Ⅲ型Pilon骨折早期處理治療

陳杰

441000湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院

Ⅲ型Pilon骨折早期處理治療

陳杰

441000湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院

目的：探討Ⅲ型Pilon骨折早期使用外固定架固定對患肢早期功能恢復及長度的影響。方法：收治Ⅲ型Pilon骨折患者21例作為觀察組，早期使用跨踝關節外固定架固定；并選取同期Ⅲ型Pilon骨折患者17例作為對照組，早期采用跟骨骨持續牽引。結果：觀察組踝關節功能評分、骨痂形成時間、骨折愈合時間均顯著優于對照組(P＜0.01)；觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.01)。結論：Ⅲ型Pilon骨折早期外固定治療，具有護理方便、防止機體二次損傷、減少患者疼痛、降低手術風險及術后并發癥發生率、減少肢體短縮的特點。

Ⅲ型pilon骨折；早期外固定；治療

根據Ruedi-Allgower分型法，Ⅲ型Pilon骨折多為高能量型骨折，因脛骨遠端撞擊距骨關節面所致骨折，主要累及脛骨遠端骨干及脛距負重關節面，如不早期正確復位或牽引，極易因粉碎骨塊損傷周圍軟組織及神經，還極有可能出現肢體短縮。并且高能量型損傷，其損傷機制促使軟組織損傷漸進性加劇，脛骨中下1/3處血供較差，軟組織結構薄弱。術前可因各種因素導致受傷到手術時間延長，提高手術難度。術后出現不愈合、壞死及關節功能障礙等并發癥的概率居高不下，臨床治療較為棘手[1，2]。我們選取2009年11月-2013年11月住院手術治療的Ⅲ型Pilon骨折患者，分析如下。

資料與方法

選取2009年11月-2013年11月住院手術治療的閉合性Ⅲ型Pilon骨折21例患者作為觀察組，其中男12例，女9例；年齡20～48歲，平均27歲；受傷到行外固定支架外固定時間4～10 h，從受傷到手術時間4～8 d。選取同期住院17例閉合性Ⅲ型Pilon骨折患者作為對照組，其中男9例，女8例；年齡24～53歲，平均29歲；受傷到行跟骨牽引時間3～8 h，從受傷到手術時間5～11 d。觀察組及對照組均為根據Tscheme-Gotzen分度[3]，閉合性損傷分級為2度。兩組在年齡、性別及臨床資料方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

方法：①觀察組：入院后經檢查，如無明顯動脈及神經損傷，遂使用跨踝關節外固定架固定，外固定架固定期間保持釘道口的清潔干燥。②對照組：入院后經檢查，如無明顯動脈及神經損傷，根據情況采用跟骨骨持續牽引。后行經皮微創內固定。患者取仰臥位，拆除外固定架或跟骨骨牽引，在C型臂透視下對脛骨骨折及關節面行手法及撬撥復位，以克氏針臨時固定。如末端松質骨缺損較大，采用打壓植骨。內踝處行長3～5 cm切口，少切開或不切開骨膜，在脛骨內側深筋膜及骨膜間潛行做筋膜下隧道，盡量減少軟組織的損傷，將內固定板沿隧道放入，在C型臂透視下調整并固定內固定物位置。脛骨骨折同一平面腓骨骨折，再行切開復位內固定。③術后處理：術后均采用低溫可塑性支具固定或石膏托固定，抬高患肢，抗感染、脫水消腫治療。根據情況，術后1 d鼓勵患者開始屈伸趾關節功能鍛煉，適當使用鎮痛藥，1周左右待軟組織條件允許，適當活動踝關節。定期復查X線，根據骨折愈合情況逐漸部分負重，在專業人士指導下開始康復功能鍛煉。

Mazur踝關節功能評分：①優：評分＞92分，踝關節無腫痛，功能恢復正常；②良：評分87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度為正常的75%；③可：65～86分，踝關節活動之疼痛不適，活動度為正常的50%，正常步態，需要服用非甾體類抗炎藥物；④差：＜65分，行走或靜息痛，活動度為正常的50%左右，跛行或踝關節腫脹。

統計學方法：采用SPSS 19.0系統進行統計分析，計量資料用(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組臨床治療效果比較：所選患者術后隨訪10～24個月，平均隨訪13.4個月。觀察組X線骨痂形成時間5～7周，平均(5.85±0.71)周；骨折愈合時間13～18周，平均(15.31±1.86)周。對照組X線骨痂形成時間6～10周，平均(5.14±0.71)周；骨折愈合時間16～21周，平均(18.53±2.00)周。觀察組顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。觀察組Mazur踝關節功能評分優良率90.4%(19/21)，對照組Mazur踝關節功能評分優良率70.5%(12/17)，觀察組顯著優于對照組(P＜0.01)，見表1和表2。

