胸痛急診整合式護理與心梗綠色通道護理的比較研究

申月芹, 王如珠

(江蘇省泰州市人民醫院, 1. 急診科; 2. 心內科, 江蘇 泰州, 225300)

胸痛急診整合式護理與心梗綠色通道護理的比較研究

申月芹1, 王如珠2

(江蘇省泰州市人民醫院, 1. 急診科; 2. 心內科, 江蘇 泰州, 225300)

急性心肌梗死; 整合式護理; 綠色通道; 急診護理

急診護理對胸痛患者的處置流程決定了患者進入醫院至血管開通的時間，直接影響著患者的近期和遠期預后[1]。傳統的心梗綠色通道模式存在對患者分診不到位、護理流程不清以及心電圖檢查、采血、會診和轉運不及時等諸多不足，導致心梗患者從入院至球囊擴張(D2B)的時間很難達標[2-3]。本研究將胸痛急診整合式護理與心梗綠色通道護理在急性心肌梗死患者救治中的表現比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013 年6月—2016年12月收治的627例診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者作為研究對象，診斷均符合中華醫學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會2010年制定的急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[4], 其中男396例、女231例; 年齡27～85歲，平均(60.5±12.3)歲; 吸煙者302例，合并危險因素為高血壓420例，糖尿病96例，高脂血癥287例; 心電圖提示梗死部位分布為左主干病變21例(“2+X”即除去AVL、V1抬高外其余導聯廣泛的ST段壓低)，前壁梗死330例，廣泛前壁梗死57例，下壁梗死219例。將2013年6月—2014年12月收治的269例患者納入綠色通道護理組，2014年10月—2016年12月收治的358例患者納入胸痛急診整合式護理組。2組患者年齡、性別、危險因素、梗死部位比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 心梗綠色通道及中心成立后的院前急救

在建立胸痛急診整合式護理流程前，由心梗綠色通道的護理人員接受門診急診患者并進行電話聯系，安排胸痛患者就治，未能實現120 調度中心、急診、心內科以及導管室的無縫整合; 建立胸痛整合式護理流程后，上述單元扁鵲飛救系統建立直接聯系，實現有效聯動，急救中心接到急救電話或是網絡醫院上傳胸痛患者的信息后，隨車急救醫護人員迅速與本院急診科、心內科聯系，明確患者及家屬有急診直接經皮冠脈介入術(PCI)意愿的，可直接聯系導管室，在接觸患者后立即行心電圖檢查并通過扁鵲飛救系統上傳，做到“患者未到，信息先行”，急診科以及導管室醫護人員做好準備，使得急診的醫療護理工作更加有針對性。

1.3 胸痛中心護理流程

1.3.1 胸痛分診: 在急診護理過程中，首先實施胸痛分診，設立專門的胸痛分診崗位，由在急診科工作5年以上的高年資護士擔任，經胸痛中心培訓后上崗。在患者到達急診科后迅速接診(簡易分診、無掛號、繳費)，引導進入急救室，有利于胸痛患者第一時間得到明確分診，同時完成患者基本信息傳輸。

1.3.2 第一責任護士: 在胸痛患者進入急診胸痛患者專屬區域后，由第一責任護士為患者建立靜脈通道，抽取靜脈血，上機進行肌鈣蛋白定量檢測，在此同時給患者描記入院第1份心電圖并鑒別常見心肌梗死心電圖，全過程不超過10 min。另1名護士負責吸氧，保持呼吸道暢通，佩戴腕表(實施節點監控)，中心監控，監測血壓、心率、心律、血氧飽和度及心電波形，密切關注患者意識狀態、瞳孔、呼吸頻率、節律及伴隨癥狀，床邊備除顫儀隨時準備搶救。迅速通知心內科醫師前來會診，心內科醫師接到會診請求后在10 min 內到達急診科，待會診決定實施急診PCI治療后立即通知心導管室做好急診PCI 術治療準備。繞行急診的患者，直接至導管室實施上述流程。原心梗綠色通道未能實現立即檢查心電圖、肌鈣蛋白，并且不可能實現繞行急診。

1.3.3 護理急診處理: 迅速給予患者鼻導管或面罩吸氧; 建立靜脈通道(優先選擇左上肢，靜脈留置針); 給予心電監護，監測心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化。明確診斷后，立即遵醫囑予氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg頓服，其他相應藥物按病情遵醫囑使用。

