潛伏期與活躍期硬膜外鎮痛分娩對胎方位、鎮痛效果、產程進展和分娩結局的影響

王景義, 劉偉亞, 武 劍

(北京市豐臺區婦幼保健院 麻醉科, 北京, 100069)

潛伏期與活躍期硬膜外鎮痛分娩對胎方位、鎮痛效果、產程進展和分娩結局的影響

王景義, 劉偉亞, 武 劍

(北京市豐臺區婦幼保健院 麻醉科, 北京, 100069)

硬膜外麻醉; 初產婦; 分娩; 無痛

分娩是胎兒脫離母體成為獨自存在個體的過程，也是產婦的必經過程[1]。分娩雖然是人類繁衍的正常生理過程，但許多初產婦都對自然分娩帶來的疼痛感到恐懼和緊張[2]。因此無痛分娩成為了產科和麻醉科的重點研究課題。本研究探討潛伏期與活躍期硬膜外鎮痛分娩對胎方位、鎮痛效果、產程進展和分娩結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2016年10月本院收治的240例初產婦，隨機分為對照組和實驗組各120例。對照組年齡20～34歲，平均(23.36±3.34)歲; 實驗組年齡20～34歲，平均(22.76±6.65)歲。2組初產婦的臨床基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準及排除標準: 初產婦; 年齡20～35歲; 單胎妊娠; 具有完整的就診記錄、孕期情況記錄及藥物使用記錄等; 無吸煙史; 無妊娠期相關性疾病; 無麻醉禁忌證; 無嚴重慢性肝、肺、腎、凝血等器官系統病變; 無過敏體質; 無精神疾病; 患者及其家屬均同意進行實驗，并簽署知情同意書。

表1 2組產婦的臨床基線資料比較

1.2 方法

對照組采用活躍期硬膜外鎮痛分娩，實驗組采用潛伏期硬膜外鎮痛分娩。2組的具體操作如下: 產婦出現規律宮縮或胎膜早破時，推入產房予以常規持續監測心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度及胎心音; 實驗組于產婦宮口開至2 cm時(即第一產程潛伏期)行硬膜外麻醉，對照組于產婦宮口開至4 cm時(即第一產程活躍期)行硬膜外麻醉。2組產婦均取仰臥位，于L2～L3間隙穿刺置硬膜外導管3～5 cm, 注入0.2%鹽酸羅哌卡因(耐樂品100 mg/10 mL, 生產企業: AstraZeneca AB, SE-151 85 S?dert?lje, Sweden, 瑞典; 進口藥品注冊證號: H20140763) 10 mL, 并接自控鎮痛泵以芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，國藥準字: H42022076) 5 mL/h持續硬膜外維持，宮口全開時即停藥[3-4]。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組初產婦分娩時的胎方位、鎮痛效果、總產程時間及分娩結局。其中鎮痛效果采用視覺模擬(VAS)評分進行評定; 分數為0～10分，分數越高則疼痛越劇烈, 0分為無痛, 10分為最劇烈的疼痛。

2 結 果

實驗組與對照組初產婦分娩時的胎方位比較，差異無統計學意義(P>0.05), 其中枕前位在2組分娩時的胎方位所占比例最高。實驗組的總產程時間顯著短于對照組(P<0.05)。而穿刺麻醉前，2組初產婦的VAS評分無顯著差異; 穿刺麻醉30 min后，實驗組的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 實驗組和對照組的分娩情況比較

與穿刺麻醉前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

實驗組初產婦的產后出血量、難產率及新生兒窘迫和窒息發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 實驗組和對照組的分娩結局比較

與對照組比較 ,*P<0.05。

3 討 論

自然分娩產生的疼痛感會導致產婦機體分泌大量的兒茶酚胺，血壓增高，心肌興奮性增強，肌肉痙攣，導致產婦出現心率加快、宮縮乏力、產后出血等一系列病理性變化，這不僅會增加了產婦難產和產后并發癥的風險，還極易導致胎兒出現窘迫、窒息等不良狀態，嚴重影響了母嬰的安全，這也是許多產婦選擇剖宮產的重要原因[5]。剖宮產作為產科手術，可能會導致產婦出現手術并發癥，術后恢復慢，且會形成瘢痕子宮，再次妊娠或流產時的風險增高[6]。而硬膜外鎮痛分娩可以減輕產婦自然分娩產生的疼痛感，療效顯著，既能降低剖宮產率，還能降低自然分娩的風險，其臨床應用前景廣闊[7]。傳統的鎮痛分娩是在活躍期行硬膜外鎮痛分娩，但最近國內外的研究報道認為[8], 潛伏期行硬膜外鎮痛分娩是可行的，可以得到更好的鎮痛效果，且有助于產程進展。但目前對于潛伏期硬膜外鎮痛分娩的臨床研究報道較少。

