宮腔鏡冷刀治療有生育要求患者宮腔良性病變的臨床分析

韋紅蘭 林忠 吳秀芬 陳武玲

545002廣西柳州市婦幼保健院婦科

宮腔鏡冷刀治療有生育要求患者宮腔良性病變的臨床分析

韋紅蘭 林忠 吳秀芬 陳武玲

545002廣西柳州市婦幼保健院婦科

目的：探討宮腔鏡冷刀治療有生育要求患者宮腔良性病變的價值。方法：回顧性分析79例有生育要求、因?qū)m腔良性病變行宮腔鏡冷刀治療的患者臨床資料。結(jié)果：手術(shù)治療成功率87.5%，所有患者宮腔恢復(fù)正常，術(shù)后半年復(fù)查B超無肌瘤及內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。結(jié)論：宮腔鏡冷刀治療有生育要求患者宮腔良性病變具有安全、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，部分患者可采取日間手術(shù)模式。

宮腔鏡冷刀；宮腔良性病變；日間手術(shù)

宮腔良性病變包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮縱隔、胎物殘留等，臨床常表現(xiàn)為異常子宮出血、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。超聲檢查可協(xié)助診斷宮腔病變，宮腔鏡檢查為診斷宮腔病變金標(biāo)準(zhǔn)。既往認(rèn)為宮腔鏡電切術(shù)是治療宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但有損傷子宮內(nèi)膜、腸管、膀胱等可能，對有生育要求患者存在一定局限。近年來宮腔鏡冷刀治療宮腔病變得到逐步開展。我院2015年8月-2016年12月對有生育要求、因?qū)m腔良性病變患者79例行宮腔鏡冷刀治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年8月-2016年12月對有生育要求因?qū)m腔良性病變行宮腔鏡冷刀治療患者79例，均因異常子宮出血、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)或體檢行陰道彩超聯(lián)合宮腔鏡檢查明確診斷；年齡18～42歲；其中不全子宮縱隔12例，完全子宮縱隔2例，不全子宮縱隔合并宮腔粘連1例，單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉13例，多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉1例，輕度宮腔粘連21例，中度宮腔粘連3例，重度宮腔粘連16例，胚物殘留3例，胎物殘留合并不全子宮縱隔1例，O型子宮黏膜下肌瘤2例，O型子宮黏膜下肌瘤合并子宮內(nèi)膜息肉1例，I型子宮黏膜下肌瘤2例，I型子宮黏膜下肌瘤合并內(nèi)膜息肉1例，均經(jīng)病理檢查排除惡性病變。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)不同房、閉經(jīng)者排除妊娠后，完善各項術(shù)前檢查，如血尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、胸片、心電圖、感染性疾病篩查等，排除手術(shù)禁忌證。日間手術(shù)患者無需宮頸預(yù)處理，常規(guī)住院患者手術(shù)前晚22:00及術(shù)晨6:00各陰道放置米索前列醇片200 μg軟化宮頸。②手術(shù)器械：宮腔鏡冷刀分硬性及半硬性剪刀，常規(guī)住院手術(shù)采用法國攝普樂公司宮腔內(nèi)操作系統(tǒng)，外鞘8.5 mm，配有3 mm硬式剪刀。日間手術(shù)采用外鞘5.5 mm帶有操作孔的宮腔檢查鏡，1.6 mm的半硬性剪刀。法國攝普樂公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡及攝像系統(tǒng)、持續(xù)灌流膨?qū)m泵。③麻醉方法：靜脈全身麻醉或氣管插管全身麻醉。④手術(shù)方法：生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，持續(xù)灌流，流速280～320 mL/min，膨?qū)m壓力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根據(jù)術(shù)中膨?qū)m需要膨?qū)m壓力可短暫升至150 mmHg。腹腔鏡或超聲監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡手術(shù)：外鞘5.5 mm的宮腔檢查鏡無需擴宮，直接置入檢查鏡，根據(jù)病變情況經(jīng)操作孔置入1.6 mm半硬性宮腔鏡剪刀，直視下進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。外鞘8.5 mm的HEOS逐號擴宮至10.5號，宮腔鏡外管鞘中插入閉孔器，置入宮腔后取出閉孔器，放入鏡體觀察宮腔，經(jīng)操作孔置入外徑3 mm的硬性剪刀，直視下進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。術(shù)畢視情況宮腔放置14號Foley尿管，球囊注入生理鹽水4～10 mL壓迫止血，4～6 h取出。

觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、手術(shù)成功率、術(shù)后下床活動及住院時間、術(shù)后妊娠情況。術(shù)后電話隨訪及門診復(fù)查隨訪，術(shù)后1～3個月復(fù)查宮腔鏡，了解宮腔恢復(fù)情況。術(shù)后3個月、6個月、1年各隨訪1次，了解月經(jīng)情況、宮內(nèi)病變復(fù)發(fā)情況，妊娠情況。

表1 宮腔鏡冷刀治療有生育要求患者宮腔良性病變的臨床資料

結(jié) 果

不全子宮縱隔12例，完全子宮縱隔2例，不全子宮縱隔合并宮腔粘連1例，單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉13例，多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉1例，輕度宮腔粘連21例，中度宮腔粘連3例，重度宮腔粘連16例，胚物殘留3例，胎物殘留合并不全子宮縱隔1例，O型子宮黏膜下肌瘤2例，O型子宮黏膜下肌瘤合并子宮內(nèi)膜息肉1例，I型子宮黏膜下肌瘤2例，I型子宮黏膜下肌瘤合并內(nèi)膜息肉1例。其中輕度宮腔粘連21例、單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉13例、胚物殘留3例全部采取日間手術(shù)模式，手術(shù)治療成功率100%，手術(shù)時間10～40 min，術(shù)中出血2～10 mL，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后30 min～2 h均可下床活動，術(shù)后觀察2～6 h，所有患者均手術(shù)當(dāng)天出院。其余42例采取常規(guī)住院模式，手術(shù)治療成功率87.5%，手術(shù)時間10～60 min，術(shù)中出血2～60 mL，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后30 min～6 h均可下床活動，術(shù)后住院時間1～3 d。所有患者術(shù)后1～3個月宮腔鏡二探除7例重度宮腔粘連復(fù)發(fā)外，所有患者宮腔恢復(fù)正常，術(shù)后0.5年復(fù)查B超無肌瘤及內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，術(shù)后1年總共隨訪57例，患者總體妊娠成功率58%，見表1。

討 論

宮腔鏡冷刀手術(shù)的優(yōu)點：隨著宮腔鏡診治宮腔病變水平的提高，學(xué)者們不斷研究出對子宮內(nèi)膜和生殖預(yù)后影響更小的手術(shù)方式。宮腔鏡冷刀無電熱輻射，減少了對子宮內(nèi)膜的電熱損傷，能最大限度地保護(hù)子宮內(nèi)膜，可能對減少粘連有利，并避免臨近臟器熱輻射損傷及意外電損傷發(fā)生的風(fēng)險，且監(jiān)護(hù)過程中B超影像不受干擾，有腹腔鏡操作基礎(chǔ)的醫(yī)生更易掌握。植枝福等研究顯示利用宮腔鏡剪刀分離宮腔粘連手術(shù)安全、有效[1]。馬寧等報告子宮縱隔宮腔鏡冷刀切除術(shù)后子宮內(nèi)膜上皮化程度更快[2]，更利于術(shù)后恢復(fù)。Mazzon等報告冷刀切除肌瘤可減少術(shù)后宮腔粘連[3]，尤其對不孕患者有利。本研究所有患者術(shù)后1～3個月宮腔鏡二探除7例重度宮腔粘連復(fù)發(fā)外，所有患者宮腔恢復(fù)正常，術(shù)后0.5年復(fù)查B超無肌瘤及內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，術(shù)后1年總共隨訪57例患者總體妊娠成功率58%。但本研究病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間較短，需要進(jìn)一步收集病例，延長隨訪時間，評估手術(shù)療效。

