糖尿病對心臟手術患者預后的影響

王媛媛++++++李元梅++++++李惠莉++++++應慧敏++++++田芳++++++周振鋒

[摘要] 目的 回顧性評價糖尿病對體外循環（CPB）下心臟手術患者預后的影響。方法 回顧性收集我院于2012年1月～2015年12月CPB下心臟手術患者1554例。根據術前是否合并糖尿病分為糖尿病組和對照組。記錄兩組患者一般資料和術中資料。記錄術后主要觀察指標：術后肺部感染和其他感染率；次要觀察指標包括院內死亡率和其他并發癥。采用多因素回歸統計分析。 結果 共1256例納入研究分析。糖尿病與術后其他感染、切口愈合延遲及因出血二次手術的發生有關，而且糖尿病組術后機械通氣時間和術后住院時間延長。本研究未發現糖尿病與院內死亡、肺部感染、術后新發房顫、腦梗死、連續性腎替代治療、因切口愈合延遲二次手術和術后6個月內再入院率相關。 結論 糖尿病患者行CPB下心臟手術中只有5.3%達到 HBA1c≤7%。相比無糖尿病者，糖尿病患者術后因再出血二次手術、切口愈合不良和其他感染率增加，并且術后機械通氣和住院時間延長。目前我國也尚無指南建議DM患者行心臟手術的最佳HBA1c值，需要更多研究證據。

[關鍵詞] 糖尿病；心臟手術；感染；預后

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）32-0081-04

[Abstract] Objective To retrospectively evaluate the effect of diabetes mellitus on the prognosis of patients undergoing cardiac surgery under cardiopulmonary bypass（CPB）. Methods A total of 1554 patients undergoing cardiac surgery under CPB in our hospital from January 2012 to December 2015 were retrospectively collected. According to whether to merge with the preoperative diabetes mellitus， the patients were divided into two groups including diabetes group and control group. The general information and intraoperative information of the patients were recorded. The main observed indicators after surgery including the rates of postoperative pulmonary infection and other infections and the secondary observed indicators including hospital mortality and other complications were recorded. Multivariate regression analysis was used. Results A total of 1256 patients were included in the study. Diabetes mellitus was related to postoperative other infections， incision healing delay and the occurrence of secondary surgery due to bleeding. And the postoperative mechanical ventilation time and postoperative hospital stay were prolonged in the diabetic group. The study did not find that diabetes mellitus was correlated with hospital death， pulmonary infection， postoperative new atrial fibrillation， cerebral infarction， continuous renal replacement therapy， secondary surgery due to delayed incision healing and re-admission rate within 6 months. Conclusions Only 5.3% of diabetic patients undergoing cardiac surgery under CPB had HBA1c≤7%. Compared with those of non-diabetic patients， the rates of secondary surgery due to rebleeding after surgery， poor incision healing and other infections increase. And the postoperative mechanical ventilation time and hospital stay are prolonged in the diabetic group， compared to those in non-diabetes. At present， there is no guideline in our country to suggest the optimal HBA1c value of cardiac surgery for DM patients， and more evidence is needed.endprint

[Key words] Diabetes mellitus； Heart surgery； Infection； Prognosis

糖尿病（diabetes mellitus DM）在世界范圍內呈流行趨勢。2010年調查顯示我國成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病已成為我國重大的公共衛生問題[1]。糖尿病使心血管并發癥增加了2～4倍[2]，糖尿病相關并發癥增加了手術機率，而且人數還在增加[3]。研究還證實合并糖尿病者手術預后更差[4]。

目前研究關注糖尿病對心臟術后長期預后及胰島素治療的影響，但大多數研究只關注冠狀動脈旁路移植術（CABG），極少全面關注糖尿病對其他心臟手術預后的影響[5]，更缺少糖尿病對心臟手術患者住院期間臨床預后的影響[6]。因此，本研究調查國內糖尿病患者行心臟手術住院期間的臨床預后，有助于了解并改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1一般資料

獲得本院倫理委員會批準后，回顧性收集2012年1月～2015年12月1554例體外循環（CPB）下行開胸心臟手術患者。排除標準：年齡< 18周歲、體外循環下不停跳手術、急診手術或術中采用深低溫技術、二次開胸手術、使用主動脈球囊反搏術、術中死亡、術后使用體外膜肺氧合裝置、心臟移植手術或先天性心臟病矯治術等。按照術前是否合并糖尿病分為糖尿病組和對照組，一名內分泌科醫生通過查閱病例確認糖尿病診斷。圍術期維持血糖在6.7～11.1 mmol/L，術中使用短效胰島素控制血糖。術后患者均帶管送重癥監護病房（ICU）， 術后72 h常規連續心電監護。收集基礎臨床資料、術中資料和術后觀察指標。

