，非正式信息網絡、藥物的可獲得性等眾多因素促進了女性開始使用孕激素，而對孕激素的繼續使用則緣于治療效果對孕激素的使用者帶來的積極強化，如感知癥狀的緩解與改善，同時研究者提出安德森模型的多維框架能夠很好的發現和解釋處方藥物的使用問題。

2.4 安德森模型的指標應用情況研究

德國學者Birgit Babitsch等人[14]的研究結果表明，多數研究將年齡(15篇)、婚姻狀況(13篇)、性別(12篇)、受教育程度(11篇)以及種族(10篇)作為表征傾向特征的因素；將收入狀況(10篇)、健康保險(9篇)以及常規的護理來源/家庭醫生(9篇)作為表征促進資源的因素；將評估健康狀況(13篇)、自評/感知健康狀況(9篇)以及多種疾病作為表征需要的因素。其中，研究者在變量的使用以及測量指標的分類方式上存在很大差異，尤其關于傾向特征和促進資源的分類。

縱觀國外學者利用安德森模型進行的應用研究不難發現，研究者多將安德森模型作為理論分析框架來指導實證分析，以更深層次的歸納、挖掘影響個體醫療衛生服務利用行為的因素。具體以傾向特征、促進資源、需要三個維度劃分不同類型醫療衛生服務利用行為的影響因素，并針對性選取其下具體的測量指標，采用回歸分析，系統探究三類因素以及其下具體測量指標對不同類型醫療衛生服務利用行為的影響。

3 安德森模型對我國醫療衛生服務利用研究的啟示

3.1 安德森模型對學術研究的啟示

安德森模型能夠為我國學者系統探究個體醫療衛生服務利用行為提供完善的理論分析框架。個體醫療衛生服務利用行為是眾多因素綜合作用的結果，那么，研究者該如何全面、系統地選取測量指標呢？當前我國同類課題研究缺少理論分析框架，導致測量指標的選取不全面且具有較大的隨意性，研究結果呈現散狀分布，難以進行橫向或縱向比較。安德森模型具備完善的指標體系及理論框架，能夠將可能影響個體醫療服務利用行為的多種因素納入到一個相對成熟、簡練的多維分析框架內，為研究者系統分析個體醫療衛生服務利用行為提供思路，并幫助其系統、全面、針對性地選擇測量指標，更好的解釋和預測個體醫療衛生服務利用行為。

3.2 安德森模型對優化醫療衛生政策的啟示

安德森模型的一個主要目標是基于模型中變量評價衛生服務的可及性，并通過人為干預易改變或能夠改善醫療衛生服務利用狀況的變量，提高衛生服務的可及性，為決策者利用政策手段提高醫療衛生服務的可及性提供依據。具體而言，安德森基于模型中的變量定義了六類衛生服務的可及性，分別為潛在的可及性(Potential Access)、實現的可及性(Realized Access)、平等的可及性(Equitable Access)、不平等的可及性(Inequitable Access)、有效的可及性(Effective Access)以及有效率的可及性(Efficient Access)。其中，潛在的可及性指現存的可用資源，包括個人特征和情景特征兩個維度下的促進資源，如護理的常規來源、健康保險、個人收入以及衛生政策等，可用資源越多，可供選擇的衛生服務越多，利用衛生服務的可能性越大；實現的可及性指真正利用的醫療衛生服務，是政策措施的最終目標，包括門診、住院等多種形式的醫療衛生服務利用，可通過合理增加醫生、病床供應等政策干預措施增強實現的可及性；平等的可及性和不平等的可及性則由模型中對醫療衛生服務利用產生主要影響的因素決定：若人口學和需要是影響醫療衛生服務利用的主要因素，即為平等的可及性；若社會結構、健康信念以及促進資源是影響醫療衛生服務利用的主要因素，即為不平等的可及性。有效的可及性由健康狀況和患者滿意度共同決定，可通過提高健康狀況和患者滿意度促進醫療衛生服務的有效使用；有效率的可及性則由健康狀況或患者滿意度占醫療衛生服務利用的比例決定，可通過提高健康狀況或患者滿意度占醫療衛生服務利用的比例促進醫療衛生服務的高效利用。[15]因此，可根據個體醫療衛生服務利用影響因素的研究結果對不同類型醫療衛生服務的可及性進行評價，發現醫療衛生服務的主要問題，進而采取有效的干預措施，完善衛生政策的制定以提高衛生服務的可及性。

