董琨，李明達

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津300150)

支架機械取栓治療急性大腦中動脈栓塞的臨床療效與長期預后觀察

董琨，李明達

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津300150)

目的探討支架機械取栓治療急性大腦中動脈栓塞的臨床療效。方法116例急性大腦中動脈栓塞患者按照治療方式分為動脈溶栓組51例和支架取栓組65例。動脈溶栓組給予選擇性動脈溶栓治療，支架取栓組給予Solitaire支架進行機械取栓治療。手術結束前采用腦梗死溶栓試驗(TICI)分級評價血管再通情況，治療前及治療后7 d行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分判定臨床療效。術后24 h行顱腦CT檢查，并觀察皮膚、消化道出血情況，明確是否存在顱內及其他部位出血。術后90、180 d采用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者預后。結果支架取栓組、動脈溶栓組血管再通率分別為96.9%(63/65)、76.5%(39/51)，支架取栓組血管再通率高于動脈溶栓組(P<0.05)。支架取栓組總有效率高于動脈溶栓組(P<0.05)。支架取栓組在治療過程中無不良事件發生，動脈溶栓組出現黑便1例，兩組出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。支架取栓組術后90、180 d時mRS評分均低于動脈溶栓組(P均<0.05)。結論支架機械取栓治療具有較高的血管再通率，可顯著改善急性大腦中動脈栓塞患者的臨床療效和長期預后，且不增加不良反應的發生率。

支架取栓；動脈溶栓；大腦中動脈；栓塞；血管內治療

對于腦梗死急性期患者通過快速恢復缺血腦組織的血流灌注，可使得處于缺血半暗帶、可逆狀態的腦細胞得以挽救，從而縮小腦梗死體積，提高臨床預后[1,2]。腦梗死急性期恢復血管再通的主要方法有靜脈溶栓、動脈溶栓及血管內治療。相對于動靜脈溶栓，血管內治療的時間窗更長，可以直接作用于病灶部位，更加快速地恢復有效血流，降低并發癥，提高臨床預后。大腦中動脈是臨床上顱內血管急性閉塞最常見的發病部位，目前常用的血管內治療方式是選擇性動脈溶栓治療和支架機械取栓治療[3]。但是目前關于選擇性動脈溶栓治療和支架機械取栓治療大腦中動脈急性栓塞的對比研究較少。本研究分析了采用選擇性動脈溶栓治療與支架機械取栓治療大腦中動脈急性栓塞患者的效果，探討支架機械取栓治療大腦中動脈急性栓塞的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續收集2014年6月～2016年9月在我院接受選擇性動脈溶栓和支架機械取栓治療的急性腦梗死患者116例，臨床癥狀表現為突發暈厥、偏側肢體活動障礙、口角歪斜及言語不利等典型腦卒中表現。根據治療方法將患者分為動脈溶栓組和支架取栓組，其中動脈溶栓組51例、支架取栓組65例。動脈溶栓組男31例、女20例，年齡45～72(61.9±12.7)歲；支架取栓組男37例、女28例，年齡44～68(59.6±10.5)歲。納入標準：年齡40～80歲；首次發??；影像學顯示為單純大腦中動脈M1段和(或)M2段閉塞；發病時間4.5～8 h；NIHSS評分≥6分；血壓控制在180/110 mmHg以下；患者及家屬知情同意。排除標準：影像學檢查顯示腦出血或存在顱內出血史；嚴重的心、肺、肝、腎功能不全的病史；急診顱腦CT顯示大面積低密度病灶形成；意識障礙或生命體征不平穩；患者長期應用抗凝藥物，或對造影劑或溶栓藥物過敏。兩組患者的基線資料及臨床表現差異無統計學意義。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 患者入院后，積極給予對癥處理，顱腦CT平掃檢查排除腦出血，CTA初步確定大腦中動脈閉塞位置。動脈溶栓組患者接受重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)選擇性動脈溶栓治療，術前靜脈應用肝素(50 U/kg)，行全身肝素化。患者平臥位，改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6 F導管鞘，導絲引導下送入6 F Guiding，行全腦血管造影術，確定血管堵塞位置，然后置入3 F微導管，將導管末端盡可能的接近血栓部位，隨后間斷團注rt-PA溶栓治療，20～30 mg/次，間隔10 min復查DSA，明確血管是否再通，血管再通后立即停止治療。若血管未通繼續團注rt-PA，應用的最大劑量為90 mg，結束治療后自然中和肝素。支架取栓組采用支架取栓術。穿刺方法同動脈溶栓組，置入6 F導管鞘，造影發現責任病灶，微導絲引導下將微導管穿過血栓到達閉塞血管的遠端，造影明確血栓的長度，然后將Solitaire支架系統通過微導管送入血栓位置，支架系統釋放5 min，預計取到血栓后撤出支架并檢查血栓，同時造影復查血管是否再通，可重復操作3次，然后撤出導管。兩組術后常規服阿司匹林、氯吡格雷等雙聯抗血小板聚集治療，并行抗血管痙攣、營養神經、擴容等治療。

1.3 血管再通評價 支架取栓或動脈溶栓完畢后行全腦血管造影評估血管開放情況，采用腦梗死溶栓試驗(TICI)分級評價血管再通情況，0級為完全閉塞，無向前血流；1級為血流只能滲透到遠端；2級為血流通過病變的血管段使遠端血管床部分顯影；3級為快速血流，遠端血管床完全顯影[4]。規定TICI 0、Ⅰ、Ⅱa級為血管未再通，TICIⅡb～Ⅲ級為血管再通(其中Ⅱb級為部分再通，Ⅲ級為完全再通)，計算血管再通率。

