膝痹湯配合股四頭肌鍛煉治療膝關節滑膜炎40例

★ 漆公成 溫賢成 朱素有 熊美珍（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

膝關節滑膜炎是一種膝關節腔內的非感染性炎癥。因急性創傷或慢性勞損等刺激膝關節滑膜，引起滑膜損傷，導致關節腔內積血或積液，癥狀表現為膝關節腫脹疼痛、伸屈困難、活動不利，病情不能有效控制，反復發作，遷延不愈，最終發展為慢性滑膜炎，不能正常行走，影響日常生活。2015年中國超過60歲的老年人占人口總數的16%，中國已然步入老齡化時代，膝關節滑膜炎的發病率也隨之逐年上升?；诒静〉难装Y反應機理，西醫治療多以減輕膝關節內炎癥，恢復膝關節功能，控制病情繼續發展為目標。治療方法多對癥緩解癥狀為主，以疼痛為甚者口服非甾體類抗炎藥，針對腫脹明顯者以關節腔穿刺抽液，配合激素封閉，對MRI提示滑膜肥厚者，可在關節鏡下行滑膜切除術，這些方法雖然在臨床上都取得一定療效，但是不能完全改善膝關節滑膜炎的病理狀態，同時藥物帶來的依賴性，不良反應以及在關節穿刺、滑膜切除治療過程中對膝關節造成的再次損傷不可避免。大量研究發現，通過中醫理論的指導，以辨證施治為法，對治療本病有顯著幫助。2015年3月－2017年3月筆者對我院溫賢成副主任醫師的經驗用方膝痹湯治療膝關節滑膜炎的臨床療效進行了研究觀察，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究資料選取2015年3月―2017年3月，在江西省骨傷醫院就診的膝關節滑膜炎患者80例，年齡18～65歲，按照隨機數字表法分為觀察組（口服膝痹湯配合股四頭肌功能鍛煉）和對照組（口服塞來昔布）各40例。觀察組中男22例，女18例；平均（38.87±13.45）歲；病程最短5天，最長達18月，平均（3.12±2.34）個月；左膝 17 例，右膝 23例。對照組中男19例，女21例；年齡平均（37.32±13.47）歲；病程最短3天，最長達20月，平均（3.26±2.14）個月；左膝 18 例，右膝22例。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參照《骨科學》［1］《中醫病癥診斷療效標準》［2］對膝關節滑膜炎的相關診斷標準。

1.2.1 西醫診斷標準①膝關節慢性勞損，或急性起病，或外部創傷；②膝關節酸脹疼痛不適；③膝關節局部腫脹；④膝關節屈曲或伸直活動受限；⑤內、外膝眼按之有波動感；⑥浮髕試驗陽性；⑦患側股四頭肌萎縮；⑧關節穿刺液為黃色或淡黃色；⑨無明顯壓痛點。同時符合①②③和④～⑨任意一項即可診斷為膝關節滑膜炎。

1.2.2 中醫診斷標準主癥：①膝關節腫脹；②膝關節疼痛不適，以脹痛為主；③犢鼻穴飽滿，有柔韌感；④膝關節感沉重，酸軟乏力；⑤膝關節屈伸不利；⑥上、下樓疼痛明顯，下蹲困難。次癥：①氣短乏力；②面色萎黃；③下肢浮腫；④舌體胖，舌質暗淡或有瘀斑，邊有齒痕，苔白或膩；⑤脈細弦。符合主癥①②和③～⑥中任意一項及次癥中任意一項，即可辨證為氣虛血瘀，水濕下注證。

1.3 納入標準①同時符合上述膝關節滑膜炎的中醫診斷標準和西醫診斷標準；②治療前15天內未接受其他相關治療；③年齡18～65歲；④自愿同意接受本次臨床研究的治療方法，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①患者經實驗室檢查診斷為結核性滑膜炎、痛風性滑膜炎、化膿性滑膜炎或風濕性關節炎等影響下肢功能的疾病；②患者有嚴重心腦血管、血液、免疫系統等內科疾病；③妊娠或哺乳期患者；④不能嚴格按本次臨床研究規定接受治療的患者。

