某醫院開放性傷口清創前感染細菌分布及耐藥情況分析

夏寅輝，鄧小芳，敬金玉

（重慶市北碚區中醫院，重慶 400700）

臨床研究

某醫院開放性傷口清創前感染細菌分布及耐藥情況分析

夏寅輝，鄧小芳通訊作者，敬金玉

（重慶市北碚區中醫院，重慶 400700）

目的統計分析近5年本院開放性外傷患者清創前傷口分泌物病原菌種屬分布和耐藥情況。方法對骨外科和創傷外科新收治開放性外傷患者清創前傷口分泌物進行病原菌檢測和藥敏試驗，并對結果進行統計分析。結果從8,057份清創前傷口分泌物中檢出致病菌2,484株，致病菌檢出率為30.83%；其中革蘭陽性球菌789株，所占百分比為31.76%，以金黃色葡萄球菌多見；革蘭陰性桿菌1,671株，所占百分比為67.27%，以大腸埃希菌多見，真菌24株，所占百分比為0.97%。結論統計發現我院清創前的開放性傷口病原菌分布情況和臨床文獻報道基本一致，但耐藥率低于臨床文獻報道。了解本醫院開放性傷口清創前傷口感染病原菌的組成結構及其耐藥變化趨勢，可加強臨床醫生抗感染治療的針對性，為臨床取得最佳的感染防治效果提供科學依據，避免濫用抗菌藥物而使細菌產生多重耐藥。

開放性創傷；傷口感染；細菌分布；耐藥情況

開放性創傷致使皮膚天然屏障被破壞，容易發生感染。如果不及時、準確分離培養出病原菌而盲目使用抗菌藥物，易使病原菌發生耐藥性變遷，造成患者傷口久治不愈，增加患者的精神痛苦和經濟負擔[1]。對開放性傷口創面感染盡早進行準確的病原學監測和耐藥性分析，指導臨床醫生選擇合理的抗菌藥物，預防院內感染具有重要的意義。為了有針對性的合理使用抗生素，避免感染久治不愈以及耐藥性的產生，作者回顧性分析了我院近5年來外傷感染傷口病原菌及藥敏結果，為流行病學調查和臨床早期用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性統計分析2011年1月-2015年11月我院開放性外傷患者清創前傷口分泌物病原菌分布和耐藥情況。

1.2 實驗儀器和試劑來源 細菌鑒定系統DL-96 II和藥敏板條購自珠海迪爾公司；細菌分離鑒定和藥敏試驗所用哥倫比亞培養基、M-H培養基購自重慶龐統公司；藥敏紙片為英國Oxoid公司產品；藥敏試驗質控菌株采用由中國醫學菌種保藏中心提供的大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）。

1.3 實驗方法 采集本醫院骨外科和創傷外科新收治外傷患者清創前傷口分泌物，按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版之規定進行細菌培養，并將分離出的致病菌與質控菌株一并進行細菌鑒定和藥敏試驗[2]。結果判斷按臨床和實驗室標準協會（CLSI）關于抗微生物藥物敏感性試驗執行標準指導原則判定細菌對抗生素的耐藥（R）、中介（I）和敏感（S）。

1.4 統計學方法 所有分離的細菌鑒定和藥敏結果均錄入WHOET 5.4軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 檢出率統計 從8,057份清創前傷口分泌物樣本中檢出致病菌2,484株，致病菌檢出率為30.83%，剩余5,573份樣本包括檢出細菌為正常菌群的樣本和部分未檢出細菌的樣本，所占比例為69.17%。

2.2 主要病原菌分布 在檢出的2,484株病原菌中，革蘭陽性球菌789株，占31.76%，主要為金黃色葡萄球菌；革蘭陰性桿菌1,671株，占67.27%，主要為大腸埃希菌；真菌24株，占0.97%。見表1。

表1 病原菌分布及百分率

2.3 藥敏試驗結果

2.3.1 革蘭陽性球菌藥敏試驗結果 本次統計中所檢出的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利福平、頭孢唑林均有很好的敏感性，但對青霉素的耐藥率均比較高，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為88.84%，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素的耐藥率為89.21%；檢出的421株金黃色葡萄球菌中，有60株為MRSA；檢出率為14.25%，檢出的278株凝固酶陰性葡萄球菌中，有38株為MRCNS，檢出率為13.67%；未檢出耐萬古霉素的葡萄球菌；本次檢出的革蘭陽性球菌對臨床常用抗菌藥物耐藥率平均低于文獻[3]報道水平。見表2。

2.3.2 革蘭陰性桿菌藥敏試驗結果 本次檢出的革蘭陰性桿菌除對亞胺培南和氨曲南有較好敏感性外，對其他臨床常用抗生素的耐藥率均低于文獻[4]報道水平。所檢出761株大腸埃希菌中，有46株為ESBLS，檢出率為6.04%。見表3。

