面對他汀不良反應 是續用還是棄用？

鄔時民

他汀類藥物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，目前已成為冠心病二級預防的基礎治療。他汀類藥物既可發揮降低血脂、穩定斑塊的作用，又可以改善血管內皮細胞，抗血管內炎癥，穩定斑塊、避免出現心肌梗死。但是，服用他汀類藥物時可能帶來藥物不良反應。因此，有患者會害怕。可是，輕易放棄使用正在服用的他汀類藥物，是不明智的做法，因他汀類藥物的降脂作用是其他藥物所無法替代的。

需要注意的不良反應

1.橫紋肌溶解癥

橫紋肌溶解癥是他汀類藥物嚴重、罕見的不良反應。在隨機對照臨床試驗中，他汀所致肌病的發生率為1.5%～5%；他汀誘發橫紋肌溶解癥的發生風險約為0.04%～0.2%；每100萬處方中的死亡率為0.15%。國外報道認為，氯吡格雷與他汀類（阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他?。┖嫌脮r，會增加發生橫紋肌溶解癥風險。

歐洲動脈粥樣硬化學會強調，在各種糖尿病及其相關疾病的治療中，他汀藥物是引起肌肉損傷最大的誘因，包括肌肉癥狀、肌炎和橫紋肌溶解。歐洲動脈粥樣硬化學會發布了“他汀相關的肌肉癥狀（SAMS）：他汀治療影響評估、病因及管理的共識聲明”（以下簡稱聲明）。其中，專家組提出將所有肌肉相關癥狀（如疼痛、無力或痙攣）合在一起命名為“肌肉癥狀”。聲明指出，增加他汀相關的肌肉癥狀發生風險的因素包括：大劑量他汀、年齡大于75歲、女性、體重指數較低、亞洲人、急性感染、甲狀腺功能減退、慢性腎臟病、外傷、糖尿病、維生素D缺乏、重大手術、高水平體育活動、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遺傳性神經肌肉疾病史。藥物動力學影響因素包括：藥物相互作用，包括二甲苯氧庚酸（吉非羅齊、貝特類調脂藥）、大環內酯類（紅霉素、羅紅霉素等）、三唑類抗真菌藥、環孢霉素、CYP450抑制劑（環丙沙星、西咪替丁等）以及復方藥物（包括維生素、礦物質和草藥）。

他汀相關的肌肉癥狀通常呈對稱性且多發于肢體近端，一般影響大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。癥狀通常發生在治療早期（開始服用他汀類藥物后的4～6周），也可能在再次用藥的早期或數年后發生，更多見于體力活動時。肌肉癥狀比較嚴重的患者甚至會影響到日常的生活，如有的患者連手都抬不起來，拿東西、洗臉、梳頭等簡單活動都難以完成。

2.肝酶異常

美國食品藥品管理局官方網站曾發布信息，建議刪除他汀類藥物原有說明中關于“服用他汀類藥物的患者需常規定期監測肝酶”的規定，推薦在服用他汀類藥物前進行肝酶檢測，此后只有當臨床上需要時才檢測肝酶。

美國食品藥品管理局專家解釋，進行此種修改的理由是，他汀類藥物所致的嚴重肝損害罕有發生，且是不可預測的。因此，常規監測肝酶似乎不能發現或預防嚴重肝損害。同時認為，雖然他汀類藥物有肝酶異常的副反應，但是肝功能異常并不是他汀使用的禁忌癥。

臨床認為，服用他汀類藥物轉氨酶水平升高不超過正常上限的3倍，可以繼續服用，同時密切觀察肝功能。肌酸激酶水平升高不超過正常上限的5倍，可以繼續服藥。但如果在服用他汀藥物期間出現疲乏、肌無力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也應就診。

3.出血性卒中風險

他汀類藥物治療與出血性卒中風險增加有關，但降低了首次或復發性卒中的總體風險，而且并不會增加卒中患者的死亡率。

不要輕易放棄使用

過去曾有一種觀點，認為他汀類藥物會導致血糖異常，增加新發糖尿病，但是美國糖尿病學會（ADA）發布的2015糖尿病診療標準，對糖尿病患者他汀類藥物的使用推薦進行了大幅修訂，推薦40歲以上的糖尿病患者人群使用他汀治療，同時對于40歲以下糖尿病患者，如果合并危險因素（高血壓、吸煙、超重等），也推薦使用他汀。

那么，他汀類藥物既然有一些不良反應，是否就意味著不能使用了呢？不能因噎廢食，任何藥品都有不良反應，使用還是放棄使用藥品，主要看藥品的療效與風險之比大小?？傮w來說，他汀類藥物的治療減少心血管事件的益處超過了不良事件的風險，這些不良事件的風險絕大多數是可逆的。但是，每一位醫生或藥師都應認識到，對待任何藥物，除應觀察其有利的一面，還要密切注意其不良反應。

服用他汀類藥物一旦出現不良反應，可以停藥觀察一段時間，待化驗指標恢復正常后嘗試減量服用。如果減量后不能達到有效劑量需換用別的他汀類藥物，也可以直接換用其他的降酯藥。

還有，盡量避免他汀類藥物和貝特類藥物聯合使用；在服藥早期，建議在服藥最初的3個月里每月監測一次肝功能和心肌酶譜，如果沒有出現特殊的問題，以后每3個月甚至半年檢查一次，再穩定以后一年做1～2次的相關檢查即可。

需要注意的是，有些患者由于懼怕不良反應而放棄使用他汀類藥物，導致發生心血管意外事件，加大了死亡風險。但這些患者并不知道，對于確診動脈粥樣硬化性心血管病的患者，應用他汀治療是減少缺血性心臟事件、降低死亡率、改善遠期預后的關鍵措施。迄今為止，任何其他種類的降脂藥均不能取代他汀的地位。因此，不要輕易確認患者不能耐受他汀，更不要輕易放棄他汀治療的機會。