2 方法

2.1 治療方法治療期間囑兩組患者注意膝關節保暖，忌坐矮物，避免過量的活動及下蹲動作，減少負重對膝關節產生的刺激。

2.1.1 觀察組采用中膝痹湯配合股四頭肌鍛煉治療。①膝痹湯具體藥物組成：金蕎麥15g、徐長卿15g、腫節風15g、雞血藤15g、紅花10g、當歸12g、黃芪40g、木瓜20g、澤瀉15g、獨活15g、厚樸15g、川牛膝15g、白術15g。煎煮方法：先加水500mL浸泡30min，再武火煎煮15min，取汁200mL，再加水300mL，文火煎煮30min，取汁100mL，兩次的藥汁混合均勻共300mL。用法：每日1劑，每日己時（9∶00～11∶00）、申時（15∶00～16∶00）服用，7劑為一個療程，連續服用4個療程，共28天。②服藥期間配合股四頭肌等長收縮鍛煉：患者坐于有靠背的椅子上，雙下肢做股四頭肌隆起動作。標準為患者取坐位，膝關節伸直，伸直的下肢與椅子面成20度夾角，保持股四頭肌隆起狀態，10～15秒，循序漸進，患者根據自己的耐受能力，直至患者自覺股四頭肌酸脹，顫抖不適后緩慢放下休息，此為一個動作完成，更換另一側下肢完成上述動作鍛煉，兩側下肢鍛煉交替進行，鍛煉時間為30min。

2.1.2 對照組塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072）100mg，口服，每日早晚飯后各1次，連續服用28天，如出現胃腸道不適，可予法莫替丁片口服，如不能好轉或發生嚴重消化道不良反應，予以停止治療。

2.2 療效指標觀察

2.2.1 參照相關文獻［3-5］制定膝關節滑膜炎癥狀體征分級量化評分表（見表1）及臨床療效判定標準（見表2），對完成4個療程的觀察組、對照組患者進行臨床療效評定。

表1 癥狀體征分級量化標準

表1 癥狀體征分級量化標準（續）

癥狀體征積分減少=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。

表2 臨床療效判定標準 %

2.2.2 安全性評定觀察并記錄兩組患者，在治療期間，出現的胃腸道不良反應。

2.3 統計學方法采用統計分析軟件SPSS22.0，對研究所得數據進行統計分析，觀察組、對照組的年齡，病程為計量資料符合正態分布，進行比較采用t檢驗；對兩組的性別，不良反應發生率，采用χ2檢驗；臨床療效為等級資料，采用秩和檢驗，檢驗標準P=0.05。

3 結果

3.1 臨床療效兩組患者臨床療效結果比較，經過4個療程的治療后，觀察組療效優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 二組患者臨床療效比較（n=40） 例

3.2 安全性在治療期間，觀察組未出現胃腸道不良反應，對照組出現6例胃腸道不良反應，觀察組胃腸道不良反應發生率低于對照組（χ2=6.486，P=0.011）。

4 討論

膝關節的解剖結構復雜，為滿足其正常生理功能的需要，其內含有豐富的滑膜結締組織，有研究報道發現，全身關節滑膜的總面積，有二分之一為膝關節滑膜［6］。它是一層膜型結構，覆蓋在關節囊內面，并延伸附著在關節軟骨的周緣。A型、B型滑膜細胞是膝關節滑膜的主要組成細胞。因外形類似于巨噬細胞，A型滑膜細胞，具有吞噬功能，并且其主要分布在滑膜向關節內的延伸處；B型滑膜細胞是關節滑膜的主要構成細胞，類似于成纖維樣細胞，能夠分泌關節液并合成其中的透明質酸蛋白質，對關節起到潤滑作用，同時關節液是軟骨營養的主要來源［7］。A型滑膜細胞對關節內異物及代謝產物的吞噬過程，可以引起相應的炎癥反應；關節腫脹與B型滑膜細胞的分泌功能密切相關。長期勞損狀態，病情遷延不愈，癥狀反復發作是老年性膝關節滑膜炎的臨床特點，依據病程多可診斷為慢性膝關節滑膜炎，在反復的炎癥刺激下，滑膜細胞不斷凋亡、增生，炎性物質大量滲出，并圍繞血管分布，改變膝關節的內環境，造成滑膜浸潤，滑膜增厚。有研究表明滑膜炎癥時分泌的炎性因子，白細胞抑制因子以及神經肽類，都會通過關節液滲透至關節軟骨，使軟骨逐漸退化，對軟骨造成不可逆的損傷［8］，另外NO在膝關節內的大量存在，使滑膜組織內毛細血管增生明顯，血管通透性下降，造成關節液與外界的營養物質交換障礙，使得關節液的滲出與吸收處在失衡狀態，滲出過多，吸收不足，導致膝關節腫脹。所以，老年人的膝關節滑膜炎多合并存在膝骨性關節炎（OA），宋朋飛等［9］在研究中指出，關節滑膜的病變，能夠直接影響OA發病率，因此，在OA早期，從控制滑膜炎的發展著手，可以對關節軟骨的退化及骨贅的形成起到有效的干預性作用。青年患者的膝關節滑膜炎，起因往往源于過量、劇烈的運動，所造成的急性創傷，引起滑膜局部充血、水腫、出血，若治療不當，炎性癥狀長期反復出現，最后亦可出現膝骨性關節炎的改變。依據本病的病理機制，臨床上常用的西醫療法，均不能控制病情的發展。