兩組并發癥及與健側肢體長度比較：觀察組中共有1例患者出現骨不連，并發癥發生率4.8%；對照組發生骨不連2例，1例切口感染，并發癥發生率17.6%。觀察組發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。觀察組及對照組患者均于術后8個月復查雙下肢全長，以X線進行長度對比，觀察組患肢于對側長度比較，在0～0.3 cm，平均(0.14±0.05)cm；對照組患肢于對側長度比較，在0～1 cm，平均(0.57±0.12)cm，觀察組出現肢體短縮的長度明顯短于對照組。

討 論

現階段Ⅲ型Pilon骨折臨床治療難度依然較大，尤其是此類高能量損傷骨折合并周圍軟組織損傷，如早期處理欠妥當，極易出現一系列的并發癥。

從本組數據結果看，觀察組患者踝關節功能評定優良率19%，對照組12%，觀察組顯著優于對照組(P＜0.01)；觀察組患者X線骨痂出現時間明顯優于對照組(P＜0.01)；觀察組患者上下肢健側與患側長度對比明顯要比對照組理想(P＜0.01)，并且踝關節的活動功能較對照組明顯有所提高。早期髖關節外固定架固定可以盡早恢復患肢長度，便于護理，減輕患者的痛苦，但相對于骨牽引的費用較高。而早期行跟骨骨牽引在治療與護理上又有諸多不便。首先是持續牽引配重的選擇有較強的不確定性，牽引力度較小可導致患肢短縮，增加手術難度，牽引力度加大可令患者疼痛不適，畏懼牽引達不到目的，疼痛又可誘發基礎病，導致手術風險的增加；其次，患者多臥床，在護理便捷程度及減輕患者因護理所致疼痛不適方面，早期使用外固定架的效果明顯優于骨牽引；早期骨牽引可因患者畏懼疼痛、不遵醫囑導致患肢短縮及骨塊明顯位移，行內固定手術風險及難度增加，術后可因患肢恢復長度牽拉血管導致血管痙攣，患肢遠端血供所致不愈合或延期愈合的概率明顯提高。早期使用外固定架固定患肢，防止患肢短縮，對減少因骨塊位移對周圍軟組織及血管神經的明顯損傷有很好的作用。

表1 兩組骨痂形成時間、骨折愈合時間比較(x±s，周)

表2 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

因經皮微創內固定對軟組織損傷較小，避免了切開復位內固定術中因使內固定材料順利放置所需大面積暴露的特點，符合由Watson等人提出對Pilon骨折治療的“3P”原則[5]。并且術中最大限度少切開骨膜，保證骨折斷端血液循環良好，減少因手術所致周圍軟組織的損傷，從而進一步降低術后因軟組織及血管神經損傷所致并發癥的發生率。所以我們根據患者病情需要，選擇此類對患肢創傷較小的手術方式。但是對照組患者手術時間較長，要多次反復地透視，透視次數及手術時間相當于觀察組的1.5～2.5倍。

綜上所述，如無明顯的活動性動脈及神經損傷，早期使用外固定架固定，待軟組織條件允許后行經皮微創內固定治療，能更好地保護軟組織，減少并發癥的出現，提高內固定手術效率，降低手術風險，保護骨折斷端愈合的生理環境，從而達到早期軟組織愈合、早期開展功能性康復鍛煉的目的。

[1]Ruedi TP,Allgower M.The Fracture of the end of tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1:92-99.

[2]王樹相,臧洪敏,薛鵬.微創鋼板內固定治療脛骨遠端pilon骨折[J].使用骨科學雜志,2010,16(1):67-69.

[3]Tsche me H,Gotzen L.Fractures with soft tissue injures[M].Berlin:Springer-Verlag,1984:1-58.

[4]陸裕樸,青少汀,葛寶豐.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社.

[5]Watson JT,Moed BR,Karges DE,et al.pilon fractures treament proecol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop Relat Res,2000,375:78-90.

Early treatment on type III pilon fracture

Chen Jie
The First People's Hospital of Xiangyang City,Affiliated to Hubei Medical College 441000

Objective:To investigate the effect of early external fixation on the early functional recovery and length of patients with typeⅢpilon fractures.Methods:A total of 21 patients with typeⅢpilon fractures were selected as the observation group,with fixation of ankle joint external fixator at early stage,and 17 patients with typeⅢpilon fractures were selected as the control group with continuous calcaneal bone traction at the early stage.Results:The ankle function score,callus formation time and fracture healing time in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01),and the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.01).Conclusion:Early external fixation of typeⅢPilon fracture has the characteristics of convenient nursing,prevention of the second injury,reducing pain,surgical risk and postoperative complication rate,and also can reduce the limb shortening.

TypeⅢPilon fracture;Early external fixation;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.27