成癮認定中量表評估與醫生評定的一致性分析＊＊

張靚穎，韓慧，張蕾，孫海明，江海峰，蔡正宜，胡滿基，徐萍，趙敏，杜江*

（1.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海200030；2.上海市浦東新區精神衛生中心，上海200122；3.上海市楊浦區精神衛生中心，上海200090；4.上海市長寧區精神衛生中心，上海200335）

·論 著·

成癮認定中量表評估與醫生評定的一致性分析＊＊

張靚穎1，韓慧1，張蕾1，孫海明1，江海峰1，蔡正宜2，胡滿基3，徐萍4，趙敏1，杜江1*

（1.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海200030；2.上海市浦東新區精神衛生中心，上海200122；3.上海市楊浦區精神衛生中心，上海200090；4.上海市長寧區精神衛生中心，上海200335）

目的：比較成癮認定工作中量表評估與醫生問診評定結果之間的一致性。方法：選取2016年3月至7月于上海市接受成癮認定的吸毒人員151名，分別收集醫生問診評定結果、量表評估情況（量表包括一般情況調查表、陽性陰性癥狀評分表、焦慮自評量表、抑郁自評量表），并另外邀請兩位醫生根據量表情況做出量表評估結果。運用kappa檢驗和卡方檢驗分析量表評估與醫生評定結果之間的一致性、差異性。結果：兩位醫生根據量表情況做出的成癮認定一致性較好（kappa值=0.832，配對卡方檢驗P=0.308＞0.05）；兩位醫生量表評估與醫生評定間一致性一般（Kappa值=0.416/0.524，配對卡方檢驗P=0.006/0.000＜0.05）；兩位醫生的量表評估認定率（66.9%/64.9%）顯著低于醫生評定的認定率（78.8%）。結論：目前成癮認定工作中量表評估仍難以取代醫生評定。

成癮認定；物質成癮；一致性

吸毒是全球性公共衛生問題，據2016年全球毒品使用報告顯示在過去的一年中全球吸食毒品人數超過2.47億人[1]。2017中國禁毒報告[2]顯示我國現有登記在冊吸毒人員亦高達256.7萬名。吸毒引發的搶劫盜竊、自傷自殘、暴力傷害、駕車肇禍等案件事件不斷增多，嚴重危害社會治安和公共安全[3]。我國公安部、衛生部于2010年11月通過《吸毒成癮認定辦法》(公安部令第115號)規定經鑒定為吸毒成癮的人員將接受為期三年以下的社區戒毒，成癮情節嚴重的還將處以為期兩年的強制戒毒。辦法還規定當吸毒人員同時具備以下3種情形時認定其吸毒成癮：（1）經人體樣本檢測證明其體內含有毒品成份；（2）有證據證明其有使用毒品行為；（3）有戒斷癥狀或者有證據證明吸毒史，包括曾經因使用毒品被公安機關查處或者曾經進行自愿戒毒等情形。上海市從2012年開始由醫療機構對吸毒人員進行成癮認定，認定方法以臨床醫生問診為主，缺乏一套相對客觀的成癮認定的量化指標。鑒于此，本研究對成癮認定患者分別進行醫生問診評定和量表評估，比較兩種成癮認定結果的一致性，以待為后期制訂量化評估標準提供依據。

1 方法

1.1 研究對象

被試：選擇2016年3月至2016年7月于上海市接受成癮認定的吸毒人員。入組標準：年齡18歲及以上，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：嚴重認知功能障礙，不能配合完成問卷調查患者；嚴重軀體疾病的患者。

醫生：本研究進行成癮認定的醫生要求（1）符合《戒毒醫療服務管理暫行辦法》的有關規定；（2）從事戒毒醫療工作不少于三年；（3）具有中級以上專業技術職務任職資格。

1.2 研究工具

1.2.1 自制一般情況調查表

根據上海市吸毒成癮認定要求并依據醫生進行成癮認定時收集的相關信息內容，制訂一般情況調查表，包括個人一般情況、毒品使用及購買情況、毛發檢測（非必須）、尿檢結果以及毒品使用后不良后果。