膝關節滑膜炎在中醫學中屬于“傷筋”“膝痹”范疇。本病的起病多因外傷或勞損，又復感外邪所致。平素氣虛，血運不暢，局部瘀血痹阻筋脈，同時外感濕邪，濕邪重濁，蘊結于下肢筋脈，阻礙氣機，氣血阻滯局部發為腫痛。筆者在江西省中醫院的規培師承導師溫賢成副主任醫師，在中醫骨科臨床工作多年。他對膝關節滑膜炎的臨床診療思路是：中醫診斷為膝痹?。槐孀C為氣虛血瘀，水濕下注證；病因中雖有外感的因素存在，但以氣虛不能助行血運為主，后天之本匱乏不足，不能化生水谷精微，氣血不足，所以調補脾胃是基礎。多年臨床工作經驗所總結的膝痹湯，治法上以益氣活血，祛濕止痛為原則。本方劑中以黃芪、當歸補益脾胃，活血通脈為君藥；白術、茯苓為臣藥加強健脾運化水濕之功效，佐以雞血藤、紅花、川牛膝活血行血；徐長卿、腫節風、金蕎麥、獨活祛風止痛；澤瀉、木瓜舒筋活絡，利水祛濕；厚樸行氣?，F代藥理研究表明，大劑量的黃芪能夠提高機體的痛閾，延長凝血酶原時間，起到一定的止痛止血功效［10］；當歸通過抑制非感染性炎癥反應引起的血管壁通透性增高、組織水腫，以達到抗炎鎮痛的作用［11］；雞血藤小劑量使用可增加血流量，其提取物口服有抗炎作用［12］；徐長卿、金蕎麥、腫節風通過抑制NO的產生，調節抗炎因子的表達，發揮抗炎抑菌作用，可減輕炎癥反應，延緩關節軟骨的破壞［13-15］。

股四頭肌在維持膝關節的動態穩定功能上起到至關重要的作用，膝關節滑膜炎患者因局部疼痛影響，引起機體保護性的減少患肢活動，導致股四頭肌廢用性萎縮、松弛，膝關節的穩定性和生物學應力規律受到影響，日漸加重，可損傷、破壞關節軟骨，出現膝關節活動不利，疼痛等一系列癥狀，這又進一步加重股四頭肌的萎縮，惡性循環，最終發為骨性關節炎［16］。從保護膝關節穩定性，減緩關節軟骨退行性變的角度出發，在接受常規治療的同時加強股四頭肌的鍛煉顯得尤為重要，有研究發現股四頭肌在鍛煉過程中，肌肉無氧代謝產生乳酸刺激關節、肌肉的血液循環，提高關節腔內的炎性物質的清除率，從而減輕疼痛，營養軟骨，改善膝關節自我修復能力。

本研究通過運用膝痹湯配合股四頭肌鍛煉治療氣虛血瘀型膝關節滑膜炎。結果顯示，經4周的治療后，觀察組療效優于對照組。本次研究充分體現祖國醫學的辨證施治、治病求本、整體觀念，口服中藥湯劑膝痹湯在對膝關節局部有良好的改善作用的同時也可從整體上調節全身氣血；股四頭肌功能鍛煉不僅用于治病階段，在防病過程亦能適用，增加遠期療效，適合作為預防保健的功能鍛煉操，減少膝關節滑膜炎、膝骨性關節炎的發病率。兩種療法相結合治療該病，在臨床上有一定的應用推廣價值。