經頸胸部長段皮下隧道-頸內靜脈-中心靜脈導管植入術效果評估

孟慶波, 王鳳玲, 王國興, 張文超, 李 民

(河北省遵化市遵化市人民醫院放射科, 河北 遵化, 064200)

技術與方法

經頸胸部長段皮下隧道-頸內靜脈-中心靜脈導管植入術效果評估

孟慶波, 王鳳玲, 王國興, 張文超, 李 民

(河北省遵化市遵化市人民醫院放射科, 河北 遵化, 064200)

中心靜脈導管植入; 微穿鞘; 微穿針; 頸胸部長段皮下隧道; 頸內靜脈; 中心靜脈導管植入術; CVC

患者雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成時，常導致經周圍靜脈中心靜脈導管植入術(PICC)失敗[1-2]。針對部分此患者頸內靜脈及上腔靜脈通暢，本科基于血液透析長期管置入技術、常規PICC導管置入技術及微穿技術等臨床實踐的基礎上，打破了常規PICC置管途徑，進行了自主創新并改良出經頸胸部長段皮下隧道-頸內靜脈-中心靜脈導管植入術操作技術，很好解決了中心靜脈導管留置時間短、易引起感染、出血等問題，使導管長期留置成為可能，能使留置導管長期使用1～2年以上。本研究通過對146例經頸胸部長段皮下隧道-頸內靜脈-中心靜脈導管植入術(LSJICC)的操作過程進行了回顧性研究總結，探討其在置入過程中的操作節點對手術成敗及并發癥率的影響，從而進一步規范置管流程、操作步驟及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2016年12月在本科行經LSJICC手術以及PICC的患者，排除: 手術區域皮膚感染、全身嚴重感染; 手術前兩周出現嚴重感染的患者; 凝血嚴重障礙; 頸內靜脈及上腔靜脈高度狹窄或閉塞的患者。PICC組103例，男63例，女40例，年齡(47.25±8.62)歲; 收縮壓(137.26±24.67) mmHg, 舒張壓(80.64±13.63) mmHg; 糖尿病史47年。JIPICC組146例，男78例，女68例，年齡(49.00±6.5)歲; 收縮壓(140.72±20.19) mmHg, 舒張壓(83.63±10.01) mmHg; 糖尿病史57年。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經過倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

全部病例于術前常規查血常規、血凝血功能4項，頸內靜脈及上腔靜脈做彩超、MRV[1]或CTV檢查，觀察有無畸形、變異、狹窄、血栓等情況發生。材料選擇: 血管微穿鞘規格為5F 0.21in, Cordis公司生產; PTCD穿刺針選用庫克公司的膽道穿刺用經皮下導入器中的22G/15cm的穿刺針; BD公司的4F三瓣膜式PICC導管為置入導管。PICC手術操作按照操作規范完成，所有患者均由本院高年資醫師，術后予以常規護理[3-5]。LSJICC手術流程: 在介入手術室操作，常規消毒鋪單，在低位頸內靜脈穿刺區做一局部小切口，切開皮膚至皮下組織，使用5F橈動脈鞘管配套的微穿針應用seldinger 技術[3]穿刺低位頸內靜脈穿刺成功后，植入5F橈動脈鞘管[5], 經鞘管將PICC導管的頭端至于右心房或下腔靜脈內，保留PICCD導管，退出鞘管，應用PTCD穿刺針(22G/15 cm)頭端在頸內靜脈穿刺切口區穿入皮下組織, PTCD針可按不同走向隨時塑性，按要求的行進路線針尖在皮下組織內行進至前胸部皮下組織內指定位置后，穿出皮下組織至體表[7], 經PTCD針置入微導絲后，保留導絲并退出PTCD針，經微導絲將5F橈動脈鞘管從前胸壁皮下穿刺點出口穿入，從頸內靜脈穿刺點皮膚切口區穿出，退出導絲及擴張管，將PICC導管的體外一端經鞘管送入，使其借助鞘管通過前胸部皮下隧道，達到鞘管止血閥區域，捏緊鞘管及PICC導管后一起后撤，直至完全從皮下組織內退出鞘管，且PICC導管經皮下隧道前胸壁出口拉出, PICC導管埋入皮下，調整導管，使其頭端位于上腔靜脈與右心房交界區，包扎頸部切口，前胸壁導管出皮膚出包扎與PICC導管植入術后包扎相同。術后24 h內前胸壁導管皮膚出口區換藥，更換貼膜，術后1、3、5、7 d頸部皮膚切口處換藥，觀察有無出血及感染發生，之后每周前胸部皮膚導管出口處換藥，更換貼膜。必須加強對護理及家屬的培訓，正確使用及保養導管。

