通腑泄熱灌腸合劑治療外科急腹癥術后患者臨床觀察*

謝 波 謝曉華 張子敬

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

外科急腹癥首要癥狀表現(xiàn)為急性腹痛，有起病急、進展迅猛、多變的特點，大多需行急診手術治療，如治療不及時或不恰當，病情容易進一步加重，誘發(fā)膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征（SIRS）［1］，甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。因術前多有炎癥，加上手術打擊、麻醉影響、術中牽拉等各種原因，術后容易導致胃腸功能的障礙，引起術后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至需行二次手術，選擇適當時機進行中醫(yī)藥干預阻斷病情進一步發(fā)展并恢復胃腸功能功能成為臨床中需重點關注的問題。筆者于外科急腹癥患者術后早期應用通腑泄熱灌腸合劑治療，有助于促進患者術后胃腸功能的恢復，療效較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參照《黃家駟外科學》診斷為急腹癥［1］，需行急診手術者；中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)診斷學》辨證為里、實、熱證者［2］；術前無各大系統(tǒng)臟器疾病者，或高血壓、糖尿病等慢性疾病治療后控制尚可者；未有嚴重凝血功能障礙者；術后生命體征平穩(wěn)，無麻醉意外，不需轉入重癥監(jiān)護室者；通腑泄熱灌腸合劑灌腸后無嚴重不良反應者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸、肝膽外科住院行手術的患者59例。依據(jù)原發(fā)病種分類采用分層抽樣隨機數(shù)字表法隨機分為治療組30例和對照組29例。治療組30例，男性 17例，女性 13例；平均年齡（41.63±11.48）歲；腹腔鏡手術者24例，開腹手術者6例；急性闌尾炎14例，胃十二指腸潰瘍伴急性穿孔者7例，急性腸梗阻5例，急性膽囊炎、膽石癥者4例。對照組29例，男性 16例，女性 13例；平均年齡（41.31±10.99）歲；腹腔鏡手術者22例，開腹手術者7例；急性闌尾炎15例，胃十二指腸潰瘍伴急性穿孔者6例，急性腸梗阻5例，急性膽囊炎、膽石癥者3例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)手術及西醫(yī)常規(guī)對癥治療（包括胃腸減壓、抗生素的應用、液體療法及其他藥物的應用等）［4］。治療組在西醫(yī)常規(guī)對癥治療基礎上給予通腑瀉熱灌腸合劑治療，處方：大黃（后下）、梔子、龍膽草各 30 g，芒硝（沖服）、萊菔子各 20 g，虎杖、忍冬藤、地膽頭各60 g。由本院制劑室提取制成500mL/瓶備用。術后8 h開始給予灌腸治療，經(jīng)肛門置入灌腸管約20～25 cm，通腑泄熱灌腸合劑慢速、低壓灌入并保留 30～60 min，每次 250 mL，每日 2次，至胃腸功能恢復為止。對照組在西醫(yī)常規(guī)對癥治療基礎上給予0.9%氯化鈉注射液灌腸，用法用量同治療組。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組手術前及術后第3日癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等）及客觀指標如：術后首次腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、恢復全流時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。癥狀按照癥狀自評量表［5］來評分。無：無該項癥狀，計0分。輕度：自覺有該項癥狀，但不頻發(fā)，不嚴重，計1分。中度：自覺有該項癥狀，介于輕、較重之間，計2分。較重度：有較明顯的該項癥狀，介于中、重度之間，計3分。重度：自覺該項癥狀的頻率和強度都十分強烈，計4分。

1.5 療效標準 療效指數(shù)（%）=（治療前癥狀總分-治療后癥狀總分）/治療前癥狀總分×100%。以療效指數(shù)劃分療效等級。顯效：療效指數(shù)≥76%。有效：51%≤療效指數(shù)≤75%。好轉：26%≤療效指數(shù)≤50%。無效：療效指數(shù)≤25%［6］。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。反復核對輸入的數(shù)據(jù)以保證統(tǒng)計分析的可靠性。計量資料以（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布檢驗、方差齊性檢驗著，選擇采用t檢驗，否則采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。不符合正態(tài)分布及等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后胃腸功能恢復時間比較 見表1。治療組術后胃腸功能恢復時間明顯短于對照組 （P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組術后胃腸功能恢復時間比較（±s）

表1 兩組術后胃腸功能恢復時間比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

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2.2 兩組治療前后癥狀評分比較 見表2。兩組治療前癥狀評分比較差別不大（P＞0.05）。兩組治療后癥狀評分與本組治療前比較，均下降（均P＜0.05），且治療組治療后癥狀評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

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2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結果示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生比較 研究過程中，對照組有1例術后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，治療組未見并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異不大（P＞0.05）。