1.2觀察指標

術后肺部感染診斷標準如下[7]：有發熱或咳痰癥狀，且有實驗室檢查結果（痰培養陽性或胸片、CT影像學變化）。②其他感染包括頸內靜脈感染、尿道感染、切口感染，診斷標準：體溫≥ 38.5℃并有血液化驗檢查支持，有感染科醫生會診記錄。所有病例由一名感染科醫生通過查閱病例再確認。次要觀察指標包括院內死亡率、因切口愈合延遲或出血二次手術、ICU天數、住院時間、術后6個月內再入院率和以下結局：①切口愈合延遲定義為術后第8天胸部切口未愈合；②新發房顫診斷診斷依據術后心電圖或以下病史記錄中至少兩項[8]：病程記錄、護理記錄、出院小結和治療藥物改變，術前有房顫者不納入術后新發房顫統計分析；③腦梗死診斷標準如下[9]：新發腦缺血癥狀≥ 24 h，并有腦部影像學證據；④術后連續腎臟透析治療（CRRT）：術前腎功能異常不納入術后CRRT分析（包括血肌酐水平升高：男性 >1.6 mg/dL 或女性> 1.4 mg/dL）[10]。

1.3統計學分析

采用SAS 8.0軟件進行統計分析，計量資料（x±s） 表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用泊松多因素回歸分析術后結局發生率在5%以內，5%以上采用Logistic多因素回歸。采用線性回歸分析機械通氣時間、ICU時間及術后住院時間，納入自變量參考院內死亡納入因素。將單因素分析中組間比較P≤0.2的術前及術中變量納入多因素回歸分析，其他納入因素根據既往文獻報道[7-10]。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料

共有1256例納入分析，糖尿病129例，見圖1。男性占50.3%，平均年齡55歲，CABG手術178例（14.2%），主動脈瓣手術179例（14.3%），二尖瓣手術261例（20.8%），三尖瓣手術75例（6.0%），復合手術563例（44.8%）。糖尿病組患者平均糖尿病程8年，80%以上需要使用胰島素，胰島素日平均劑量為31U，平均血糖為7.5 mmol/L，平均糖化血紅蛋白（HBA1c） 為9.3 g/dL，只有5.3%患者HBA1c≤7%。

2.2兩組患者術前及術中資料比較

與對照組相比，糖尿病組患者年齡和體重指數較大，男性偏多，合并ASA Ⅲ和既往吸煙史者更多，合并高血壓、高脂血癥、慢性腎臟疾病、術前30 d內心肌梗死、貧血更常見，更多患者需要降壓藥和抗凝藥物，術前基礎血糖值較高和血紅蛋白值偏低（P<0.05），見表1。糖尿病組麻醉、手術和體外循環時間均顯著延長，行冠脈搭橋術者更多，但復合手術者較少，出血更多，術中需要輸注更多血制品和液體量（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者術后資料比較

體外循環下心臟手術患者總院內死亡率為1.6%，糖尿病組為3.9%，而對照組為1.3%。術前合并糖尿病與術后其他感染、切口愈合延遲和因出血二次手術的發生有關，而且糖尿病組術后機械通氣時間和術后住院時間延長。本研究未發現糖尿病與術后肺部感染、CRRT、因切口愈合延遲二次手術、新發房顫、腦梗死、ICU時間和術后6個月內再入院率相關，見表3、4。

3 討論

本研究發現糖尿病不但會增加術后切口愈合延遲、其他感染和因出血二次手術率，還會延長術后機械通氣時間和住院時間。糖尿病患者常合并冠心病、高血壓等基礎疾病，同時糖尿病會影響血管正常功能，促進血管內皮增生，減弱血管彈性，使糖尿病患者易于出血[11]；高血糖時會降低一氧化氮活性，使超氧自由基等物質產生增加，從而損害血管內皮功能[12]；高血糖和體外循環都會促進炎癥反應，引起血管氧化應激反應，導致血管內血栓形成和斑塊破裂，還會影響血小板正常功能[13]。這些因素均會增加術后因出血二次手術的發生。另外，高血糖還會影響單核細胞、中性粒細胞及內皮細胞功能，進而增加術后感染的風險[14]。

糖尿病對切口愈合的影響考慮以下幾方面：①糖尿病可形成糖基化終末產物，從而誘導腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1等炎性因子的產生和阻礙膠原合成，最終影響傷口愈合[15]；②糖尿病患者細胞趨化和吞噬作用、殺菌能力均降低，而且熱休克蛋白也會減少，這些變化都與傷口愈合不良密切相關；③傷口愈合的一個重要過程就是血管新生形成肉芽組織，但糖尿病患者不但缺乏多種生長因子，而且血管新生功能也下降[16]。endprint

多項研究證實[17，18]糖尿病患者行CABG術后長期死亡率增高。目前關于糖尿病對CABG術后30 d內死亡率存在爭議。研究發現，相比無糖尿病患者，糖尿病患者行CABG手術圍術期死亡率明顯增高[18，19]；另一方面，Risum等[17]和Marcheix等[20]報道不管術前有無糖尿病，術后早期死亡率并無差異，其他研究認為DM不是住院期間死亡的獨立預測因子[6]。本研究也未發現DM與住院期間死亡相關。這可能與死亡發生率低，而術后觀察時間過短有關。

