兩種不同入路鼻內鏡下腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎比較

馬進++++++劉毅

[摘要] 目的 比較鼻內鏡下經鼻與經口兩種不同入路切除兒童腺樣體治療分泌性中耳炎的療效評估與分析。 方法 選取昆明市第一人民醫院2016年2月～2017年1月進行腺樣體切除手術治療分泌性中耳炎兒童73例分為兩組，A組37例經鼻0°鼻內鏡下腺樣體切除，B組36例經口70°鼻內鏡下腺樣體切除，比較兩組治療效果、手術時間、術后并發癥發生率及恢復時間。 結果 兩組患者均順利完成手術，A組痊愈23例（62.16%）、有效12例（32.43%）、無效2例（5.41%），B組痊愈22例（61.11%）、有效11例（30.56%）、無效3例（8.33%），兩組療效無統計學差異（P>0.05）。但A、B兩組手術時間分別為（22.00±2.00）和（35.00±2.00）min，術后并發癥發生率分別為10.81%和55.56%，恢復時間分別為（2.49±0.83）和（5.69±0.92）d，兩組均有統計學差異（P<0.05）。 結論 鼻內鏡下腺樣體切除可有效治療兒童分泌性中耳炎，經鼻入路內鏡下腺樣體切除較經口入路手術時間縮短，術后并發癥較輕，恢復時間短。

[關鍵詞] 鼻內鏡；腺樣體肥大；分泌性中耳炎；兒童

[中圖分類號] R766.9；R764.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0048-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy evaluation and analysis of two different approaches of transnasal and transoral adenoidectomy under endoscopy in the treatment of secretory otitis media. Methods A total of 73 children with secretory otitis media who were given adenoidectomy from February 2016 to January 2017 in Kunming First People's Hospital were selected and assigned to two groups. Group A of 37 patients was given transnasal adenoidectomy， and group B of 36 patients was given transoral adenoidectomy under 70° nasal endoscopy. The treatment effect， operation time， complications incidence rate and recovery time before and after the operation were compared between the two groups. Results The two groups of patients were successfully completed the operation. In group A， there were 23 cases recovered（62.16%）， 12 cases effective（32.43%）， and 2 cases ineffective（5.41%）. In group B， there were 22 cases recovered（61.11%）， 11 cases effective（30.56%）， and 3 cases ineffective（8.33%）. There was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. However， the operation time of group A and group B was（22.00±2.00）and（35.00±2.00）minutes respectively， the complications incidence rate was 10.81% and 55.56%， and the recovery time was（2.49±0.83）and（5.69±0.92）days. The three indexes were statistically different between the two groups（P<0.05）. Conclusion Nasal endoscopic adenoidectomy can effectively treat pediatric secretory otitis media. The surgery time of transnasal endoscopic adenoidectomy is shorter than that of transoral approach， the postoperative complications are mild and the recovery time is short.

[Key words] Nasal endoscopy； Adenoidal hypertrophy； Secretory otitis media； Children

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是以患者鼓室積液及聽力下降為主要癥狀的中耳非化膿性疾病，以兒童期多見，可伴發言語發育遲緩或注意力下降，嚴重者可導致永久性聽力下降，是兒童期聽力下降的主要原因。隨著健康意識的提高，近年來就診率和發病率均不斷上升，主要就診原因是患側聽力下降、耳悶，伴隨有兒童多動、注意力不集中、言語含糊等情況[1，2]。腺樣體肥大被認為是分泌性中耳炎的重要致病因素[3]，過度肥大的腺樣體堵塞咽鼓管，導致鼓室內環境的改變及引流障礙[4]，其肥大程度及分葉形態包括與咽鼓管圓枕的比鄰關系均與OME密切相關。本研究選取昆明市第一人民醫院2016年2月～2017年1月進行腺樣體切除手術治療分泌性中耳炎兒童73例，根據患者意愿分為兩組，A組37例經鼻0°鼻內鏡下腺樣體切除，B組36例經口70°鼻內鏡下腺樣體切除，比較兩種手術方法術前術后患者耳悶、耳痛緩解情況、鼓膜內陷及純音聽閾、聲導抗的改變及手術時間、術后損傷及恢復時間。endprint

