氨甲環(huán)酸序貫抗凝藥對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的臨床研究

寇博 劉保和 龔樂 陳海軍

753200寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院

氨甲環(huán)酸序貫抗凝藥對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的臨床研究

寇博 劉保和 龔樂 陳海軍

753200寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院

目的：探討氨甲環(huán)酸序貫應(yīng)用抗凝藥對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量和輸血率的影響。方法：收治行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者60例(60膝)，隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用氨甲環(huán)酸，對照組不采用氨甲環(huán)酸，比較兩組治療效果。結(jié)果：試驗組的術(shù)后顯性失血量、術(shù)后隱性失血量、輸血量、輸血率均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組術(shù)后出現(xiàn)血栓事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者行氨甲環(huán)酸靜脈聯(lián)合局部治療，序貫應(yīng)用抗凝藥物，術(shù)后出血量及術(shù)后引流量減少，輸血量明顯減少，輸血率降低，減少了患者發(fā)生輸血風(fēng)險及相關(guān)并發(fā)癥，保障患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，為患者節(jié)省醫(yī)療費用，為國家節(jié)省輸血相關(guān)的醫(yī)療資源與費用，利國利民。

氨甲環(huán)酸；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；失血量；輸血率

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)己成為治療終末期膝關(guān)節(jié)破壞性病變的有效手段，可有效緩解膝關(guān)節(jié)病痛，恢復(fù)下肢力線，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有著上述眾多優(yōu)點，但也有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，如出血、深靜脈血栓形成等，給患者造成額外的負擔(dān)，尤其是術(shù)后出血發(fā)生率較高，一些患者需要輸血才能改善術(shù)后貧血情況，造成術(shù)后輸血率高[1]。術(shù)后輸血不僅會在一定程度上增加患者的醫(yī)療負擔(dān)，而且可能發(fā)生輸血不良反應(yīng)及并發(fā)癥，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。所以，如何有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血量成為臨床研究的重要課題。本文探討氨甲環(huán)酸序貫抗凝藥對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016-2017年收治行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎患者60例(60膝)，隨機分為試驗組30例(30膝)和對照組30例(30膝)。研究對象均簽署試驗知情同意書。

方法：對照組不使用氨甲環(huán)酸。試驗組使用氨甲環(huán)酸，為靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用，即術(shù)中松止血帶前10 min滴注完氨甲環(huán)酸1 g，關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部灌注氨甲環(huán)酸1 g。術(shù)后8～12 h所有患者常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓。

觀察指標：應(yīng)用氨甲環(huán)酸序貫抗凝藥后，比較試驗組和對照組的術(shù)后出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、輸血量、輸血率、術(shù)后出現(xiàn)血栓事件，分析氨甲環(huán)酸序貫抗凝藥物對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量和輸血率的影響。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

應(yīng)用氨甲環(huán)酸序貫抗凝藥后，試驗組的術(shù)后顯性失血量、隱性失血量、輸血量、輸血率均比對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組術(shù)后出現(xiàn)血栓事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

TKA術(shù)后失血與止血帶應(yīng)用有關(guān)：長時間下肢血管缺氧及松開止血帶后血管突然擴張致血管內(nèi)皮釋放組織纖溶酶原激活物，促進纖溶發(fā)生，纖溶過度激活，增加出血量[2]。止血帶導(dǎo)致纖溶亢進。氨甲環(huán)酸作用原理是競爭性抑制纖溶酶原激活和非競爭性抑制纖溶酶活性。

TKA應(yīng)用氨甲環(huán)酸序貫抗凝血藥物的合理性：膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)6 h內(nèi)患者處于高纖溶狀態(tài)時給予氨甲環(huán)酸減少出血，而在術(shù)后6～12 h開始出現(xiàn)高凝狀態(tài)時改用抗凝藥物預(yù)防DVT的發(fā)生[3]。這種序貫治療的優(yōu)點是在減少手術(shù)出血的同時降低了術(shù)后VTE的風(fēng)險。本研究常規(guī)使用下肢靜脈超聲顯示兩組患者術(shù)后14 d均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。筆者認為松止血帶前10 min單次靜滴TXA 1 g并關(guān)節(jié)腔注射TXA 0.5 g，夾閉引流管3 h，并不會增加DVT的風(fēng)險，Meta分析也證實了以上結(jié)果[4]。有研究表明TXA抑制纖維蛋白溶解的作用主要是在傷口局部，而非全身循環(huán)系統(tǒng)，并且對靜脈管壁沒有影響[5]。國內(nèi)外均有人觀察到，TXA還可使手術(shù)部位水腫減輕，抑制炎性反應(yīng)，從而減輕手術(shù)局部的炎癥與水腫[6]。

表1 兩組術(shù)后指標比較(±s)

表1 兩組術(shù)后指標比較(±s)

組別 顯性失血(mL) 隱性失血(mL) 輸血率(%)試驗組 211.3.2±95.9 461.4.8±90.1 18.7對照組 342.8.5±90.3 640.2±98.3 39.8 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

氨甲環(huán)酸序貫應(yīng)用抗凝藥，能減少輸血量，降低輸血率，減少患者的輸血風(fēng)險及相關(guān)并發(fā)癥，節(jié)省輸血相關(guān)的醫(yī)療資源與費用，保障全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，為患者節(jié)省醫(yī)療費用，為國家節(jié)省輸血相關(guān)的醫(yī)療資源與費用，利國利民。但對有DVT既往史的患者應(yīng)避免使用，對有心肌梗死者與高齡患者亦慎用，對TXA有過敏反應(yīng)者不能使用該藥，應(yīng)用TXA前要參照藥物說明書，嚴格掌握適應(yīng)證，見不良反應(yīng)需及時處理。