3 討論

本次統計中，共分離出革蘭陰性桿菌1,671株，所占百分率為67.27%，革蘭陽性球菌789株，所占百分率為31.76%，真菌24株，所占百分率為0.97%，說明我院放性外傷的創面分泌物感染細菌分布以革蘭陰性桿菌為主，與國內文獻[5]報道基本一致，只是各病原菌所占百分率與文獻[5]報道略有差距。說明根據患者受傷的環境不同，各醫院的開放性外傷患者創面感染的細菌分布有每個醫院自身的特點[6]。

值得重視的是，本次統計的8,507份標本中，除去1,671株陽性標本之外，還有5,573份陰性標本，包括檢出細菌為正常菌群的標本和部分未檢出細菌的標本，陽性檢出率僅為30.83%，大大低于臨床報道。分析造成此種情況的原因大體有以下幾種：（1）厭氧菌標本漏檢，由于我院微生物實驗室條件所限，未開展厭氧菌檢驗，導致一部分由厭氧菌所致的感染無法檢出；（2）標本采集方式不正確，對大多數開放性傷口，采集前應進行處理去除體表正常定植菌群，否則將導致培養出大量表皮葡萄球菌等正常菌群而降低檢出率；（3）部分標本送檢時間過長，導致細菌在運送過程中已經死亡；（3）未采用培養基運送、未保溫運送、未冷凍運送等均有可能導致細菌在運送過程中死亡，降低陽性檢出率。以上幾種原因都值得引起本實驗室重視，在以后的工作中應該改進標本采集方法，縮短運送時間，采用特殊培養基運送，在條件許可的情況下盡量開展厭氧菌檢驗，以提高陽性檢出率。

表2 革蘭陽性細菌對常用抗菌藥物的耐藥率

表3 革蘭陰性細菌對常用抗菌藥物的耐藥率

本次統計還發現：不管是革蘭陽性球菌，還是革蘭陰性桿菌，其對臨床常用抗生素的耐藥率均低于文獻[3-6]報道；多重耐藥菌檢出率偏低，MRSA的檢出率為14.25%，ESBLS的檢出率為6.05%，特別是美國的醫院感染監測數據統計顯示為醫院感染發生的第四大病原菌——不動桿菌，其檢出率和耐藥率均低于國內文獻[7]報道。分析造成以上情況的原因可能為：我院地處工業開發區，收治的外傷患者主要以工地民工為主，受傷方式以工地墜落傷、鋼筋扎傷、重物砸傷、利器劃傷等居多，其受傷環境為野外工地環境，傷口多受野生型菌株感染而非醫院內獲得性感染。由于野生型菌株未受抗菌藥物影響，在治療過程中對臨床常用抗菌藥物敏感率較高，導致本次統計的病原菌耐藥率低于臨床文獻報道。針對此種情況，作者建議本醫院臨床醫生對于開放性傷口的處理，首先及時、徹底進行清創；其次，在收到病原菌培養結果之前的經驗性用藥中，參考本醫院的病原菌和藥敏流行病學資料，一旦收到病原菌培養結果，立即根據檢查結果調整使用抗生素；再次，在使用抗生素3 d-4 d后，對傷口再次采樣進行檢測，根據新的病原菌檢測結果調整使用抗生素，防止菌群失調。在跟蹤調查采取以上措施的幾例開放性外傷感染病例中，傷口恢復效果均比較良好。

近年來，一方面隨著社會工業經濟的發展，各種事故導致的開放性創傷急劇增多，出現嚴重傷口感染的病例隨之增加，另一方面由于臨床上抗生素的濫用，多重耐藥菌所致感染大量出現，許多患者出現創口延遲愈合等不良后果，嚴重時致功能喪失，甚至危及生命，既增加患者的精神痛苦，又增加患者的經濟負擔，由此導致的醫院內感染也呈多發趨勢[8]。隨著細菌耐藥譜的變遷，對于開放性創傷患者的經驗性用藥已不能適應新的形勢，因此臨床醫師對開放性傷口除了做到正確嚴格的清創處理之外，還需要根據病原菌的變化，結合實驗室提供病原菌培養鑒定和藥敏實驗結果以及患者自身的情況，選擇最合適的抗生素，以達到經濟、高效的治療效果[9]。同時，提高理論素養，豐富自己在感染性疾病診治方面的知識，及時準確出具病原菌培養和藥敏試驗結果，為臨床醫師有效預防和控制開放性外傷感染提供及時、準確、科學的治療依據；發揮自身職能，與臨床進行及時有效的溝通，積極參與診療活動，促進患者的早日康復，也成為每一個臨床微生物檢驗工作者的工作職責[10]。

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