1資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取昆明市第一人民醫院2016年2月～2017年1月進行腺樣體切除手術治療分泌性中耳炎兒童73例，分為兩組，男44例，女29例，年齡4～12歲，平均（5.64±1.90）歲，中位數5歲。均診斷為腺樣體肥大伴分泌性中耳炎，A組37例，男22例，女15例，平均年齡（5.73±1.91）歲，經鼻0°鼻內鏡下腺樣體切除，B組36例，男22例，女14例，平均年齡（5.56±1.92）歲，經口70°鼻內鏡下腺樣體切除。兩組患者在年齡、性別分布無統計學差異（P>0.05），且病史特點等一般資料方面無差異，所有患者家屬均簽署手術同意書及治療方案選擇同意書。

1.2 腺樣體肥大及分泌性中耳炎納入標準

所有患兒術前行鼻咽側位片及鼻部CT檢查、鼻內鏡或電子纖維喉鏡，提示腺樣體A/N比值超過0.6或者占后鼻孔60%以上，按A/N比值0.61～0.70為中度肥大，A/N比值>0.70為病理性肥大；按與咽鼓管比鄰關系分為：Ⅰ型腺樣體高度低于圓枕，Ⅱ型與咽鼓管水平并緊貼，咽鼓管咽口可見，Ⅲ型高于圓枕甚至遮蓋咽口。分泌性中耳炎患者主要癥狀為聽力下降、耳悶、急性起病者有耳痛，體征為鼓膜輕度充血、鼓膜內陷、鼓膜顏色改變，部分患者鼓室可見液平；檢查siegle耳鏡提示鼓膜活動受限，純音聽閾提示傳導性聽力損失，聲導抗檢查提示鼓室圖為B或C型。

1.3 試驗方法

73例患兒均采取氣管插管-靜脈復合麻醉手術，取平臥位，肩下墊枕，頭圈固定，常規消毒鋪巾。復發性OME患兒同時行內鏡下鼓膜置管術。

1.3.1 A組 A組采取0.01%腎上腺素棉片鼻腔浸潤收縮鼻甲后，采用0° STORZ鼻竇內窺鏡攝像系統監視下行鼻動力系統腺樣體刨削，根據腺樣體范圍選擇直頭或彎頭電動吸割刀頭，通過選擇模式及同步負壓吸引切除腺樣體組織，從腺樣體外側周緣開始向另一側移動，并以咽鼓管圓枕為中心內向包圍，完整切除后經鼻塞入棉片壓迫止血。

1.3.2 B組 B組采取0.01%腎上腺素棉片鼻腔浸潤收縮鼻甲后，Davis開口器暴露口咽腔，經鼻插入導尿管懸吊軟腭，暴露鼻咽部，經口在70° STORZ鼻竇內窺鏡攝像系統監視下，操作醫師一手持鼻內鏡，一手持電動刨削吸割器，通過患兒口咽部將彎頭吸割刀送入鼻咽部，切除腺樣體組織，避免損傷咽鼓管圓枕，行動力系統腺樣體刨削后經口塞入紗球壓迫止血。

兩組患兒術后均常規使用抗生素3 d，隨訪3個月。

1.4 觀察指標

手術后3個月復查，療效分為痊愈：聲導抗鼓室圖改變為A型，耳悶耳痛癥狀完全消失，純音聽閾恢復正常，鼓膜形態恢復正常；有效：聲導抗鼓室圖改變為A型或C型，有輕微耳悶耳痛癥狀，鼓膜形態較前改善；無效：聲導抗圖無明顯改變，治療后癥狀及鼓膜形態均無改善或改善不明顯[5]。總有效率=[（痊愈例數+有效例數）/總例數]×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗標準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