3.3 安德森模型對衛生服務調查的啟示

安德森模型因具備完善的指標體系對我國衛生服務調查問卷的指標完善具有一定的借鑒意義。以2013年第五次國家衛生服務調查問卷為例，可根據安德森模型的指標體系對問卷中涉及的衛生服務效果評價指標以及衛生服務可及性評價指標做如下調整：第一，擴充衛生服務效果評價指標。我國衛生服務調查問卷在考察衛生服務效果時，只有城鄉居民對醫療衛生服務滿意度這一單一指標，難以客觀、全面地評價衛生服務的實際效果。據此，可借鑒安德森模型對衛生服務效果評價指標的設計，增加感知健康狀況(自我感知癥狀的變化)、評估健康狀況(專業評估癥狀的變化)及生活質量(感知生活質量變化)變量，為更準確的評價醫改實施效果及進一步改善醫療衛生服務提供依據。第二，強化衛生服務可及性評價指標。我國衛生服務調查問卷關于衛生服務可及性的考察僅涉及距離的可及性(到最近醫療機構的距離或到最近醫療機構的時間)、經濟上的可及性(是否有享有醫療保障制度和經濟收入水平)兩方面，難以準確反映相對復雜的衛生服務可及性問題。據此，可借鑒安德森模型中設定的6類衛生服務可及性評價指標，即潛在的可及性、實現的可及性、平等的可及性、不平等的可及性、有效的可及性以及有效率的可及性，更全面的考察我國當前面臨的衛生服務可及性問題，協助制定提高衛生服務可及性政策。

4 研究展望

4.1 擴展最新版本安德森模型的應用，進行國內外研究結果比較

盡管安德森模型在國外的應用研究較廣泛，但通過文獻回顧發現，多數研究者僅應用了安德森模型的部分指標體系作為理論框架，而缺少對最新版本安德森模型完整指標體系的應用研究。另外，國外安德森模型的應用研究表明，在解釋個體醫療衛生服務利用行為時，需要因素比傾向特征、促進資源具有更強的解釋力。由于國內外文化背景的不同，不同國家醫療衛生體系存在差異，在我國獨特的文化背景下，哪一因素是決定個體醫療衛生服務利用行為的主要影響因素，仍有待我國相關領域的研究者進一步探究，以實現國內外研究結果的橫向比較，為我國醫療衛生體系的完善提供借鑒。

4.2 探究安德森模型中的路徑關系，進行中介效應檢驗

目前國外學者對安德森模型的應用研究多局限于將傾向特征、促進資源、需要作為三個獨立的自變量，探究三類因素對個體不同類型醫療衛生服務利用行為的影響，但卻忽略了各因素之間的交互作用。具體而言，安德森模型中各變量間存在動態回歸路徑，可以看作是一個中介模型，由于模型中的中介關系不是由箭頭來呈現的，需要根據理論或觀察進行推測。安德森本人傾向于贊同促進資源在傾向特征與醫療衛生服務利用之間具有中介作用，即傾向特征和醫療衛生服務利用之間的關系是通過促進資源起作用的。舉例來說，女性比男性對臨床訪問多是因為她們更可能有固定的治療來源。對于這樣的研究假設是否成立仍有待進行中介效應檢驗。[16]另外，是否會存在需要在傾向特征、醫療衛生服務利用之間以及促進資源、醫療衛生服務利用之間具有中介效應，也值得進一步探究與檢驗。

4.3 擴展安德森模型的應用領域，嘗試跨學科應用

安德森模型獨特的優勢在于其具備完善的指標體系及理論分析框架，能對實證分析起到引導性作用，因而在醫療衛生領域得到了廣泛應用并取得了很好的分析效果。據此，可嘗試擴展安德森模型的應用領域，進行跨學科應用。如將安德森模型應用到養老研究領域作為理論框架，分析個體養老方式選擇行為的影響因素。因為養老方式選擇行為與醫療衛生服務利用行為存在一定的共通性，個體在進行養老方式選擇時，一定程度上是出于對護理、照料等醫療服務的需要而做出的選擇，即養老方式選擇行為實質上包含了醫療方式選擇行為。另外，我國關于養老方式選擇影響因素的研究多為定量研究，但缺乏一定的理論分析框架作為支撐，至今未能形成統一的理論范式。因而可嘗試根據具體應用領域及文化背景對安德森模型的指標體系進行修訂，為我國養老領域養老方式選擇行為影響因素研究構建本土化的理論模型。

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Thedevelopment,applicationandimplicationsoftheAndersonModelinthefieldofhealthcare

LIYue-e，LUShan

SchoolofHumanitiesandLaw,NortheasternUniversity,ShenyangLiaoning110819，China

The Anderson model was founded in 1968, based on the three initial components of predisposing characteristics, enabling resources and need as its original components. It has been modified and improved for five times since then by increasing measurement index, adjusting structure, expanding path relation, and transforming analysis path, to become a complete theoretical model and the feasibility of empirical research finally. The Anderson Model was widely recognized by the international academia, and used in the field of healthcare services research in United States and Europe as a theoretical model for analyzing the main influence factors of utilization behavior of health service, such as individual medical choice, medical costs, disease screening, drug use etc. This paper aimed to summarize the development and the usage of the model in foreign countries. It will be not only be helpful to the theoretical and applied research in the field of healthcare in China, but also be helpful to improving the medical and health policy and designing the questionnaire in the National Health Service Survey.

Healthcare; The anderson model; Healthcare service use; Influencing factors

李月娥，女(1973年—)，副教授，博士，主要研究方向為中美社會保障比較、慈善事業與公益組織以及社會醫學研究。E-mail:liyuee@wfxy.neu.edu.cn

盧珊。E-mail:13132081661@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.013

2016-10-13

2017-06-18]

(編輯 趙曉娟)