聯合治療老年性肺炎合并慢性肺氣腫的臨床分析

李艷

[摘要]目的：分析聯合治療老年性肺炎合并慢性肺氣腫療效，總結經驗。方法：2015年2月～2017年5月，醫院共收治老年性肺炎合并慢性肺氣腫患者44例，治療方法包括抗感染治療、病因治療與合并癥治療、對癥治療、抗炎治療、免疫治療、營養支持和與機械通氣治療、抗血栓形成治療、使用血管活性藥物治療、康復治療等。結果：轉入ICU、重癥化患者3例，并發低氧血癥11例、營養不良11例、心律失常5例、混合感染1例、腹瀉1例、皮膚感染1例、高血糖1例、牙齦出血1例，住院時間（11.4±2.6）日，機械通氣時間（14.4±2.5）h，吸氧時間（43.2±10.6）h。出院后6個月內再住院11例。結論：老年性肺炎合并慢性肺氣腫需重視輔助治療，加強出院后的管理。

[關鍵詞]老年人；肺炎；肺氣腫；臨床治療

肺炎、肺氣腫均為老年人常見病，慢性肺氣腫容易反復發作，患者并發呼吸道感染風險明顯更高，合并肺炎并不少見。對于肺氣腫合并肺炎的治療，尚無明確的標準，總結經驗非常必要。2015年2月～2017年5月，醫院共收治老年性肺炎合并慢性肺氣腫患者44例，現報道如下。

1資料及方法

1.1一般資料

本組44例患者，其中男24例、女20例，年齡60～87歲，平均（75.5±6.2）歲。肺氣腫病程9個月～11年，平均（2.6±1.5）年。

1.2方法

1.2.1抗感染治療

采集痰液、血液送檢，進行病原學分析。同時經驗性應用抗生素治療，36例為社區獲得性肺炎，考慮為支原體感染，其余8例患者均在呼吸內科病獲得性感染，4例為機械通氣相關肺炎，4例為臥床相關性肺炎。給予碳青霉烯類抗生素、第二代頭孢菌素、青霉素、阿奇霉素藥物治療，早期靜脈輸注，間斷輸注，后期改為口服治療。72h后根據療效進行調整，34例進行病原學、耐藥性分析后，換藥治療，其中10例選擇美羅培南、替考拉寧等高級別耐藥性較低的抗生素，24例降低級別用藥，根據小抑菌濃度等指標，制定給藥方案，10例患者維持用藥。多重耐藥者使用三種及以上抗生素。16例患者進行血藥濃度分析，將血藥濃度維持在安全、有效范圍內。

1.2.2病因治療與合并癥治療

積極治療合并癥，3例患者合并糖尿病、4例合并類風濕性關節炎、2例合并冠心病、18例合并高血壓，均針對病因治療。早期泵入胰島素2例，其余患者都口服短效胰島素或降糖藥物控制血糖，給予B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑等藥物，如美托洛爾控制血壓，待血壓平穩后，改為口服。11例患者合并水電解質紊亂，嚴格控制出入了量，糾正水電解質與酸堿失衡。

1.2.3對癥治療

給予化痰鎮咳治療，早期氧驅動霧化吸入普米克令舒、噻托溴銨治療，早晚各1次，直至癥狀緩解。7例患者聯合氨茶堿，以減輕支氣管痙攣。

1.2.4抗炎治療

6例患者靜脈應用血必凈注射液，1日1次，持續3-7日。

1.2.5免疫治療

1例患者使用胸腺肽a1，8例患者聯合丙種球蛋白，其中2例患者出現無反應情況重復注射1次，1次，0.5g/kg。

1.2.6支持治療

11例患者出現腹脹，早期靜脈營養支持，其余患者全程都采用腸內營養支持，24例患者經導管（鼻飼）進食，其余經口進食。鼻飼者采用泵入法，30～50ml/h，溫度25～30℃，營養液采用能全力或瑞能，不足部分靜脈營養支持，輸液泵入，氮量0.2g（0.19-0.21·kg-1·d-1）配置，胰島素1U：8 g葡萄糖比例，40%左右為脂肪乳劑提供。4例患者聯合谷氨酰胺粉劑、8例患者聯合三聯活菌制劑進行免疫微生態營養支持。所有患者都采用無創機械通氣者，半臥位，墊高30-45°，面罩或鼻導管吸氧，ST模式，備用支持頻率12次/min，呼吸比1.5～2.5：1，所有患者入院時均意識清醒，呼氣壓力設置為3～4cmH2O，吸氣壓力為6～8cmH2O，根據耐受、血氣分析調整呼吸機參數。

1.2.7其他

4例患者聯合肝素治療，普通肝素1例50～200 IU/（kg-d）靜脈泵入，3例低分子肝素，30～100 AXalU/（kg-d），皮下注射，通過調整肝素用量使APTT達1.5～2.0倍正常高限。5例患者小劑量應用多巴胺，每次2～5ug·kg-1·min-1，持續靜脈滴注，1日1次，持續2-3日。同時在患者生命體征穩定后，開展康復訓練，堅持循序漸進的原則，從早期的呼吸訓練，到隨后下床的步行、肌力訓練。

1.3觀察指標

患者預后指標，包括轉ICU率、重癥率，嚴重并發癥發生情況，住院康復進程等。出院后再入院情況。

2結果

44例患者，其中轉入ICU、重癥化患者3例，并發急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭。住院期間，并發癥低氧血癥11例、營養不良11例、心律失常5例、混合感染1例、腹瀉1例、皮膚感染1例、高血糖1例、牙齦出血1例。住院時間（11.4±2.6）日，機械通氣時間（14.4±2.5）h，吸氧時間（43.2±10.6）h。出院后6個月內再住院11例，均以呼吸道感染、肺氣腫急性發作入院。

3討論

從本次研究來看，老年性肺炎合并慢性肺氣腫有以下特點：①重癥化、并發癥發生風險較高；②出院復發風險較高。治療需要重視以下幾點：（1）規范化常規抗感染、對癥、機械通氣管理，加強排痰治療，提高機械通氣的質量，嚴格落實集束化管理，縮短通氣時間，減少呼吸機不協調情況，對癥治療，需要規范用藥，慎用氨茶堿等不良反應發生率風險較高的患者，抗感染治療需要重視提高抗生素的合理應用水平，提高初次用藥的敏感性，降低耐藥風險；（2）重視營養支持、免疫、抗炎、康復等綜合治療，從而降低并發癥發生發生風險，胃腸道免疫營養支持有助于改善腸道微生態狀態，預防菌群入學，降低膿毒血癥發生風險，提高機體免疫力，抗炎治療、抗血栓治療降低級聯反應發生風險，改善纖溶系統以及凝血系統功能，預防血栓形成、微循環障礙，改善器官功能；（3）重視出院后康復管理，改善肺功能，提高出院后用藥質量管理水平，預防復發，控制呼吸道炎癥。

4小結

老年性肺炎合并慢性肺氣腫需重視輔助治療，加強出院后的管理。