73例患者均成功完成手術：A組痊愈23例，占62.16%，有效12例，占32.43%，無效2例，占5.41%；B組痊愈22例，占61.11%，有效11例，占30.56%，無效3例，占8.33%。兩組患者痊愈率與國外的類似研究相近[6]，療效確切[7]。A組和B組治愈率比較無統計學差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術時間及恢復時間比較

A組平均手術時間（22.00±2.00）min，B組平均（35.00±2.00）min，結果顯示差異有統計學意義（P<0.01）；A組平均恢復時間（2.49±0.83）d，B組平均（5.69±0.92）d，兩組患者比較差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者手術后并發癥發生率比較

手術損傷包括軟腭充血腫脹、術后咽痛、耳痛，A組總共4例、發生率為10.81%，B組總共20例、發生率為55.56%，兩組患者并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

兒童OME病因復雜，其發生原因和機制目前仍無明確解釋，腺樣體肥大引起OME的可能原因為腺樣體堵塞咽鼓管咽口造成咽鼓管反流形成逆行感染[8]；咽鼓管功能障礙及機械性堵塞改變鼓室內環境造成鼓室積液，此為手術治療的主要依據[9]；腺樣體內存在大量致病菌如流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等逆行感染鼓室；腺樣體本身為免疫組織可導致免疫功能異常使鼻咽部黏膜水腫造成咽鼓管功能紊亂從而誘發OME[10]。有研究認為，兒童OME與咽鼓管咽口的形態關系不大而與咽鼓管周圍病理改變相關[11]，特別是咽鼓管圓枕的形態與咽鼓管圓枕周圍組織的感染有密切聯系，Ⅲ型腺樣體無論是OME發生率還是重度腺樣體肥大發生率均遠大于Ⅰ、Ⅱ型腺樣體，故對高于咽鼓管圓枕的腺樣體組織的處理是手術的重點考慮范圍。

目前臨床上普遍認為腺樣體肥大程度與OME發病率之間呈正相關[12]，其具體機制仍有待研究。腺樣體切除手術通過切除過于肥大的腺樣體組織，解除其對咽鼓管咽口的堵塞，通暢鼓室引流，清除中耳積液，提高中耳通氣，改善中耳內環境從而有效治療OME[13]。其入路有經鼻或經口兩種方式，從統計學角度看二者在療效方面無明顯差異，而從手術損傷、手術時間及恢復時間上統計，二者存在顯著差異。其可能原因為：首先，經鼻入路可以近距離觀察咽鼓管咽口及圓枕，視野更加清晰，手眼配合較為方便，更有利于避免術中對咽鼓管圓枕的損傷，從而盡量避免術后咽鼓管圓枕水腫導致耳悶耳痛等并發癥，縮短術后恢復時間；其次，經鼻入路無需懸吊軟腭，從而避免術后軟腭水腫，并可以縮短手術時間，而且鼻咽位置高于口咽，術中出血受重力影響流向口咽時容易造成經口手術視野不清；再次，腺樣體的形態及位置與咽鼓管圓枕的比鄰關系也與OME的發病率密切相關，Ⅰ、Ⅱ型腺樣體間的OME發病率無明顯差異，而Ⅲ型腺樣體是OME發病的主要原因，其中遮蓋圓枕的腺樣體組織可能于圓枕內上存在分葉，要特別觀察咽鼓管圓枕形態及周圍組織結構從而避免鼻咽頂部腺樣體殘留導致復發及手術效果不佳，經鼻入路可有效避免上述問題的發生。而且，部分復發性OME可同期行鼓膜置管引流術[14]，以減少中耳積液的發生[15]及提高患兒聽力[16]，經鼻入路手術可直接繼續使用0°鼻內窺鏡行鼓膜切開置管從而縮短手術時間；最后，Ⅰ型低位腺樣體經鼻切除困難，仍然可經鼻0°鏡下配合經口使用反向刀頭切除而無需懸吊軟腭，而經口70°鏡觀察及切除Ⅲ型腺樣體可能存在鼻咽頂部腺體組織無法觀察到而存在殘留。endprint