有研究認為糖尿病病程和治療方式都不是患者生存率的主要決定因素[18]。有研究發現不管是否使用胰島素治療，CABG術后住院期間心肌梗死、腦梗死、住院時間和死亡率都無顯著差異[19]。為了評估糖尿病對心臟手術的影響，本研究不區分糖尿病病程和治療方式，將所有糖尿病患者作為整體一組進行分析。有研究發現當HBA1c≤7%時，CABG術后主要并發癥和死亡率均下降[21]，這要求我們針對DM患者不但需要密切關注術中血糖波動，而且更需平穩控制術前血糖。

綜上所述，糖尿病患者行CPB下心臟手術中只有5.3%達到 HBA1c≤7%，術后因再出血二次手術、切口愈合延遲和其他感染率增加，并且術后機械通氣和住院時間延長。目前我國也尚無指南建議DM患者行心臟手術的最佳HBA1c值，需要更多研究證據。

[參考文獻]

[1] 徐瑜，畢宇芳，王衛慶，等. 中國成人糖尿病流行與控制現狀——2010年中國慢病監測暨糖尿病專題調查報告解讀[J]. 中華內分泌代謝雜志，2014，30（3）：184-186.

[2] Stamler J，Vaccaro O，Neaton JD，et al. Diabetes，other risk factors，and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial[J]. Diabetes Care， 1993，16（2）：434-444.

[3] Frisch A，Chandra P， Smiley D， et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery[J]. Diabetes Care，2010，33（8）： 1783-1788.

[4] Li Z，Amsterdam EA，Young JN，et al. Contemporary outcomes of coronary artery bypass grafting among patients with insulin-treated and non-insulin-treated diabetes[J]. Ann Thorac Surg，2015，100（6）：2262-2269.

[5] Fu AZ，Sheehan J. Treatment intensification for patients with type 2 diabetes and poor glycemic control[J]. Diabetes Obes Metab，2016，18（9）：892-898.

[6] Zhang H，Yuan X，Osnabrugge RL，et al. Influence of diabetes mellitus on long-term clinical and economic outcomes after coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg，2014，97（6）：2073-2079.

[7] Mohri Y，Tonouchi H，Miki C，et al. Incidence and risk factors for hospital-acquired pneumonia after surgery for gastric cancer：Results of prospective surveillance[J]. World J Surg，2008，32（6）：1045-1050.

[8] Klinger RY， Thunberg CA， White WD， et al. Intraoperative magnesium administration does not reduce postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery[J]. Anesth Analg，2015，121（4）：861-867.

[9] Min JJ，Nam K，Kim TK，et al. Relationship between early postoperative C-reactive protein elevation and long-term postoperative major adverse cardiovascular and cerebral events in patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery：A retrospective study[J]. Br J Anaesth，2014，113（3）：391-401.

[10] Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury[J]. Nephron Clin Pract，2012，120（4）：c179-184.endprint

[11] Guerci B，Bohme P，Kearney-Schwartz A，et al. Endothelial dysfunction and type 2 diabetes. Part 2：altered endothelial function and the effects of treatments in type 2 diabetes mellitus [J]. Diabetes Metab，2001，27（4 Pt 1）：436-447.

[12] Guzik TJ，Mussa S，Gastaldi D，et al. Mechanisms of increased vascular superoxide production in human diabetes mellitus： Role of NAD（P）H oxidase and endothelial nitric oxide synthase[J]. Circulation，2002，105（14）：1656-1662.

[13] Marfella R，Esposito K，Giunta R，et al. Circulating adhesion molecules in humans： Role of hyperglycemia and hyperinsulinemia[J]. Circulation，2000，101（19）：2247-2251.

[14] Perner A，Nielsen SE，Rask-Madsen J. High glucose impairs superoxide production from isolated blood neutrophils[J]. Intensive Care Med，2003，29（4）：642-645.

[15] Niu Y， Cao X， Song F， et al. Reduced dermis thickness and AGE accumulation in diabetic abdominal skin[J]. Int J Low Extrem Wounds，2012，11（3）：224-230.

[16] 褚月頡， 王鵬華. 糖尿病傷口愈合不良的相關機制[J]. 國際內分泌代謝雜志， 2014， 34（2）：131-134.

[17] Risum O，Abdelnoor M，Svennevig JL，et al. Diabetes mellitus and morbidity and mortality risks after coronary artery bypass surgery[J]. Scand J Thorac Cardiovasc Surg， 1996，30（2）：71-75.

[18] Salomon NW，Page US，Okies JE，et al. Diabetes mellitus and coronary artery bypass short-term risk and long-term prognosis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1983，85（2）： 264-271.

[19] Cohen Y，Raz I，Merin G，et al. Comparison of factors associated with 30-day mortality after coronary artery bypass grafting in patients with versus without diabetes mellitus. israeli coronary artery bypass（ISCAB） study consortium[J]. Am J Cardiol，1998， 81（1）：7-11.

[20] Marcheix B， Vanden EF， Demers P， et al. Influence of diabetes mellitus on long-term survival in systematic off-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg，2008， 86（4）：1181-1188.

[21] Santos JM，Favaloro RR，Lowenstein D， et al. Medium-term glycemic control in diabetics before coronary bypass surgery [J]. Medicina （B Aires）， 2015， 75（5）： 277-281.

（收稿日期：2017-03-08）endprint