1.2.2 陽性與陰性癥狀量表評分表( The Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)

由Stanley R. Kay[7]等人編制以衡量精神分裂癥癥狀，量表包含4個部分（陽性量表POS、陰性癥狀NEG、復合量表COM、一般精神病理量表GPS）共33道題目。采用7點計分，從1(無癥狀)到7(極重),由患者根據自身情況進行選擇。經何燕玲等人[8]引入我國并被證實PANSS中文版有較好的信效度[9]。

1.2.3 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS）

由W. K. Zung 于1971年編制, 用于評價焦慮病人的主觀感受，包含20個項目, 采用4點計分, 從1（沒有或很少時間）到4（絕大部分或全部時間），由患者根據自己一周內的情況進行作答。將所有項目得分相加后得到粗分（20個項目中有4個反向計分在匯總分數時需要將計分反轉），粗分乘1.25后取整數部分為標準分。在中國常模中，50分為分界值，大于50分可視為具有焦慮癥狀。

1.2.4 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale SDS）

1965年編制的Zung Depression Scale(Zung抑郁量表),包含20個項目, 采用4點計分, 從1（沒有或很少時間）到4（絕大部分或全部時間），由患者根據自己一周內的情況進行自評。共10項反向計分的題目，粗分乘1.25后取整數部分為標準分，中國常模中分界值為53分。

1.3 研究過程

第一、由一名成癮認定醫師對吸毒人員進行問診，了解相關信息，根據吸毒人員自述、尿檢毛發檢測結果，及DSM-5診斷標準、醫生臨床經驗對吸毒人員進行成癮認定結果判定，記為醫生評定結果；第二、研究者將吸毒人員請到單獨房間完成量表填寫；第三、吸毒人員完成量表評估后，另外邀請兩位從事成癮認定工作的醫生（分別記為A、B醫生）根據上述量表的得分情況對吸毒人員的成癮狀況進行判斷，分別記為A、B量表評估結果。每位吸毒人員均有1份醫生評定結果和2份量表評估結果。

1.4 數據處理及統計分析

使用SPSS21.0對數據進行錄入和分析，使用kappa檢驗評估醫生評定和量表評估以及A、B兩位醫生的量表評估之間的一致性，使用配對卡方檢驗評估各評定者評定結果的差異性。以P＜0.05為顯著性水平進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

共有151例吸毒人員完成相關評估，平均年齡（37.0±11.1）歲，第一次使用毒品的年齡（34.4±11.1）歲，文化程度以初中以下為主（49%）。 其他人口學資料見表1。

所有吸毒人員中，提供尿液檢測結果的共有138例（91.4%），其中尿檢陰性者2例（1.4%），其毛發檢測結果分別為陰性和陽性。提供毛發檢測者 59例（39.1%），陰性結果6例（10.2%）。同時提供尿液和毛發檢測者有48例(1.8%)。

使用PANSS量表POS分量表評估患者是否存在陽性癥狀，只要符合其中一條癥狀就視為患者有陽性癥狀：有陽性癥狀者29例（19.2%）。

情緒評估結果：SAS大于50分者9例（5%），SDS大于53分者36例（23.8%）。

2.2 A、B兩位醫生量表評估之間的一致性檢驗

表2顯示了A、B兩位醫生根據量表得分情況進行成癮認定的結果，應用SPSS21.0計算兩位醫生量表評估之間的一致性，結果Kappa值=0.832，P=0.000＜0.05，兩位醫生的量表評估具有一致性, 參照評價原則（0.75＜ K ≤1,診斷一致性較好；0.40＜ K≤0.75,診斷一致一般; 0≤ K ≤0.40 時,診斷一致性差）,說明A、B兩位醫生量表評估之間一致性較好。并且配對卡方檢驗P=0.308＞0.05，也說明A、B兩位醫生量表評估之間差異不顯著。