2 結 果

2.1 2組患者并發癥比較

患者并發癥比較, LSJICC并發癥顯著低于傳統PICC(P<0.01)。2組患者發生導管感染、堵塞并發癥無顯著性差異(P>0.05)。但是LSJICC組患者血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導管移位的發病率均較PICC組顯著降低(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者生存曲線中心靜脈置管時間差異 比較

采用生存曲線進一步分析2組患者在中心靜脈管留置時間上是否存在差異。生存曲線顯示本院LSJICC患者與傳統PICC[14]患者相比, LSJICC患者導管留置時間顯著增加(P<0.01), 見圖1。

表2 2組患者并發癥發生率比較[n(%)]

與PICC組比較, *P<0.05, **P<0.01。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討 論

在臨床實踐中，通過中心靜脈置管來建立靜脈通路在需要長期接受輸液治療的患者中得到了大量的應用。目前，臨床上廣泛使用術式是PICC法，即通過外周靜脈置入中心靜脈導管[7-8]。此法雖具有簡單、易于推廣的優點，但是對于雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成患者卻無法正常進行，具有一定的應用局限性[9-10]。因此，本研究在長期臨床操作的基礎上，建立經頸胸部長段皮下隧道-頸內靜脈置入中心靜脈導管的方法(LSJICC), 有效的解決了傳統PICC法存在的局限性，取得了良好的效果。

由于LSJICC法采用了不同的中心靜脈置管方法，因此具有較多的操作要點需要操作者熟練掌握，現總結如下。首先，綜合參考其他相關研究[3-5], 導管的直徑的選擇具有一定的要求，即導管直徑應略小于5F微穿鞘管以便導管穿入其中; 而且導管頭端的連接器和減壓套筒必須是與導管分離且可組裝的，導管借助鞘管通過頸胸部皮下隧道后，根據需要剪短PICC導管后，再安裝連接器和減壓套筒，作者推薦選用的是巴德公司的三向瓣膜式PICC導管。同時，在制備皮下隧道的過程中隧道必須真正在皮下組織內，皮下隧道長度應在10 cm左右，隧道過短，導管穩定性欠佳，容易移位，易發生逆行感染; 皮下隧道過長，則會增加制備難度，增加患者痛苦，導致制備失敗。并且為減少感染的發生率，術后重點預防頸部小切口感染以避免拔管。在術后1、3、5、7 d及時換藥并觀察切口情況，必要時應用抗生素[10-11]。安排專人負責管理病人，加強對護理人員培訓培訓，提高護理水平。

傳統PICC法存在出血、導管移位等風險，嚴重影響中心靜脈置管時間[12]。通過比較2組導管并發癥的發生率，我們發現2組患者在導管感染、堵塞上沒有明顯差異。但是在血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導管移位上, LSJICC均具有一定的優勢。此外，由于生存曲線分析也顯示LSJICC組患者中心靜脈留置時間更長，以上差異均具有統計學意義。推測其原因，我們初步認為在LSJICC術中一律使用微穿針在低位鎖骨切跡處穿刺頸內靜脈所致。由于在鎖骨處穿刺頸內靜脈減少了導管在體內留置的長度，同時導管在體內移行過程中利用鎖骨處的解剖學特點，減少了導管成角的角度，這會在一定程度上減少對機體的刺激，進而導致血栓性靜脈炎、穿刺部位出血以及導管移位的發生率減低，但是確切原因還需要進一步研究加以證實[6-7]。但不論如何, LSJICC法和傳統方法一樣可以成功置入中心靜脈導管，并且在并發癥發生率上較PICC法還具有一定的優勢，具有推廣的價值。

但LSJICC法也存在自身的局限性，即LSJICC法偶見誤穿頸總動脈的事件發生。為避免此類時間的發生，我們推薦微穿針的使用。由于微穿針的使用，術中若誤穿頸總動脈，應直接退出稍加壓迫即可; 但是，如果誤把微穿鞘組置入頸總動脈時，必須直接用血管閉合器閉塞穿刺點，否則可引起嚴重的血腫并危及生命。因此術中應及時觀察血液性狀，以避免鞘組誤置入頸總動脈的惡性事件的發生。當然，本研究也存在一定的不足，由于本研究手術人員可能會在操作的過程中帶有主觀性傾向，會在某種程度上對LSJICC有更多的關注度進而影響手術效果，因此后期研究中應當繼續累積病例對LSJICC的并發癥情況進行進一步的評估。

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R 472

A

1672-2353(2017)24-048-02

10.7619/jcmp.201724014

2017-06-19

河北省2017年度醫學科學研究重點課題計劃(20171403)