品管圈在降低維持性血液透析患者高鉀血癥中應用

李林洋 趙恩路 張 穎 白 英 黃 靖 張琳熙 俞健勇 蔡曉青

品管圈在降低維持性血液透析患者高鉀血癥中應用

李林洋 趙恩路 張 穎 白 英 黃 靖 張琳熙 俞健勇 蔡曉青

目的：探討品管圈(QCC)活動在降低維持性血液透析(MHD)患者高鉀血癥發生率中的應用效果。方法：通過QCC活動，分析本年度第二季度我院透析室持續質量改進的報表數據，確立“如何降低MHD患者高鉀血癥的發生率”為主題，并隨機抽取患者55例，找出高鉀血癥的發生要因，擬定對策并實施干預,采取自身前后對照研究的方法評估干預6個月后患者高鉀血癥的發生狀況。結果：通過6個月的QCC活動，55例患者中高鉀血癥的發生情況明顯降低，患者的血清鉀平均水平也明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：QCC活動的應用有效降低了MHD患者高鉀血癥的發生率及血鉀水平，同時還提升了團隊的護理素質水平，有利于優質護理服務的開展。

品管圈；維持性血液透析；高鉀血癥；降低

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.019

維持性血液透析(maintenance hemodialysis ，MHD)患者由于腎臟功能障礙導致一系列臨床癥狀，生化內分泌等代謝紊亂。高鉀血癥為慢性腎衰竭患者致死性的并發癥[1]，主要表現心肌抑制，嚴重時引起心臟停搏。在患者進入透析后，其發生率大為降低，但仍是其猝死的首要原因。品管圈(quality control circle，QCC)，指在工作崗位上解決問題，自發組合成一個小團體，團隊成員間分工合作，應用品管工具進行分析，解決工作場所的關鍵性問題。在日本臺灣等地醫院中開展廣泛，國內也可見在本行業各部門中開展此類活動的報道，均有效果肯定。我院透析室于2016年7～12月將QCC運用到降低MHD患者高鉀血癥發生率的護理活動中，旨在貫徹本院護理品質建設的宗旨，探討如何對MHD患者進行有效的管理，促進患者自覺形成健康的行為模式，以延長血液透析患者的生存時間，提高血液透析患者的生存質量。活動取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院透析室MHD患者55例為研究對象。納入標準：(1)透析時間> 3個月。(2)意識清楚，語言溝通無障礙，無行為和認知功能障礙。(3)病情相對穩定。(4)每月行常規化驗監測檢查。(5)透析頻率為每周透析3次，透析時間4 h/次。(6)透析液中鉀離子濃度為2.0 mmol/L。排除標準:(1)病情發生特殊變化的患者。(2)因中途轉院等原因不能完整參與圈活動的患者。其中男34例，女21例。年齡31～59歲有26例，60～80歲有27例，80以上2例。透析時間<1年有4例，1～10年有48例，10年以上有3例。原發病為慢性腎小球腎炎有21例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病15例，多囊腎1例。從我院透析室Beyond血液透析系統中查驗第二季度55例患者的生化化驗值數據。結果顯示：此期間發生高鉀血癥34例，發生率為61.8%。血清鉀平均水平為(5.63±0.85)mmol/l，超過《血鉀危急值報告》高危值(>6.5 mmol/l)的有9例。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 2016年7月由我院透析室8名血透護士自愿組圈，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師3名，護士2名；本科學歷3名，專科學歷5名。其中取得血液凈化專科培訓證書的護士2名。由培訓全員的護士擔任圈長，護士長任輔導員。由圈員投票確定圈名、圈徽，討論確立圈成員職責。圈名定為微笑圈，寓意關愛透析患者，留住微笑。

