協同護理模式對農村維持性血液透析患者治療依從性的影響

高 云, 馬玉華, 夏志銀, 曹紅梅

(揚州大學附屬醫院, 1. 血液凈化中心; 2. 腎臟內科, 江蘇 揚州, 225100)

協同護理模式對農村維持性血液透析患者治療依從性的影響

高 云1, 馬玉華1, 夏志銀2, 曹紅梅1

(揚州大學附屬醫院, 1. 血液凈化中心; 2. 腎臟內科, 江蘇 揚州, 225100)

維持性血液透析; 農村; 協同護理模式

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟疾病替代治療主要方法[1], 與城鎮血液透析患者相比，農村患者受文化程度、經濟狀況、醫療保障水平等原因制約，健康意識薄弱，患者治療依從性不高[2]。協同護理模式(CCM)[3]是在責任制護理基礎上，充分發揮患者自我護理的能力，指導患者及家屬共同參與健康護理中，強調集體協同護理[4]。本研究應用CCM指導農村患者及家屬參與到長期血液透析治療中，培養患者的自我護理能力，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2017年4月本院血液凈化中心行MHD的農村患者72例，采用便利抽樣法，每周一、三、五透析的患者為對照組，每周二、四、六透析的患者為試驗組，每組36例。對照組男21例，女15例，年齡30～75歲，平均(54.25±11.02)歲; 文化程度: 小學及以下9名，初中19名，大專及以上8名; 慢性腎小球腎炎13 例，高血壓性腎病14 例，糖尿病腎病4 例，其他腎病 5例; 平均透析齡(3.42±2.32)年。實驗組男22例，女 14例，年齡30～77歲，平均(54.72±11.66)歲; 文化程度: 小學及以下11名，初中16名，大專及以上9名; 慢性腎小球腎炎15 例，高血壓性腎病12 例，糖尿病腎病 5例，其他腎病4例; 平均透析齡(3.51±2.38)年。2組患者性別、年齡、文化程度、原發病、透析齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: 農村戶口的血液透析患者; 維持性透析治療時間>3個月; 神志清楚，病情相對穩定，能正常溝通交流。排除標準: 合并嚴重并發癥，如腦出血、心力衰竭; 有精神或神經系統疾病。患者均自愿參與。

1.2 方法

對照組給予常規護理，主要包括血液透析治療的護理、飲食與用藥指導、健康宣教、心理護理及各種并發癥的護理。試驗組在對照組基礎上采用CCM。選取腎內科主任醫師1名、血液凈化中心副主任醫師1名、護士6名，建立以醫護人員指導、患者執行、家屬協同為一體的協同護理小組。6名護士均在血液凈化中心工作8年以上，其中1名為省級專科護士，1名為國家二級心理咨詢師。小組成員在實施CCM前進行培訓考核。實施步驟包括評估患者的需求與存在的護理問題，根據評估結果與醫生的建議，責任護士-患者-家屬共同制訂護理計劃、實施CCM、評價與反饋。

1.2.1 評估: 責任護士主動與患者溝通交流，熱情為患者服務，建立良好的護患關系。評估患者的基本資料、心理狀況、自我護理能力、治療依從認知、家庭支持、對透析相關知識及技能的了解程度等，建立健康檔案。

1.2.2 健康宣教: 農村患者多數路途遙遠，血液透析相關知識缺乏，理解能力受限，護士充分利用透析日與患者和家屬接觸，采用通俗易懂的語言，進行多元化健康教育，如候診區擺放各種宣傳冊、發放彩印的健康宣傳資料、觀看視頻和多媒體示教; 透析過程中出現的問題進行針對性健康教育，如食用過多蔬菜與水果導致血鉀高、液體攝入過多致充血性心衰、脫水過多致低血壓、未按時服用降壓藥致血壓升高等; 向患者和家屬講解CCM的知識，近年來CCM在國內外運用于慢性疾病的現狀和有效性，鼓勵與指導家屬積極參與到治療護理中，同時對患者和家屬進行隨訪; 定期組織以協同護理為主題的集體活動，請依從性較高的患者和家屬傳授經驗，在不斷交流與分享中，調動病友參與疾病自我管理的主觀能動性，增強對疾病管理的信心[5-6]。