綜上所述，兒童分泌性中耳炎的發生與腺樣體肥大之間存在明顯因果關系，而腺樣體的形態及其與咽鼓管咽口的比鄰關系與分泌性中耳炎的發生密切相關，Ⅱ、Ⅲ型腺樣體較易導致兒童分泌性中耳炎的發生，而在通過切除腺樣體治療OME手術入路選擇中，相較于經口入路的腺樣體切除手術，經鼻0°鏡下的手術入路療效顯著，操作簡單，手術視野清晰，術中損傷小，術后恢復快，對高位腺樣體的切除及咽鼓管咽口的保護與處理優于經口入路，具有良好的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 胡紅芳. 兒童與成人分泌性中耳炎的臨床分析[J]. 中國現代醫生，2015，53（5）： 62-64.

[2] 郭靜，楊柏球，游舟，等.耳內鏡下鼓膜置管術治療兒童分泌性中耳炎的療效及安全性效果評估[J].當代醫學，2017，23（18）：92-93.

[3] 鐘燕梅.分泌性中耳炎的研究進展[J].基層醫學論壇，2017，21（7）：870-873.

[4] 張秀強，沈志森，張宇園.鼻內鏡下咽鼓管吹張注藥聯合口服用藥治療分泌性中耳炎的臨床效果[J].中國現代醫生，2015，53（10）：71-75.

[5] Tian L，Jiao Y，Liu M，et al. Ectopic thyroid papillary carcinoma of nasopharynx associated with adenoid hypertrophy：An unusual presentation[J]. Head & Face Medicine， 2014，10（1）：40.

[6] Berkman ND，Wallace IF，Steiner MJ，et al. Otitis Media With Efussion：Comparative Effectiveness of Treatments[M]. Maryland，U.S.A：Agency for Healthcare Research and Quality，2013：66-75.

[7] Johnston LC，Feldman HM，Paradise JL，et al. Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the ages of 5 and 6 years inrelation to persistent otitis media and tympanostomy tube insertion in the first 3 years of life：A prospective study incorporating a randomized clinical trial[J]. Pediatries，2004，114（1）：e58-67.

[8] Takahashi H，Honjo I，Fujita A. Endoscopic findings at the pharyngeal orifice of the Eustachian tube in otitis media with effusion[J].European archives of oto-rhino-laryngology， 1996，253（1-2）：42-44.

[9] 趙瑞琴. 手術治療兒童分泌性中耳炎的臨床效果觀察[J].世界最新醫學信息文摘， 2017，17（13）：85.

[10] Krueger A，Val S，Pérez-Losada M，et al.Relationship of the middle ear effusion microbiome to secretory mucin production in pediatric patients with chronic otitis media[J]. Pediatric Infectious Disease Journal，2017，36（7）：635-640.

[11] Augustine AM，Varghese L，Michael RC，et al. The efficacy of dynamic slow motion video endoscopy as a test of Eustachian tub function[J]. Journal of laryngology and Otology，2013，127（7）：650-655.

[12] 李清華，皇甫輝.腺樣體肥大并分泌性中耳炎患兒的預后影響因素分析[J].聽力及語言學雜志，2015，23（1）：85-87.

[13] 劉丹，吳曙輝，萬浪，等.腺樣體切除聯合耳內鏡下鼓膜置管或鼓膜穿刺治療兒童分泌性中耳炎的療效比較[J].中國微創外科雜志，2016，16（1）：61-63.

[14] Thornton RB，Wiertsema SP，Kirkhaml AS，et al. Neutrophil extracellular traps and bacterial biofilms in middle ear effusion of children with recurrentacute otitis media-a potential treatment target[J]. Plos One，2013，8（2）：e53837-e53837.

[15] Van MT，Schilder AG，Herkert E，et al. Adenoidectomy for otitis media in children[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，20（1）：CD007810.

[16] Sheahan P，Miller I，Sheahan JN，et al.Incidence and outcome of middle ear disease in cleft lip and/or cleft palate[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2003，67（7）： 785-793.

（收稿日期：2017-09-12）endprint