1.2.2 培訓 就QCC的基本概念、目的、意義以及步驟和方法等相關內容對全體圈員進行培訓，保證全員都掌握其核心要素。

1.2.3 選定主題，制定活動計劃 通過分析第二季度我院透析室持續質量改進報表數據，全體圈員通過腦力激蕩法列出待解決的問題，而后采用“5、3、1”評價法對總結出的問題就其可行性、迫切性、圈能力、上級政策4個方面進行打分，8人平均分為該問題的實得分，4項打分之和為該問題的總分，最終確定“降低MHD患者高鉀血癥的發生率”為活動主題。主題選定理由為過高的血鉀危害性大，關系患者的生命。并采用甘特圖制定了活動計劃及活動時間，擬定6個月為活動周期。

1.2.4 現況把握 圈員參考家庭APGAR問卷及維持性血液透析患者治療依從性量表等文獻資料，整合高血鉀相關知識進行討論，制定高血鉀知識相關調查問卷，由本科室腎病專家和輔導員進行問卷評定。問卷發放55例，回收55例，回收率100%。

1.2.5 要因解析

圖1 要因分析

圈員通過頭腦風暴法和經驗法歸納總結，針對高鉀血癥發生的現狀進行討論，繪制魚骨圖，分別從患者、護士、環境、管理四方面進行要因分析(見圖1)：患者知識缺乏、不良的生活習慣導致日常飲食攝入鉀過多(占50.9%)，自我管理意識差(占25.5%)，家庭成員相關知識缺乏、過度的保護或親密度的下降導致缺乏良好的家庭支持(占10.9%)，過度限鹽導致低血鈉(占9.09%)，縮短透析時間導致透析不充 分(占3.6%)是高鉀血癥發生的主要原因。通過80/20原則明確整改目標。

1.2.6 目標設定 明確改善重點后，擬定改善目標。目標值=現況值-(現況值×圈能力×改善重點)依據品管圈目標值設定公式。

1.2.7 對策擬定與實施

1.2.7.1 進行高鉀血癥的相關知識指導及飲食細化教育。(1)知識指導。每月舉行一次由專人負責的專題講座，針對高鉀血癥的發生原因及危害、MHD患者的飲食原則、高鉀血癥發生時的簡單自救等知識進行講解并組織討論。(2)制作高鉀食物一覽表。指導患者記錄日常飲食， 結合本土飲食習慣，收集匯總常見的含鉀食物如桔子、蘑菇、紫菜、黃豆等50余種，按每100g含鉀量的高低排列制作一覽表，印制后分發給患者。(3)PDCA飲食管理循環。由護士主導、家屬參與，每月對化驗指標及日常飲食的分析，總結改變患者不良飲食習慣，進行合理飲食搭配，避免高鉀食物的過多攝取。(4)指導除鉀小技巧。比如根莖類應去皮切薄片后用水浸泡1 d，中途間斷換水；蔬菜可浸泡30 min以上切碎焯燙后再烹調；水果加糖水煮過后棄水食用；蔬菜買回后超低溫冷藏。(5)提供健康指導手冊。放置于書報架上方便患者及家屬取用。健康手冊內容涉及透析食譜、透析常規監測化驗項目的正常值、食物營養成分表等。

1.2.7.2 落實責任制護理，采用多樣化多途徑教育形式。(1)分組責任制護理。將55名患者分成2組，每組4名護士，含組長1名組員3名。每名患者責任到人。(2)個性化方案針對性指導。各組為每名患者設立個人信息記錄單，包含化驗指標、飲食記錄等，通過評估掌握患者的動態變化資料，根據患者的年齡、知識水平及接受能力，一對一進行健康宣教。(3)多樣化教育形式。發放食物成分表；對高鉀食物進行減少食用的特殊標記；利用電視多媒體滾動播放宣教片；建立我院透析室微信公眾號，定期發布更新透析相關知識的健康指導；對患者提出的問題給予及時的線上線下解答。