宮腔鏡冷刀手術(shù)采取日間手術(shù)路徑的可行性：日間手術(shù)是指需要住院實施手術(shù)的患者于當(dāng)天入院、當(dāng)天手術(shù)，術(shù)后經(jīng)觀察短時間出院的治療模式。其住院時間一般＜24 h，個別病種可以延長至48 h，但要剔除門診手術(shù)和急診手術(shù)[4]。宮腔鏡冷刀手術(shù)監(jiān)護(hù)過程中超聲影像不受干擾，手術(shù)時間比傳統(tǒng)宮腔電切鏡明顯縮短，可使用靜脈麻醉，術(shù)中能防止水中毒，減少對子宮內(nèi)膜的損傷，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者術(shù)后恢復(fù)期。部分患者可采取日間手術(shù)模式。至于選擇日間手術(shù)模式還是常規(guī)住院手術(shù)模式，應(yīng)根據(jù)手術(shù)難度、術(shù)者及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗、手術(shù)器械及有無合并盆腔病變等因素全面分析后決定。謝紅艷[5]、梅松原等分別報告門診及日間宮腔鏡下子宮縱隔剪除術(shù)及子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)安全、可行[6]。本研究顯示對于單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉、輕度宮腔粘連、無植入的胎物殘留可采取日間手術(shù)模式，從而縮短患者等待手術(shù)時間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)院工作效率。

總之，宮腔鏡冷刀治療有生育要求患者宮腔良性病變具有安全、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，部分患者可采取日間手術(shù)模式，有腹腔鏡操作基礎(chǔ)的醫(yī)生更易于掌握該技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]植枝福,蔣曉莉,覃桂榮,等.宮腔鏡剪刀在宮腔粘連分離中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2014,9(5):573-575.

[2]馬寧,黃曉武,周巧云,等.宮腔鏡子宮縱隔冷刀手術(shù)與電切術(shù)對子宮內(nèi)膜影響的對比研究[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2017,36(3):204-207.

[3]Mazzon I,Favilli A,Cocco P,et al.Does cold loop hysteroscopic myomectomy reduce intrauterine adhesions-A retrospective study[J].Fertil Steril,2014,101(1):294-298.

[4]中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟.中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟關(guān)于日間手術(shù)定義[EB/OL].[2017-4-10]

[5]謝紅艷,吳文清,周蔚.門診宮腔鏡下子宮縱隔剪除術(shù)的可行性分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(4):404-406.

[6]梅松原,魏金花,石巖,等.日間宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)42例臨床體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015.15(7):616-618.

Clinical analysis of hysteroscopic cold knife in the treatment of benign uterine lesions in patients with fertility requirements

Wei Honglan,Lin Zhong,Wu Xiufen,Chen Wuling
Department of Gynecology,Maternal and Child Health-Care Hospital of Liuzhou City,Guangxi Province 545002

Fund projectP8 bionic electric stimulation combined with balloon uterine stent in the treatment of moderate and severe intrauterine adhesions.Contract No.:Z20170493

Objective:To investigate the value of hysteroscopic cold knife in the treatment of benign lesions of uterine cavity in patients with fertility requirements.Methods:The clinical data on 79 patients with intrauterine benign lesions who underwent hysteroscopic cold knife treatment were analyzed retrospectively.Results:The success rate of surgical treatment was 87.5%.All patients recovered normal uterine cavity,and no recurrence of myoma and endometrial polyp was detected by ultrasonography after half a year.Conclusion:Hysteroscopic cold knife is effective,safe,minimally invasive,less complications and shorter hospital stay for patients with reproductive needs.Some patients can take the day surgery mode.

Hysteroscopic cold knife;Benign lesions of uterine cavity;Day surgery

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.37

科研項目P8仿生物電刺激聯(lián)合球囊子宮支架對中重度宮腔粘連治療效果的臨床研究。合同號：Z20170493