3 討 論

外科急腹癥以胃腸、膽囊等六腑病變?yōu)橹鳎粗饕∽冊诟骨粌?nèi)空腔臟器。《靈樞·本臟》云“六腑者，所以化水谷而行津液者”，又有《素問·五臟別論》云“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。六腑具有傳化飲食物和排泄糟粕的生理特性，具有“實而不滿”“傳而不藏”的特點。因此，六腑必須保持通暢，才能有助于飲食物消化吸收及糟粕的下傳，才能發(fā)揮其正常生理機能。故云“六腑以通為用”“六腑以通為補”，故六腑病變病因病機表現(xiàn)為腑氣不通、邪熱內(nèi)結。“不通則痛”，因而急性腹痛多為中醫(yī)外科急腹癥首要及突出癥狀，病性以實為主，以“痛、吐、脹、閉、熱”為主要表現(xiàn)的六腑功能失常的癥狀。急腹癥患者大多辨證屬里、實、熱證，若治療不及時或疾病傳變，病情可進一步發(fā)展為邪毒壅盛，甚至熱深厥深。若腑實不下、里熱不泄，邪毒內(nèi)陷營血，甚至傳變五臟，可導致五臟機能衰敗。張兆莉等認為術后氣機紊亂、升降失常、清濁異位、氣機運化不暢等導致臟氣不安、腑氣不通是導致術后胃腸功能紊亂的主要原因［7］。根據(jù)六腑以通為用指導思想，辨證論治運用塞因通用原則，本病治宜早期給予攻下通里、清熱解毒方，達到“通則不痛”的目的，以恢復臟腑生理機能，防治邪毒內(nèi)陷和傳變五臟。

外科急腹癥患者多伴有劇烈腹痛、嘔吐或因術前術后需禁食禁飲、持續(xù)胃腸減壓，在上述藥物不宜內(nèi)服的情況下，術后早期應用通腑瀉熱灌腸合劑，藥物有效成分經(jīng)結直腸吸收，通過循環(huán)系統(tǒng)再分布，較之口服通腑瀉熱方不僅能減少胃腸道反應，還具有起效快、血藥濃度高等優(yōu)點，藥物不僅對局部病灶有治療作用而且吸收入血后再分布能發(fā)揮其全身作用。通腑泄熱灌腸合劑是本院根據(jù)本病腑氣不通、邪熱內(nèi)結的病因病機并結合嶺南多夾濕的特點而擬定的常用中藥制劑，主治急腹癥腑（實里熱證）者，具有通里攻下、清熱解毒的功效，以助腑氣得通、邪毒外泄，促進臟腑生理機能恢復，防治邪毒內(nèi)陷和傳變五臟。臨床研究發(fā)現(xiàn)急腹癥患者術后給予內(nèi)服通腑瀉熱方，能促進術后胃腸功能恢復，改善營養(yǎng)指標，促進急腹癥術后快速康復［8］。臨床研究還發(fā)現(xiàn)通腑泄熱灌腸合劑有助于改善急腹癥患者的腹脹、發(fā)熱等腑實里熱證證候，加快腸腔內(nèi)和血管內(nèi)毒性物質的清除，促進腸蠕動功能的恢復，保護腸道黏膜屏障功能，阻斷或抑制腸道細菌移位的發(fā)生，減少腸源性感染［9］。通腑泄熱灌腸合劑能抑制內(nèi)毒素介導的細胞因子及其他炎性介質引起的過度炎性反應，具有免疫調理作用，能明顯提高機體的免疫功能，起到阻斷或抑制經(jīng)炎癥介質“瀑布”反應引起的SIRS［10］。本方可以明顯改善急腹癥膿毒癥患者的炎癥指標如降鈣素原、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2、白細胞介素-6，改善急腹癥膿毒癥預后，降低死亡率。并可以減少術后腸梗阻、傷口感染、呼吸道感染及MODS等并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效［11-15］。

本研究對外科急腹癥患者術后胃腸功能恢復及防治并發(fā)癥發(fā)生過程中中醫(yī)藥的早期干預進行了一定探討，突出了中醫(yī)藥在外科急腹癥治療中優(yōu)勢。本研究表明，對外科急腹癥患者術后在西醫(yī)常規(guī)對癥治療基礎上早期應用通腑瀉熱灌腸合劑治療，不僅可有效促進患者術后胃腸功能的快速恢復，還可明顯緩解術后患者腹痛、腹脹、惡心及嘔吐等癥狀，并且阻斷或抑制疾病進一步進展。治療組與對照組在術后并發(fā)癥比較差別不大，說明外科急腹癥患者術后早期應用通腑瀉熱灌腸合劑治療并不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。

綜上所述，通腑瀉熱灌腸合劑治療早期應用于外科急腹癥術后患者，能夠提高臨床療效，改善患者癥狀及預后，安全有效。

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