產婦臨產后隨著規律的宮縮，宮口會逐漸開大。根據宮口開大的程度將第一產程分為2期，即潛伏期和活躍期。潛伏期是從規律宮縮到宮口開大3 cm, 初產婦的潛伏期約需8 h; 而活躍期是指宮口開大3～10 cm的時期，初產婦的活躍期約需4 h[9]。大多數產科醫生及麻醉科醫生認為硬膜外麻醉應在產婦宮口開大至3～5 cm, 即進入活躍期時進行，過早進行硬膜外麻醉會影響產程進行，延長產程時間，導致不良的分娩結局[10]。學者們[11]認為潛伏期硬膜外鎮痛分娩能夠讓產婦得到充分的鎮痛，消除產婦緊張、焦慮的不良情緒，減少了兒茶酚胺的釋放，產婦精神狀態好，子宮收縮力保持良好，能夠更好配合助產醫生的操作，反而可以縮短產程時間，提高順產率，保證分娩的安全進行，獲得良好的分娩結局。

本研究發現，實驗組與對照組的胎方位無顯著差異(P>0.05), 說明潛伏期硬膜外鎮痛分娩與活躍期硬膜外鎮痛分娩對胎方位的影響不明顯。而實驗組穿刺麻醉30 min后的VAS評分及總產程時間顯著低于對照組(P<0.05)。說明潛伏期硬膜外鎮痛分娩能夠提高鎮痛效果，有效縮短分娩時間。同時研究還顯示，實驗組的難產率、產后出血量、新生兒窘迫和窒息發生率顯著低于對照組(P<0.05)。說明潛伏期硬膜外鎮痛分娩能夠極大的保障母嬰安全，應用效果安全。

[1] 李晉瓊. 硬膜外鎮痛分娩對妊娠結局的影響[J]. 中國疼痛醫學雜志, 2015, 21(3): 239-240.

[2] Sen A C, Rajan S, Balachandran R, et al. Comparison of Perioperative Thoracic Epidural Fentanyl with Bupivacaine and Intravenous Fentanyl for Analgesia in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Surgery[J]. Anesth Essays Res, 2017, 11(1): 105-109.

[3] Praveen P, Remadevi R, Pratheeba N. Caudal Epidural Analgesia in Pediatric Patients: Comparison of 0. 25% Levobupivacaine and 0. 25% Ropivacaine in Terms of Motor Blockade and Postoperative Analgesia[J]. Anesth Essays Res, 2017, 11(1): 223-227.

[4] 宋麗, 張英, 周述芝, 等. 硬膜外鎮痛分娩對產程及胎兒血氣的影響[J]. 實用醫院臨床雜志, 2014, 11(6): 110-112.

[5] Shadvar K, Sanaie S, Mahmoodpoor A, et al. The effect of bilateral intrapleural infusion of lidocaine with fentanyl versus only lidocaine in relieving pain after coronary artery bypasses surgery[J]. Pak J Med Sci, 2017, 33(1): 177-181.

[6] 蔣煥偉, 徐世元, 方曼青, 等. 潛伏期不同時機硬膜外鎮痛對產程和剖宮產率的影響[J]. 南昌大學學報: 醫學版, 2014(5): 29-32.

[7] Mungroop T H, Veelo D P, Busch O R, et al. Continuous wound infiltration versus epidural analgesia after hepato-pancreato-biliary surgery (POP-UP): a randomised controlled, open-label, non-inferiority trial[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2016, 1(2): 105-113.

[8] 宋麗, 施森, 莫利群, 等. 產程潛伏期及活躍期行硬膜外鎮痛分娩對母嬰的影響[J]. 實用醫院臨床雜志, 2015, (5): 108-110.

[9] 陳友勇, 翟海霞, 呂露, 等. 地佐辛配伍羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(13): 171-172.

[10] 何虹, 龔波, 章莉, 等. 潛伏期硬膜外分娩鎮痛對產程進展相關因素的影響[J]. 中國臨床醫學, 2015(4): 525-527.

[11] Yacoubian S, Oxford C M, Kodali B S. Changes in cardiac index during labour analgesia: A double-blind randomised controlled trial of epidural versus combined spinal epidural analgesia-A preliminary study[J]. Indian J Anaesth, 2017, 61(4): 295-301.

R 614

A

1672-2353(2017)24-168-02

10.7619/jcmp.201724071

2017-07-12

北京市科學技術委員會項目(Q1151020002)