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Clinical study of tranexamic acid sequential anticoagulant drugs on blood loss of knee arthroplasty

Kou Bo,Liu Baohe,Gong Le,Chen Haijun
The First People's Hospital of Shizuishan City,Ningxia 753200

Objective:To explore the influence of tranexamic acid sequential anticoagulant drugs on blood loss and transfusion rate of knee arthroplasty.Methods:60 patients(60 knees)with osteoarthritis treated with knee arthroplasty were selected.They were randomly divided into the experimental group and the control group.The experimental group was treated with tranexamic acid,and the control group was treated without tranexamic acid.We compared the therapeutic effect of two groups.Results:In the experimental group,the postoperative dominant blood loss,postoperative occult blood loss,blood transfusion,blood transfusion rate were lower than those of the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative thrombotic events between groups(P＞0.05).Conclusion:The application of combined intravenous and topical treatment of tranexamic acid with sequential application of anticoagulant drugs for patients with osteoarthritis treated with knee arthroplasty can reduce postoperative bleeding volume,postoperative drainage volume,blood transfusion volume,blood transfusion rate,blood transfusion risk and related complications.It can protect the patients smoothly through perioperative period,save medical expense for patients,save medical resources and costs related to blood transfusion for the country,and it was better for country and people.

Tranexamic acid;Knee arthroplasty;Blood loss;Blood transfusion rate

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.35.47

寧夏醫(yī)科大校級科研立項項目。編號：XM201504

Fund projectSchool level scientific research project of Ningxia Medical University.Number:XM201504

北京公立醫(yī)院藥占比2017年底降至30%

2017年12月10日北京青年報從市衛(wèi)計委獲悉，2017年年底，本市公立醫(yī)療機構(gòu)藥占比力爭降到30%左右。同時，將非治療必須、臨床療效證據(jù)不充分的藥品列為“重點監(jiān)控藥品”，各醫(yī)療機構(gòu)要建立相關(guān)目錄，連續(xù)3個月進入醫(yī)療機構(gòu)銷售前20位的重點監(jiān)控藥品，將采取限用或停用等措施。

重點監(jiān)控藥品——每家醫(yī)院目錄品種不少于15種

市衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理的通知》（以下簡稱《通知》）。市衛(wèi)計委相關(guān)負責(zé)人介紹說，重點監(jiān)控藥品的主要特征是：某種疾病非治療必需、臨床療效證據(jù)不充分、未獲得權(quán)威疾病診療指南推薦或不具備藥物經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢，且用量大或采購金額高。

對于這類藥品，各醫(yī)療機構(gòu)要制定“重點監(jiān)控藥品”目錄。在各機構(gòu)使用金額排名前100位藥品中，結(jié)合本機構(gòu)各科室性質(zhì)特點，根據(jù)有效、安全、經(jīng)濟的合理用藥原則，制定出本機構(gòu)重點監(jiān)控藥品目錄，目錄品種數(shù)不少于15種（含化學(xué)藥品、中成藥和生物藥品）。

非治療必需藥品——連續(xù)三月銷售前20位將被停用

對連續(xù)3個月進入醫(yī)療機構(gòu)銷售前20位的重點監(jiān)控藥品，采取措施如約談、限制使用或停止銷售等。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對重點監(jiān)控藥品遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、評價等各個環(huán)節(jié)的監(jiān)控，進一步完善重點監(jiān)控藥品目錄超常預(yù)警機制。同時，目錄實施動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整，每年根據(jù)藥品使用情況調(diào)整更新并進行公示。

市衛(wèi)計委在《通知》中指出，各醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人為本機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理的第一責(zé)任人。各級衛(wèi)生計生行政部門要充分利用信息化手段，對醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品目錄和臨床使用等情況進行監(jiān)測，適時組織現(xiàn)場督導(dǎo)檢查。對重點監(jiān)控藥品管理工作落實不力的醫(yī)療機構(gòu)，可采取通報、限期整改、對機構(gòu)主要負責(zé)人進行誡勉談話等措施；對于存在問題嚴重、整改落實仍不到位的醫(yī)療機構(gòu)，要嚴肅追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

藥占比——年底公立醫(yī)院力爭同比降一成

《通知》中還指出，到2017年底，以行政區(qū)為單位，公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)力爭降到30%左右，且藥品總費用增幅應(yīng)明顯低于同期門急診量和出院患者的增幅。北青報記者了解到，藥占比降低意味著告別以藥補醫(yī)機制。根據(jù)此前市衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，2016年本市公立醫(yī)院的藥占比超40%。

2017年4月8日實施醫(yī)藥分開綜合改革以來，本市公立醫(yī)療機構(gòu)的藥占比逐步下降。例如醫(yī)改兩周時，監(jiān)測單位藥占比為36.4%，與2016年同期相比下降5.8個百分點。其中三級醫(yī)院藥占比由40.8%下降到34.9%，二級醫(yī)院由47.6%下降到41.6%。醫(yī)改半年，也就是今年10月份，本市二、三級醫(yī)院藥占比已由去年同期的42.6%下降到34.5%。

(據(jù)www.news.cn)