1.2.3 技能培訓: 指導患者和家屬掌握生命體征、體質量、24 h尿量檢測的方法，突發低血壓、低血糖的應急處理; 培訓動靜脈內瘺或長期靜脈置管的護理，內瘺自檢的方法，穿刺點出血的緊急處理等; 指導每日液體、鹽、蛋白質攝入量的計算方法，如每日液體攝入量=前1天尿量+500 mL, 透析間期體質量增長(IDWG)=透析前體質量-干體質量(每次稱體質量時固定體質量計，穿著統一的病員服)，IDWG≤4%, 說明水鈉控制的依從性好[7]; 藥物的使用方法，如降壓藥需嚴格按照醫囑按時、定量服用，不能隨意停藥或漏服; 根據體內甲狀旁腺激素水平高低，遵醫囑調節鈣劑和降磷藥物，維持鈣磷平衡。責任護士定期評估患者和家屬對培訓內容的掌握程度，每次評估時間10～20 min, 每2周評估1次。在護士針對性的提問、患者和家屬反饋、護士糾正的互動中，幫助患者掌握各種技能應對疾病相關問題; 針對一部分老年及文化程度低、理解能力較差的患者，責任護士進行一對一培訓及個體化指導，并利用每次透析時間加強鞏固; 完善通訊方式，如手機聯系、建立微信群，以便交流心得或答疑解難。

1.2.4 心理護理: 患者的正性情緒會產生積極影響[8]。由于長期血液透析對患者身心的影響及經濟的壓力，患者易產生焦慮抑郁等負性情緒。及時了解患者的心理，進行針對性疏導，并指導患者逐漸學會自我調節的方法; 幫助建立良好的家庭、社會支持系統，讓家屬理解患者的病情與心理變化，給予情感支持; 引導患者樹立正確的疾病觀，以最佳的身心狀態面對疾病。在CCM實施過程中，小組成員定期溝通交流，針對患者的具體情況給予針對性調整，并取得家屬的積極督促與配合，從而全方位、動態地護理患者。

1.3 觀察指標

連續干預3個月后，評價干預效果。選用張艷[1]編制的終末期腎病MHD患者治療依從性量表，該量表共23個條目，分別從飲食依從、液體攝入依從、用藥依從和透析方案依從4個維度調查患者的依從性; 每個條目采用 1～5分計分法，量表總分為23～115 分，分值越大表示治療依從性越高; 總分≤69分提示治療不依從。總量表的內部一致性系數為0.877, 分半信度系數為0.881, 重測信度為0.943。由專人對患者發放該量表，一對一詳細講解后指導患者填寫，并當場收回。共發放量表72份，有效回收問卷72份。患者相關臨床指標作為透析依從性客觀指標，包括患者透析前靜脈血的血紅蛋白、血鉀、血磷、PTH、肌酐、尿素氮以及患者的血壓、IDWG。其中血壓取患者干預前、后1周3次透析前血壓的平均數; IDWG取患者干預前、后2周內IDWG的平均數。干預后2組患者并發癥發生率調查表。該表涵蓋MHD并發癥有: 高血壓、低血壓、心律失常、肌肉痙攣、失衡綜合征。

2 結 果

2.1 透析依從性得分的比較

干預前, 2組患者透析治療依從性均無差異(P>0.05); 干預后，實驗組患者的治療依從性高于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 干預前后治療依從性比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 相關臨床指標比較

干預前, 2組患者相關臨床指標均無差異(P>0.05); 干預后, 2組患者除血鉀無統計學差異(P>0.05), 血紅蛋白、血磷、甲狀旁腺激素(PTH)、肌酐、尿素氮、血壓、透析間期體質量增加(IDWG)均有差異(P<0.05), 見表2。

2.3 并發癥發生比較

試驗組患者高血壓、低血壓、心律失常、肌肉痙攣等并發癥發生率為25.0%低于對照組的75.0%, 比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

近年來，農村血液透析患者數量增長明顯，給社會和家庭帶來壓力與負擔。患者對MHD治療的依從程度直接影響疾病的治療與轉歸[9]。張艷等[10]分析，國內透析不依從發生率為41%～63%。受經濟文化水平的限制，農村患者治療依從性低，導致透析不充分，并發癥發生率上升，生存質量降低[11]。MHD治療過程漫長, CCM適用于需要自我管理的慢性疾病患者。研究[12-15]表明, CCM能夠提高慢性乙肝、肺結核、血液透析等患者的自我護理能力和治療依從性。然而農村血液透析患者方面的研究鮮見報道，農村患者更需要得到關注。

表2 干預前后臨床指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

本研究選取農村患者，運用CCM在現有護理資源的基礎上，培養患者及家屬參與到日常護理中，激發他們的主觀能動性，幫助他們構建正確的自我護理認知體系，提高治療依從性。家屬系統理論認為，患者發生變化時，家屬渴望學習與疾病相關的知識與技能，以便能有效參與到疾病的治療中，促進患者盡早恢復健康[16]。協同護理過程中，由專科護士、醫生和心理咨詢師組成的協作團隊，與患者和家屬建立有效的互動，提高家屬的照顧能力和對疾病的認知水平，提高患者的治療依從性。本研究結果顯示, CCM培養了患者與家屬參與護理的能力，促進了患者健康行為的改變，對治療產生了積極的影響。由此表明，CCM能有效提高農村MHD患者的治療依從性，減少各種并發癥的發生。

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R 473.5

A

1672-2353(2017)24-182-03

10.7619/jcmp.201724079

2017-07-10

曹紅梅