2.3 量表評估與醫生評定之間的一致性

表3列出A、B兩位醫生的量表評估與醫生評定的結果，通過一致性分析計算得到Kappa值=0.416/0.524，P=0.000＜0.05，說明A、B兩位醫生的量表評估與醫生評定具有一致性，但是一致性一般。并且配對卡方檢驗P=0.006/0.000＜0.05，說明A、B兩位醫生量表評估與醫生評定之間差異顯著，即A、B兩位醫生的量表評估認定率（66.8%/64.9%）顯著低于醫生評定的認定率（78.8%）。

表1 吸毒人員一般情況、毒品使用情況、實驗室檢測結果和精神癥狀

表2 A、B兩位醫生量表評估結果/n（%）

3 結論

3.1 量表評估仍不可取代醫生評定，量表評估認定率顯著低于醫生評定的認定率

在本研究中，量表評估與醫生評定間一致性一般，這說明在未來的成癮認定工作中，以現有的量表評估仍然難以取代醫生評定，對于成癮認定仍需繼續依靠醫生的臨床經驗。另外結果還顯示量表評估認定率顯著低于醫生評定的認定率。

本次研究選取了PANSS、抑郁自評量表、焦慮自評量表等來評估患者的功能狀況，而在實際作答過程中患者可能存在的信息隱匿行為讓一些應該得到關注的信息未能進入認定主體的視野。比如在本次研究中PANSS量表陽性癥狀份量表的得分僅為7.6±2.1，張閔[7]也發現被抓捕人員為了逃避處罰堅決否認戒斷癥狀的現象。受試者出于逃避處罰的目的而隱藏重要信息，企圖蒙混過關，這可能是量表評估認定率顯著低于醫生評定認定率的原因之一。

醫生評定更多倚重生物學檢測結果可能也是其中的原因。本研究發現毛發檢測陽性時（共53例），A、B兩位醫生的量表評估認定該對象存在吸毒成癮行為的分別為52例（98.1%），49例（92.5%）；醫生評定認定該對象吸毒成癮53例（100%）。說明了毛發檢測結果在醫生問診認定中的重要作用。而量表評估通過納入更多的指標（毒品使用史、PANSS、情緒分量表等）使認定主體得以關注除生物檢測結果之外的信息，比如在量表評估的依據中兩位醫生均多次提及的“是否初次吸毒、主動購買、吸毒動機（好奇）”等，這些問題在量表評估依據中均位列生物檢測結果之前。這也提示了量表評估在成癮認定中的一項優勢——綜合考慮了更多因素而非僅看重生物檢測結果。《辦法》中“經人體樣本檢測證明其體內含有毒品成份”也只是需要滿足的標準之一，還需要同時考慮是否有證據證明其有使用行為、戒斷癥狀或吸毒史等。

表3 量表評估與醫生評定結果/n（%）

這對未來的成癮認定工作提出了新的問題：如何綜合考察更多信息而又不會受到被認定個體的信息隱匿行為的影響？近年來不少研究開始探索成癮認定的輔助手段。

3.2 成癮認定的輔助手段

生物檢測是目前成癮認定工作中應用最為廣泛的輔助手段，其中又以毛發檢測作為代表。毛發分析首創于1954年,具有可反應長程攝藥史、取樣方便、儲存信息穩定的優點，具備檢出時間須在72小時之內且容易受到食物藥物新陳代謝干擾和出現假陽性結果的尿液檢測[8]、檢出時限在24小時內的血液檢測、靈敏度低準確性差的唾液檢測等其他檢測材料不可替代的優勢而成為主要參考證據之一。但是毛發檢測也具有一定局限性，例如容易受到化學處理、個體間差異的影響[9]；毛發分析步驟繁多,容易產生實驗誤差[10]。所以目前也在探索其他的濫用藥物分析輔助手段。