1.2.7.3 加強護士的主動服務意識，提高患者的依從性。(1)建立護患間良好的信任。更好的關注、溝通、理解尊重患者，引導患者正確認識疾病的發生發展。(2)化驗指標趨勢圖。方便患者了解自身的控鉀成效，并推出每月控鉀能手介紹經驗，鼓勵正向互動。(3)建立群組聯系卡。開放責任護士與患者間的便捷通道，及時有效的糾正患者不正確的態度和非健康的心理活動。(4)固定專人電話回訪。規范回訪方式及內容并記錄在患者個人信息單，追蹤評估以促持續改進。(5)強調督導。使用提醒物，比如高鉀食物圖片的張貼等。(6)家庭支持。對依從性稍差的患者，協助家屬對每日攝入鉀總量做量化統計，合理安排飲食，糾正不良飲食習慣。(7)支持患者回歸社會。鼓勵患者進行力所能及的日常活動，體會家庭角色的重要性。

1.3 觀察標準 由我院透析室血液透析護士嚴格按照《血液凈化標準操作規程》進行標本采集。血標本量為生化采樣管量4 ml，確保標本無溶血，在30 min內送至本院的生化室采用全自動生化儀統一檢測。(1)高鉀血癥的發生率。高鉀血癥的發生率=被監測患者高鉀血癥發生人數/被監測患者人數×100% (2)血清鉀的平均水平。匯總活動前后患者的血清鉀數據，統計比較兩組數據的均值及標準差。(3)MHD患者依從性行為調查表。參照Rushe等研制的腎臟疾病患者依從態度問卷(RAAQ)和腎臟疾病患者依從態度行為問卷(RABQ)，圈員自行設計患者依從性行為調查表，調查表分為10個條目，其應答項采Likert 5級評分法，1為“從不”，2為“偶爾”，3為“有時”，4為“經常”， 5為“總是”，總分50分，分值越高表示依從性越好。圈員分別于活動前后向55名患者發放調查表55張，回收率為100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用配對χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動前后高鉀血癥發生率比較(表1)

表1 QCC活動前后患者高鉀血癥發生率比較(例)

2.1.2 QCC活動前后患者血清鉀值平均水平比較(表2)

表2 QCC活動前后患者血清鉀值平均水平比較

2.1.3 活動前后患者依從性比較(表3)

表3 QCC活動前后依從性比較(分

2.2 無形成果 由本院護理專家、輔導員共同評價QCC活動前后護士職業素質的提高程度。采用自制評分表進行打分，指標共6項，每項分值1～10分，計算出平均分與活動前比較，繪制成雷達圖(如圖2)。結果顯示，無形成果顯著。

圖2 QCC活動前后護士職業素質評分比較

3 討 論

3.1 QCC活動能有效降低MHD患者高鉀血癥的發生率及血清鉀的平均水平 人體中鉀的來源主要是靠外界攝取。 90～95%的鉀需要通過腎臟排出，僅小部分通過腸道排出。MHD患者由于腎臟功能障礙，腎小球濾過率(GFR)<15mmol/L,不能有效的排鉀，加上毒素刺激的影響而易發生便秘，導致鉀在體內蓄積。高血鉀可導致患者出現四肢麻木、肌肉無力、感覺異常及不同程度的心律失常，嚴重的可導致猝死。每次的血液透析可以清除患者血液中60%～70%的鉀離子，但透析間期則需要患者自覺嚴格限制飲食中鉀的攝入，才能避免高鉀血癥的發生。國內吳芳[2]等的一項回顧性研究分析顯示：因高血鉀引起死亡的透析患者占3.57%。因此，健康教育作為一種手段，采用個體化的健康教育可以提高透析患者對高鉀血癥的認知深度和廣度，減少高鉀血癥的風險，降低病死率[3]。

