超聲內鏡對食管癌術前TN分期準確性的Meta分析

孫斌，楊林

（安徽醫科大學第一附屬醫院放療科，安徽 合肥 230000）

臨床研究

超聲內鏡對食管癌術前TN分期準確性的Meta分析

孫斌，楊林

（安徽醫科大學第一附屬醫院放療科，安徽 合肥 230000）

目的運用Meta分析的方法系統評價超聲內鏡（EUS）對食管癌術前TN分期的準確性。方法在計算機上檢索CNKI、CBM、萬方及維普中文數據庫，檢索年限均從建庫到2017年5月，全面收集國內中文發表的有關超聲內鏡對食管癌術前分期的相關研究，同時擴展檢索相關雜志、學位論文、會議論文及相關參考文獻等。根據Cochrane系統評價方法篩選研究并提取數據，采用Meta-Disc 1.4版統計學軟件進行Meta分析。結果13篇文獻符合納入標準入組本系統評價，共計1,827例食管癌患者入組。Meta分析結果顯示：超聲內鏡檢查對食管癌術前T、N分期的診斷準確性均較高，其中T1-T4分期的合并敏感度分別為59.0%、71.0%、86.0%、70.0%；合并特異度分別為99.0%、89.0%、81.0%、98.0%；N分期的合并敏感度和合并特異度均為80.0%。結論EUS對食管癌術前TN分期的診斷準確性較高，可以作為術前診斷、術前分期的重要方法，它對指導臨床選擇合理的治療手段具有重要意義。

超聲內鏡；食管癌；術前分期；Meta分析

食管癌是我國乃至全世界最為常見的消化系統惡性腫瘤之一，有資料[1]顯示，我國食管癌發病率約為22-23人/10萬，居惡性腫瘤第五位，且仍以1-2萬人/5年的速度增長；而安徽省更是食管癌高發的省份之一[2-4]。目前，根治性手術、放療及化療是治療食管癌的三大主流手段[5]。但由于食管癌早期缺乏特異性癥狀，臨床上大多數確診病例均為中晚期，治療難度大、且預后欠佳。有研究[6]表明，浸潤深度與淋巴轉移是影響食管癌預后的兩大主要因素，因此術前準確的臨床分期對于制定科學的治療方案和提高治療效果具有重大意義。

食管癌的臨床診斷與分期主要依靠以下手段：消化內鏡及活檢病理、計算機斷層掃描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、上消化道鋇餐造影、超聲內鏡等影像學檢查。以往多數食管癌的診斷主要依靠CT、食道鋇餐造影檢查予以評判腫塊大小、范圍及與周圍正常組織間的關系；而胃鏡可以直視病灶，獲取活組織病理學結果，應用廣泛。超聲內鏡是近年來發展迅猛的一項檢測技術，具有消化內鏡及超聲波診斷的雙重優勢，不僅可以在直視下觀察食管癌病灶的形態、大小，還可以憑借超聲探頭，準確地探及癌腫浸潤食管壁的層次、外周淋巴結轉移情況，具有獨特的優勢。諸多研究表明，EUS檢查在食管癌的T、N分期中均具有較高的診斷準確率。本研究通過整理、分析相關文獻及數據，并運用循證醫學Meta分析的方法，系統評價EUS在食管癌術前分期及相應治療方式選擇中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及文獻來源 選擇2017年5月之前的國內中文公開發表的關于EUS檢測對食管癌術前分期診斷準確性的相關研究，且具有完整的資料來源。計算機檢索CNKI、CBM、萬方及維普中文數據庫，并擴展搜索所有納入文獻的參考文獻。文獻檢索詞主要包括：超聲內鏡、食管癌、術前分期、TNM分期等。

1.2 資料、納入與排除標準 針對EUS的相關研究是基于術后病理學診斷為標準的。參閱相關文獻資料[7,8]，超聲內鏡檢查按照浸潤深度及周圍淋巴結轉移情況將食管癌分期如下：T1期：侵及第1-3層，第4層完整無增厚；T2期：侵及第4層，不規則增厚；T3期：侵及第5層，第4層斷裂破壞；T4期：侵及臨近組織器官，與其分界不清。以淋巴結短徑≥1.0 cm，或短徑≥0.5 cm且短長徑之比≥0.5為轉移性淋巴結的診斷標準[9]。

文獻納入標準：（1）檢索文獻均已公開發表；（2）納入研究樣本量大于50例；（3）均為EUS對食管癌術前T、N分期的診斷準確性的相關臨床研究，且研究目的、設計、統計方法類似；（4）納入研究的臨床數據資料（四格表）完整；（5）以術后病理或細胞學結果為“金標準”。文獻排除標準：（1）研究入組患者數量過少，＜50例；（2）文摘、綜述、講座和述評文獻；（3）臨床數據資料有誤或數據不完整者；（4）無“金標準”結果或未經病理結果證實者。

1.3 數據提取與質量控制 由2位研究者分別獨立提取納入研究的文獻基本信息，主要包括研究作者、發表年限、地區、金標準、樣本量、年齡、性別、評價因子等指標。存在爭議時通過討論解決分歧。