例如近年來磁共振等影像學技術和腦電技術從大腦功能和結構上的改變為成癮認定提供新的思路；分子生物學、代謝組學等研究從生物學角度為成癮認定提供新的視角。其中代謝組學將機體視為一個整體，各種代謝物組成一個共同的網絡，它通過定量研究網絡組成中的時空變化來推斷造成變化的影響。在我國張高勤等[11]曾探討代謝組學在成癮判定中的潛在價值，一些動物實驗也對成癮大鼠的生物標記物進行了探索[12][13]，吳明健等人[14]還在海洛因成癮患者血清和尿液中分別發現12種可能的潛在標志物。相信隨著科學技術的發展，各種新型研究手段的探索與引進將為成癮認定工作提供更為客觀和科學的評估輔助。

3.3 成癮認定主體資質存疑

辦法中第四條規定：公安機關在執法活動中發現吸毒人員，應當進行吸毒成癮認定；因技術原因認定有困難的，可以委托有資質的戒毒醫療機構進行認定。這說明當公安機關存在技術困難時才會委托醫療機構進行認定。而辦法第十條規定公安機關承擔吸毒成癮認定工作的人民警察應當同時具備以下條件：（1）具有二級警員以上警銜及兩年以上相關執法工作經歷；（2）經省級公安機關、衛生行政部門組織培訓并考核合格。根據《中華人民共和國人民警察警銜條例》，以上成癮認定民警的資質設定條件基層公安機關任何一名已經轉正并授銜的在職民警基本都能滿足[15]，但是否代表任何一位民警都具備成癮認定的資質呢？目前我國已經將成癮視為一種“慢性復發性腦疾病”，而吸毒成癮認定是指通過對吸毒人員進行人體生物樣本檢測、收集其吸毒證據或者根據生理、心理、精神的癥狀、體征等情況，判斷其是否成癮以及是否成癮嚴重的工作。因此如果沒有相關的醫學背景，缺乏對成癮這一“腦疾病”的科學認知，只會讓成癮認定更加依賴于生物檢測的結果而減少成癮認定工作應該具有的科學和有效性。

辦法第十四條還規定了承擔吸毒成癮認定工作的醫師應當具備的條件：（1）符合《戒毒醫療服務管理暫行辦法》的有關規定；（2）從事戒毒醫療工作不少于三年；（3）具有中級以上專業技術職務任職資格。可見醫師的認定資質要求明顯高于公安機關的認定資質要求。這提示我們在未來的成癮認定工作中，需要以醫療機構認定為主，建立專業技能和經驗水平都有所保障的成癮認定隊伍，以提高成癮認定的工作質量。

3.4 未來啟示

現有認定工作以醫生臨床經驗為主，不可避免會受到個人主觀因素的影響。在未來的成癮認定工作中可以繼續探索客觀的評估指標輔助醫生評定，將成癮認定工作更加標準化、科學化，減少認定過程中來自認定主體和被認定個體兩方面的人為主觀影響，以建立統一的評估體系，提高鑒定質量，更好地為我國禁毒事業服務。

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10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.004

★★基金項目：國家自然科學基金(U1502228)；上海市教育委員會高峰高原學科建設計劃（20152235）；上海市衛生計生委聯合攻關項目（2014ZYJB0002）；上海市申康適宜技術聯合開發推廣應用項目( SHDC12014212)。

張靚穎（1994-），女，研究生。主要研究方向：物質依賴。E-mail：jingying_zhang77@163.com

★通訊作者：杜江，E-mail：dujiangdou@163.com

2017-05-30；

2017-06-16）

【致謝】

感謝上海市浦東新區精神衛生中心蔡正宜醫生、楊浦區精神衛生中心胡滿基醫生、長寧區精神衛生中心徐萍醫生，以及成癮認定門診工作人員和患者對本研究的支持與配合。