本次QCC活動的開展，將護理管理行為著力于高鉀血癥相關知識的指導及患者的飲食細化指導方面，運用頭腦風暴法制定了有針對性、個體化的健康教育方案。比如細化、量化教育指導、豐富宣教材料、采用小技巧小標志等，并有效利用現代網絡開展專題講座、在宣教屏內滾動播放相關視頻、開放微信公眾號平臺等。積極有效的護理干預在改變患者及家屬的認知的同時，調動了患者及家屬的積極性，促進了患者不良飲食習慣的改變。此外，在分析-計劃-實施-檢查的患者飲食管理循環中將工作有序化、系統化，并通過分組責任制護理完善了患者管理模式。本次研究活動的開展降低了血液透析患者高鉀血癥的發生率，同時有效降低了患者血清鉀的水平，從而避免了危險因素的發生。

3.2 QCC活動能提高血液透析患者的依從性 1979年Haynes等將依從性定義為“患者遵從醫囑或治療建議的程度”，這些行為包括服藥，飲食及生活方式的改變。國內有學者的研究[4-6]通過預見性護理、認知行為干預、團體教育等模式均顯示提高了血液透析患者的依從性。本研究在強化教育的同時進行了化驗指標趨勢圖的展示以及控鉀能手的評定，開展了聯系卡回訪等延伸服務，妥善利用提醒標志，加強了患者的院外監督與管理，建立起知-信-行模式。目前國內還沒有統一的成熟的針對血液透析患者的依從性量表，國內大部分學者均是采用自制量表，沒有對量表進行信、效度的檢驗。在本研究中，患者依從性調查表主要針對飲食依從性。通過對活動前后患者依從性調查，結果顯示活動后患者的依從能力得到了提高。

3.3 QCC活動能提高護士的職業素質 本次活動規范的開展，使護理人員在護理品質意識、運用QCC的能力、獨立思考能力、溝通協調能力、團隊精神、自信心方面均較活動前有顯著提高。護士職業素質調查表成果體現了護士在工作中展現出的綜合品質。在血液透析患者的質量管理中，護理人員發揮高品質意識和主觀能動性，創新思維也在輕松愉悅的環境中得到更好的擴展，加之良好的協作及品管手法的熟練運用，更系統、更優質的解決了護理工作中存在的問題。

4 小 結

此次QCC活動科學的實施，不僅可以降低MHD患者高血鉀的發生率及血清鉀的水平；也提升了護理隊伍的整體素質，有利于護理團隊的健康發展；并提高了患者及家屬的滿意度，有利于優質護理服務的進一步落實。在活動的開展過程中，加強活動的管理是確保活動有效性的關鍵。采用量化的評價方式更有益于提高活動的效果。我們發現，良好家庭關系的建立與完善及家庭功能的增強，可更好的發揮社會支持系統的作用，對患者行為的正向轉變具有積極的意義。

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Applicationofqualitycontrolcircleinreducinghyperkalemiainmaintenancehemodialysispatients

LILin-yang，ZHAOEn-lu，ZHANGYing，etal

(Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091)

Objective:To investigate the application effect of quality control circle (QCC) activity in reducing the incidence of hyperkalemia in maintenance hemodialysis (MHD)patients. Methods: The report data of continuous quality improvement in hemodialysis room of our hospital for the second quarter of this year was analyzed through QCC activity. "How to reduce the incidence of hyperkalemia in patients with MHD" was determined as the theme. A total of 55 patients were randomly selected, to find out the root cause of hyperkalemia and enact countermeasures and execute intervention. The incidence of hyperkalemia six months after intervention was evaluated by the method of self-control study. Results: After six months of QCC activity, the incidence of hyperkalemia in 55 patients was significantly reduced, and the serum potassium level in patients was also significantly reduced, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion: The application of QCC activity can effectively reduce the incidence of hyperkalemia and blood potassium level in MHD patients, and also improve the quality of team nursing, which is conducive to the development of high quality nursing service.

Quality control circle; Maintenance hemodialysis;Hyperkalemia;Reduce

100091 北京市 中國中醫科學院西苑醫院 李林洋:女，本科，護師

2017-06-28)

(本文編輯 馮曉倩)