承氣化瘀方灌腸聯合西藥治療急性胰腺炎的療效觀察*

尚精娟 李敏虹 陳國雁 徐 暉 唐蓉珠 馮曉波 董躍濱（上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海 200137）

急性胰腺炎（AP）是指由不同原因導致胰酶在胰腺內被激活，從而導致易縣自身組織被消化破壞，并引發局部水腫、出血和壞死，同時可伴有其他組織器官的損傷［1］。重度AP病死率高、治療困難，主要臨床表現為突發性腹部劇痛伴消化系統癥狀，如惡心嘔吐等，患者臨床表現多樣、病情進展迅猛、常快速發生并發癥［2］。目前，已有大量的臨床及實驗研究證實［3-4］，在常規西醫治療的基礎上加用中醫中藥治療AP，較單純的西醫治療在癥狀緩解及體征好轉等方面均有明顯的差異。本院應用承氣化瘀方高位直腸滴入聯合西醫治療的方案對AP進行治療，取得較好的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南》（2013年）中急性胰腺炎診斷標準［1］。中醫診斷標準：參照中華中醫藥學會脾胃病分會2013年《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》［5］。納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～75歲；臨床資料齊全（詳細的病例資料、血常規、生化、腹部CT或腹部超聲）；知情同意，自愿受試；方案經本院醫學倫理委員會批準。排除標準：合并有其他重大疾病如惡性腫瘤、嚴重心臟病、腎功能衰竭、自身免疫性疾病者；懷孕或哺乳期患者；對多種藥物或食物過敏者。

1.2 臨床資料 選擇本院自2015年7月至2016年10月收治的輕、中度AP患者63例，采用隨機數字表方法將患者隨機分為兩組。治療組33例，男性19例，女性14例；年齡28～70歲，中位年齡46歲；輕度胰泉炎26例，中度胰腺炎7例。對照組30例，男性16例，女性14例；年齡25～70歲，中位年齡48歲；輕度胰腺炎23例，中度胰腺炎7例。兩組均在起病72 h內住院治療。其中有3例患者因自動出院中途退出試驗，其中治療組1例，對照組2例。兩組患者性別、年齡及病情程度差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予西醫常規治療［1］：1）減少胰液分泌：禁食、抑制胃酸、生長抑素及其類似物；2）鎮痛，對于疼痛難以忍受的患者可給與哌替啶；3）預防和抗感染；4）營養支持。治療組在上述西醫治療的基礎上加用承氣化瘀方高位直腸滴入（插入直腸內15 cm，滴入時間不少于30 min），每日1次，根據患者情況連用5～7 d。 藥物組成為大黃 20 g，芒硝 15 g，枳實 15 g，厚樸15 g，桃仁l5 g，丹參15 g。上述諸藥濃煎100mL。

1.4 觀察指標 1）臨床癥狀及體征消失時間：腹痛、腹部壓痛；2）入院后首次排便時間；3）化驗指標及輔助檢査恢復正常時間：血淀粉酶、白細胞計數、C反應蛋白（CRP）。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥治療急性胰腺炎的臨床研究指導原則》［6］。痊愈：患者的癥狀和陽性體征3 d內改善并在7 d之內消失，血清酶學檢測結果恢復正常。顯效：患者的癥狀和體征7 d內有所改善并在14 d之內消失，血清酶學檢測結果恢復正常。有效：患者的癥狀和體征7 d內有所改善并在14 d之內消失，血清酶學檢測結果有改善趨勢但未恢復正常。無效：患者的癥狀和體征在7 d內無任何改善甚至出現惡化，血清學指標無下降趨勢。愈顯率＝（痊愈例數+顯效例數）/總病例數×100%。

1.6 統計學處理 應用GraphPad5.0統計軟件。對構成比采用行x列表的χ2檢驗（Chi-5quaretest），計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床癥狀消失時間比較 見表1。與對照組比較，治療組首次排便時間及腹部壓痛消失時間均明顯縮短（P＜0.01）。

表1 兩組臨床癥狀消失時間比較（d，±s）

表1 兩組臨床癥狀消失時間比較（d，±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

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2.2 兩組實驗室檢查結果恢復正常時間比較 見表2。與對照組比較，治療組血淀粉酶及白細胞計數恢復正常時間有所減少，但無顯著性差異（P＞0.05）；治療組CRP恢復正常時間與對照組比較明顯縮短 （P＜0.05）。

表2 兩組實驗室檢查結果恢復正常時間比較（d，±s）

表2 兩組實驗室檢查結果恢復正常時間比較（d，±s）

組 別 白細胞恢復正常時間CRP恢復正常時間治療組 5.39±0.47 7.23±0.48△對照組 6.64±0.58 9.32±0.69 n 血淀粉酶恢復正常時間31 7.03±0.62 28 8.43±0.82

2.3 兩組愈顯率比較 見表3。治療組痊愈14例，顯效14例，有效3例，無效0例，對照組痊愈9例，顯效11例，有效8例，治療組愈顯率明顯優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組愈顯率比較（n）