1.3.4 心理干預: 在醫生與患者家屬術前談話的同時，急診護理人員可向患者講解急診手術的必要性、安全性等，撫慰患者，緩解其緊張情緒，這對于患者盡早接受急診PCI治療亦有重要作用。

1.3.5 轉運: 從急診科往CCU、心內導管室轉運的過程關乎患者安全，還影響入門就診至球囊擴張(D2B)時間，因此實時心電監護，密切觀察患者心電波形、生命體征尤為重要，且氧氣袋、除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設備不可缺少，整合式護理流程采取一醫、一護、一工勤共同護送，可實現轉運平穩、及時、安全。

1.4 觀察指標

對2組患者護理效果的評價以入院后急診分診時間(急診第1份心電圖)、檢驗檢查時間(第1次肌鈣蛋白結果)、入門就診至球囊擴張(D2B)時間、首次醫療接觸至球囊擴張(FMC2B)時間等各節點時間和D2B延遲率等為衡量標準。

2 結 果

本研究627例患者均安全轉運至心內導管室或CCU, 并接受急診PCI術治療。胸痛急診整合式護理組患者在各節點的等待時間均少于原綠色通道組，差異有統計學意義(P<0.01), 見表1。胸痛急診整合式護理組患者的D2B延遲(大于90 min)率為11.2%(40/358), 低于原綠色通道組的37.9%(102/269), 差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 2組患者各節點等待時間比較 min

與原綠色通道組比較, *P<0.01。

3 討 論

心肌梗死為急診常見急危重癥，治療關鍵在于挽救瀕死心肌，防止急性期并發癥，接診患者所在醫院的急診水平以及能否在短時間內迅速開通血管，直接影響患者預后。目前國內外各種指南與共識均趨向于要求患者在90 min內接受PCI治療并在條件可能的情況下盡可能縮短FMC(首次醫療接觸)至血管開通的時間[4]。綠色通道的開展，一定程度上改善了救治效果，但尚未能從根本上改變，原因在于單純的綠色通道缺乏規范化臨床護理路徑，未能有效整合相關科室和診療環節，在護理工作中沒有一套符合護士工作程序的搶救步驟。盡管有研究[5]發現品管圈等持續改進方式優化了救治流程，但縮短了的門囊時間仍在90 min以上。

研究[6]表明，要將救治時間控制在指南要求范圍內，只有深層次整合，改善救治流程才有可能。依托胸痛中心，利用互聯網+開展胸痛患者的整合救治，可為構建高效救治體系發揮重要作用，因此，開展急診整合式護理可大大改善相應時間[7]。本院在2014年籌建胸痛中心后即著手優化護理流程，建立“即刻上傳、迅速分診、同步檢查、一鍵啟動”等合理流程，從現有獲得數據顯示，整合式護理流程有效改善了FMC2B、D2B時間。綜上所述，即便是在人口不多的地級市，成立胸痛中心并優化護理流程，也能顯著縮短患者急診響應時間，有利于提高搶救成功率，值得臨床推廣應用。

[1] 張健, 胡大一, 孫金勇, 等. 急性胸痛患者的病因調查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響[J]. 臨床心血管雜志, 2010, 26(8): 618-620.

[2] 胡大一, 丁榮晶. “胸痛中心”建設中國專家共識[J]. 中華危重癥醫學雜志, 2011, 12(4): 21-29.

[3] 李曉紅, 古勤青, 胡蛟龍. 2149例急性胸痛的病因學構成及就診模式探討[J]. 中國醫藥指南, 2013, 11(31): 415-416.

[4] 中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2010, 38(8): 675-690.

[5] 高麗華, 吳莉俠, 李龍波, 等. 品管圈在縮短急性心肌梗死患者門囊時間中的應用[J]. 國際護理學雜志, 2016, 35(16): 2201-2203.

[6] 盧曉英, 陳汝明, 馬娜, 等. “生命網”在冠心病二級預防護理中的應用及展望[J]. 護理實踐與研究, 2011, 8(6): 99-100.

[7] 蘇陽, 劉青. 優化急診護理流程在心肌梗死患者搶救中的效果[J]. 中國保健營養, 2016, 26(10): 204-205.

R 472.2

A

1672-2353(2017)24-193-02

10.7619/jcmp.201724084

2017-06-11