1.4 統計學方法 本文運用Meta-Dsic 1.4統計學軟件，采用Cochran’s Q檢驗和I2檢驗評價[10]分析異質性，當P＜0.10或I2＞50%時認為研究結果存在異質性。當研究間存在異質性時采用隨機效應模型分析，反之則采用固定效應模型分析。分別計算其合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及95%可信區間等指標，并繪制受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve, SROC），估算研究的總精確性。由兩位研究者分別獨立進行數據輸入、統計學軟件計算結果，以確保數據結果精確無誤。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征 最初檢索出相關文獻72篇，詳細閱讀文題及摘要后，排除綜述類文章及信件，篩選得到30篇文獻。仔細查閱全文后，嚴格根據納入排除標準篩選，共13篇文獻符合納入標準，包括1,827例食管癌患者。納入的13篇文獻發表年限在2005年-2017年之間。所有病例組患者均經術后病理組織學或細胞學證實為食管癌。所有納入研究均提供了完善的四格表資料。納入研究的基線特征見表1。

2.2Meta分析結果（表2） 各研究合并的SROC曲線平面圖上均不呈“肩臂狀”點分布，T1-T4、N分期的Spearman相關系數分別為：0.027（P=0.93）、0.097（P=0.753）、0.088（P=0.774）、-0.35（P=0.242）、0.092（P=0.787），提示各研究間不存在閾值效應引起的異質性。

表1 納入研究的特征

3 討論

食管癌是臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，由于早期癥狀較為隱匿，且易于出現淋巴結、血道轉移，因此大多數初診初治患者已為中晚期，往往失去根治性手術機會，也因此無法獲取準確的TNM分期。而浸潤深度和淋巴結轉移是評估食管癌治療方式和預后的最主要因素，因此術前準確的TNM分期起至關重要的作用。若術前TNM分期過高，可能導致部分患者失去根治性手術機會，或使手術根治清除范圍過大，進而導致手術損失、手術并發癥的風險擴大，影響患者術后恢復；若術前TNM分期過低，則可能使得手術清掃范圍過小，術后病灶殘存及術后復發幾率得以提升。超聲內鏡是一種先進的集高頻微波超聲探頭與消化內鏡檢查為一體的醫療設備，可在直視下觀察食管癌病灶的位置、大小、形態等，同時可以行實時超聲環形掃描，以獲得消化道的層次結構的組織學特征及周圍鄰近臟器、淋巴結的超聲圖像，進一步提高了內鏡和超聲的診斷水平。

因此，超聲內鏡檢查已逐漸成為消化系統惡性腫瘤診斷及分期的主流手段之一。本研究運用Meta分析的方法，系統評價了EUS對食管癌術前TN分期的診斷準確性，共計納入文獻13篇，食管癌患者總數達1,827例。Meta分析結果顯示：EUS對食管癌術前T1-T4期的診斷準確性均較高，尤其對T3期診斷準確性最高；EUS對食管癌術前N分期診斷準確性亦較高，其合并Se、Sp均為80.0%。LR+值越高、LR-值越小，試驗結果的診斷價值越高，即意味著EUS檢查在明確和排除相應TN分期時具有同樣高的水準，這使得臨床誤診減少、明確診斷增加。

準確的術前分期，對于臨床上選擇合適的治療手段尤為重要。若患者身體狀況可耐受手術治療，且為早期食管癌，根治性手術仍是首選治療方案。若患者食管癌病變較長，或毗鄰周圍重要器官，可考慮先進行新輔助放化療，使得病灶退縮、分期分級降低后，再行食管癌根治術，亦能取得較好療效。因此，EUS檢測在食管癌術前分期、臨床治療手段的選擇及評估預后中均占據重要地位。

圖1 超聲內鏡對食管癌T1分期的敏感性森林圖

表2 納入研究的Meta分析結果

圖2 超聲內鏡對食管癌T2分期的敏感性森林圖

圖3 超聲內鏡對食管癌T3分期的敏感性森林圖

圖4 超聲內鏡對食管癌T4分期的敏感性森林圖

圖5 超聲內鏡對食管癌N分期的敏感性森林圖

雖然經過嚴密的科研設計，本研究仍存在以下局限性：（1）納入本研究的均為國內相關學者研究發表的中文文獻，缺乏國外相關研究及外文文獻，因此本研究結果僅具有一定的代表性；（2）納入研究對食管癌淋巴結轉移的評價方法存在一定差異，多數研究僅描述是否存在區域淋巴結轉移（即N+或N-），僅少數研究參考UICC標準描述淋巴結轉移情況，因此本研究結果尚需更大樣本量的試驗研究加以證實。現有研究結論顯示：EUS檢查對于食管癌的臨床診斷及TN分期判別，均有較高的敏感性和特異性，具有其獨特的優勢，但其結果受多種因素影響，這有待于操作者的經驗積累、超聲探頭儀器的改良以及內鏡檢查技術的進一步提升。

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