3 討 論

AP確切的病理生理機制尚未完全清楚，目前被充分認可的有4種機制，胰腺的自身消化、過度炎癥反應、胰腺微循環障礙以及腸道細菌易位［7］。隨著胰腺微循環的研究逐漸增多，胰腺微循環障礙在AP中的作用也越來越多地引起重視［8］。現代醫學認為AP能夠導致胰腺自身微循環發生嚴重障礙，導致胰腺微小血管平滑肌持續性痙攣，最終發生胰腺的變性和壞死。胰腺小葉是胰腺微循環形態與功能的基本單位［9］，而胰腺小葉的供血系統多由單獨的終末細動脈網構成，缺乏交通支，當發生缺血時極容易引起胰腺損傷。此外，胰腺的毛細血管網通透性更高、血液分流接近10%，造成了胰腺組織極易發生缺血性損傷的結構基礎［10］。由胰腺缺血和灌流不足引起的胰腺自身破壞在AP發病過程中起著重要的作用。胰腺缺血導致腺泡結構的破壞，使原本隔離的消化酶接觸到細胞質，發生自身消化并引發炎癥，隨后炎癥釋放的各種炎性因子的增多又進一步加重腺泡細胞的損傷，發生惡性循環［11］。

有研究發現AP發生時，腸道菌群出現顯著地異常變化，正常情況下占優勢的專性厭氧菌群顯著減少，而兼性或需氧菌群過度繁殖，生成大量內毒素并破壞腸道微生態平衡，最終引發繼發感染［12］。正常人體中的腸道菌群既在腸屏障結構和功能中起重要作用又可維持腸相關淋巴系統的功能［13］。如發生腸道菌群的紊亂和失調，增加的細菌及其釋放的毒素進入腹腔器官引發炎癥，此過程同樣加重了胰腺的損傷［14］。

中醫學認為，AP屬“脅痛”“腹痛”等范疇，其病因病機不外乎氣滯、食積、濕蘊、熱結、血瘀及腑閉等。目前，中醫外治法在AP的治療中應用廣泛。研究表明，灌腸給藥，在治療AP方面有著許多優點，因為灌腸給藥比口服藥物吸收速度快，可極快的發揮藥效，所以治療急性胰腺炎常用到中藥保留灌腸［15］。承氣化瘀方為本院治療AP經驗方，由大承氣湯加桃仁、丹參組成，方中大黃、桃仁清熱通腑，活血祛瘀共為君藥；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅潤燥，丹參助桃仁活血通絡，共為臣藥；積滯內阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實行氣散結，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結之排泄，共為佐使。全方共奏通腑泄熱、活血通絡之功。現代研究表明，大黃及其主要成分能夠抑制細菌易位、同時能夠抑制胰腺的炎癥反應，改善胰腺微循環，從而在發生AP時，對胰腺有保護作用［16］；桃仁則對全身循環系統均有作用，同時也具有抗炎、抗菌作用。

研究結果表明，AP患者在常規西醫藥治療的基礎上，聯合承氣化瘀方高位直腸滴入治療急性胰腺炎，可以有效改善AP患者的部分臨床癥狀及血清學指標，可以縮短病程，效果明顯優于單用西藥治療。根據全方組成，考慮其治療胰腺炎的機制與改善胰腺微循環及調節腸道菌群有關，但其具體作用機制有待進一步的研究。

［1］王興鵬，李兆申，袁宗耀，等.中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）［J］.中國實用內科雜志，2013，33（7）：530-535.

［2］孫希良，呂冠華，孟秋菊.中西醫結合治療急性胰腺炎402例的臨床回顧性研究［J］.中國中西醫結合消化雜志，2015，23（5）：335-338.

［3］焦旭，盧云.中醫藥治療急性胰腺炎的臨床進展［J］.中國中醫急癥，2016，25（10）：1922-1925.

［4］孫英偉，郭曉鐘.中西醫結合治療胰腺炎概況［J］.實用中醫內科雜志，2015，29（7）：175-177.

［5］中華中醫藥學會脾胃病分會.急性胰腺炎中醫診療專家共識意見［J］.中華中醫藥雜志，2013，28（6）：1826-1830.

［6］國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：143.

［7］Zhang XP，Li ZJ，Zhang J．Inflammatory Mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis［J］.Hepatobiliary PancreatDis Int，2009，8（4）：351-357.

［8］宋賀超，劉瑞霞，齊文杰.急性胰腺炎胰腺微循環障礙的發生機制及治療［J］.中華胰腺病雜志，2015，15（5）：354-358.

［9］周總光，曾勇，楊品華，等．胰腺微循環的結構與功能［J］．生物醫學工程學雜志，2001，18（2）：169-172.

［10］Cuthbertson CM，Christophi C.Disturbances of themicrocirculation in acute pancreatitis［J］.Br JSurg，2006，93（5）：518-530.

［11］急性胰腺炎協作組.中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析［J］.胰腺病學，2006，6（6）：321-325.

［12］Tan C，Ling Z，Huang Y，et al.Dysbiosis of intestinal icrobiota associated with inflammation involvedn the progression of acute pancreatitis［J］.Pancreas，2015，4（2）：868-875.

［13］Fujimura KE，Slusher NA，Cabana MD，et al.Role of the gut microbiota in defining human health［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2010，8（4）：435-454.

［14］劉媛琪，熊玉霞.腸淋巴系統在急性胰腺炎中的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2013，（30）21：3211-3216.

［15］雷洋洋，楊洪濤.大黃為主中藥灌腸治療慢性腎衰相關機理研究進展［J］.實用中醫內科雜志，2007，21（2）： 8-9.

［16］陳德昌，景炳文，楊興易，等．大黃對危重癥患者胃腸道的保護作用［J］．中國危重病急救醫學，2000，12（2）：87.