1.4 臨床療效評價 治療前及治療后7 d對患者進行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，評價治療前后患者神經功能缺損情況，參照《腦卒中患者臨床療效評定標準》[5]，用于判定臨床療效。基本治愈為NIHSS評分減分率≥91%；顯效為NIHSS評分減分率為>45%～90%；有效為NIHSS評分減分率為18%～45%；無效為NIHSS評分減分率<18%；惡化或死亡，NIHSS評分增加或者患者死亡。以基本治愈、顯效和有效計算總有效率。

1.5 安全性評價 患者術后24 h行顱腦CT檢查，并觀察皮膚、消化道出血情況，明確是否存在顱內及其他部位出血。

1.6 預后評價 術后90、180 d時行門診或電話隨訪，采用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者預后。

2 結果

2.1 兩組血管再通情況比較 支架取栓組血管完全再通(TICI Ⅲ級)49例、部分再通(TICI Ⅱb級)14例、未再通2例，血管再通率為96.9%(63/65)；動脈溶栓組TICI Ⅲ級為28例、TICI Ⅱb為11例、未再通12例及76.5%(39/51)。支架取栓組血管再通率高于動脈溶栓組患者(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效比較 支架取栓組基本治愈33例、顯效24例、有效6例、無效2例、惡化或死亡0例，總有效率96.9%(63/65)，動脈溶栓組分別為14、22、7、8、0例及84.3%(43/51)，支架取栓組總有效率高于動脈溶栓組(P<0.05)。

2.3 安全性評價 支架取栓組在治療過程中無不良事件發生，動脈溶栓組出現黑便1例，給予對癥處理后好轉。兩組出血不良反應差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組預后比較 116例患者全部隨訪成功。兩組術后90、180 d時mRS評分均較治療前降低(P均<0.05)；支架取栓組術后90、180 d時mRS評分均低于動脈溶栓組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、術后90 d、術后180 d時mRS評分比較(分

注：與動脈溶栓組同時間比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

3 討論

大腦中動脈栓塞是臨床最常見的腦梗死發病原因，其病情進展迅速，發病后60 min內形成梗死核心及缺血半暗帶，恢復血流后可改善缺血半暗帶的能量供應，減小梗死體積。腦梗死急性期恢復血管再通的主要方法有靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯合溶栓及支架機械取栓治療[6,7]。靜脈溶栓對治療時間要求嚴格(發病時間<4.5 h)，藥物治療劑量相對高，因此全身應用溶栓藥物有增加出血的風險[8]。動脈溶栓治療是將溶栓藥物快速高濃度地作用于血栓本身，目的為溶解血栓、恢復血液再灌，進而挽救缺血半暗帶[9]。研究顯示，缺血半暗帶的神經細胞如能在腦缺血6 h內恢復再灌注，可逆轉缺血半暗帶區受損腦細胞，且越早實現血流再灌，臨床預后越好，因此急性大腦中動脈腦梗死發生后應盡早恢復梗死區域的血流[10]。但動脈溶栓有一定局限性，如增加局部顱內出血的風險，另外有些患者的血栓為陳舊性血栓，單純的溶栓治療效果不佳，不能短時間內實現血管的再通，耽誤病情，影響患者的治療效果。

近年來，血管內支架機械取栓治療在顱內大動脈急性栓塞中的應用越來越受到關注，成為治療腦大動脈閉塞常用的治療方法之一。支架機械取栓是通過物理治療的方式，直接將堵塞血管的栓子取出，迅速恢復閉塞血管，實現血流再灌，大大縮短了腦組織的缺血時間，提高了患者的長期預后[11]。目前常用的機械取栓裝置有Merci取栓裝置、Penumber取栓裝置和Solitaire取栓系統等。大量臨床研究顯示，Solitaire支架取栓系統的血管開通率可以達到90%以上，且治療時間短，手術并發癥低，目前是臨床上應用最廣泛的機械取栓裝置[12,13]。2015年，多項臨床研究提示對急性腦梗死患者及時給予支架取栓治療，可顯著改善患者90 d的臨床效果，降低患者30 d內的病死率和癥狀性腦出血的發生率，其治療效果優于單純溶栓治療，并建議介入醫生對發病8 h內的前循環動脈急性閉塞性卒中患者積極給予機械取栓治療[14,15,16]。本研究中，患者的發病時間超過4.5 h，已經失去靜脈溶栓治療的可能性，對此部分患者目前主要采用選擇性動脈溶栓和支架取栓治療。本研究發現，支架取栓組血管再通率高于動脈溶栓組患者，提示接受支架機械取栓治療的患者的血管再通率較高；支架取栓組總有效率高于動脈溶栓組，提示支架機械取栓治療可更好地改善患者的臨床癥狀；支架取栓組在治療過程中無不良事件發生，術后90、180 d時mRS評分均低于動脈溶栓組，提示支架機械取栓治療對患者的長期預后也有良好的效果，且不增加患者治療過程中的不良事件發生。因此，支架機械取栓治療對大腦中動脈急性閉塞是一種安全有效的治療方式。

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